Хирургические методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Главная
Хирургия

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве своем предполагает радикальное вмешательство, и лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым перитонитом, массивной кровопотерей или истощением, приходится преднамеренно ограничиваться паллиативной операцией, направленной на спасение больного.

Радикальные оперативные вмешательства при язве желудка и двенадцатиперстной кишки — это резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на избавление от язвы после хирургического вмешательства, является снижение кислой желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко и стойко снизить продукцию соляной кислоты, считается резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта операция производилась примерно в одинаковом объеме как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. Когда же были установлены существенные различия в состоянии желудочной секреции при этих заболеваниях, оказалось, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1/2 органа. При этом удаляются антральный отдел и часть секреторной зоны желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка [207,226,358].

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и пепсина в мозговой фазе, регулируемой через ядра блуждающего нерва, в результате чего в ряде случаев развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья.

Установлено, что у здорового человека выработка кислого желудочного сока происходит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70-80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперреактивный и пангипер-хлоргидрический типы секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка [127]. Установлено также, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки базальная секреция соляной кислоты оказывается в 2-3 раза выше, чем у здоровых людей. Что касается больных язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция [126].

Важно указать, что при различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы, что может влиять на выбор хирургического вмешательства, в том числе на вид и объем резекции желудка. В этой связи отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы и при залуковичных язвах, как правило, обнаруживается гиперсекреция, и потому эти больные особенно жестоко страдают.

Практический интерес представляет вопрос о состоянии желудочной секреции у больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известно, что клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину дуоденальной язвы. При этом кислотообразующая функция желудка у таких больных весьма сходна. В то же время пилорические язвы, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, нередко озлокачествляются.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 3-5 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты, а язва желудка в таких случаях озлокачествляется крайне редко [132].

После краткого экскурса в физиологию желудочной секреции необходимо более детально коснуться вопросов выбора вида и объема резекции желудка при гастродуоденальных язвах.

Как уже было сказано, при язве желудка можно ограничиться удалением дистальной половины органа. Однако это касается только язв 1-го и 3-го типов [348], т. е. когда язва располагается до середины тела желудка. При более высокой локализации язвы объем резекции увеличивается до субтотальной [227, 263].

При высоких, суб- и кардиальных, язвах желудка во избежание гастрэктомии приходится прибегать к атипичным резекциям желудка в виде трубчатого или лестничного ее вариантов [102].

Оригинальные методы хирургического лечения кардиоэзофагеальных язв и субкардиальных язв задней стенки желудка предложил А. И. Горбашко.

В первом случае [58] резецируется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией, сохраняя дно желудка. Просвет кардиального отдела зашивается и формируется инвагинационный пищеводно-фундальный анастомоз.

Во втором случае [57] язва на задней стенке иссекается, образовавшийся дефект ушивается, резецируется средняя часть тела желудка и частично его антральный отдел, после чего формируется супрапилорический гастрогастроанастомоз.

Некоторые авторы предлагают хирургические методы лечения язвы желудка, которые трудно воспринимаются для широкой практики. Так, Э. В. Халимов со своими наставниками [277] предлагают при язве желудка 1-го типа вмешательство, включающее расширенную селективную ваготомию по методу М. И. Кузина [114], т. е. по существу скелетирование малой и большой кривизны желудка, резекцию малой кривизны желудка от антрального отдела до пищеводно-желудочного перехода вместе с язвой и фундопликацию по Ниссену. Более того, в качестве абсолютных показаний к этой операции авторы относят профузное язвенное кровотечение и перфорацию язвы. Можно не сомневаться, что такое вмешательство не найдет поддержки у хирургов. Кстати, от расширенной СПВ отказались даже ее авторы.

Слабой стороной экономных (иссечение язвы) и органосберегающих операций по поводу язвы желудка, в особенности в условиях неотложной хирургии, следует считать их онкологический аспект.

В настоящее время установлено, что даже комплексная инструментальная диагностика в сочетании с гистологическим исследованием многочисленных биоптатов дают ложноотрицательные результаты в 15-20 % случаев [144]. Почти достоверные данные о малигнизации язвы желудка или отсутствии таковой можно получить при исследовании операционного препарата, что практически невозможно сделать при срочной биопсии и тем более в ночное время. Поэтому к органосберегающим операциям в виде ваготомии и иссечения язвы, а также атипичным резекциям желудка сомнительного характера по поводу желудочной язвы следует прибегать в каких-то редких случаях. Исключением могут быть язвы желудка 2-го и 3-го типов [358].

Важное практическое значение, как уже указывалось, приобретает вопрос об объеме резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Сейчас не подлежит сомнению недопустимость экономных, до х/2 органа, резекций желудка при дуоденальных язвах. Если такая операция производится, то она должна сочетаться с одним из видов ваготомии. Еще С. С. Юдин [302] доказывал необходимость резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в пределах 3/А желудка, а при очень высокой кислотности желудочного сока и у больных юношеского возраста дополнять ее пересечением блуждающих нервов. Наиболее частым последствием экономных резекций желудка при дуоденальной язве является образование пептических язв желудочно-кишечных соустий.

Установлено, что среди причин образования пептических язв желудочно-кишечного соустья недостаточная по объему резекция желудка занимает первое место, причем пептические язвы никогда не возникают на фоне ахлоргидрии [214, 237,243].

По данным Ю. М. Панцырева [200], из 27 больных с пептической язвой желудочно-кишечного анастомоза, развившейся после резекции желудка, у 20 человек причиной ее была экономная резекция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди наших 137 больных пептической язвой у 90 причиной ее образования была недостаточная по объему резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди больных язвенной болезнью особое место занимают больные (3-5 %) язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки (2-й тип). Установлено, что клиническая картина заболевания в таких случаях схожа с картиной дуоденальной язвы с частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением желудочной язвы. Замечено также, что такое сочетание язв отличается упорным течением, и эти больные плохо поддаются консервативному лечению. Так, из 42 наших больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у 2 анамнез заболевания не превышал 5 лет, а у остальных больных он колебался от 10 до 30 лет. Что касается желудочной секреции, то только у 2 человек она была нормальной, у 5 больных пониженной, у остальных — высокой (как ба-зальная, так и ночная).

Известно, что при сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки дуоденальная язва считается первичной, а желудочная — вторичной [73,328]. Возникновению язвы в желудке у больных дуоденальной язвой способствует нарушение эвакуации из желудка. У 2/3 наших больных с двойной локализацией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки. Вследствие застоя желудочного содержимого пролонгируется гуморальная фаза желудочной секреции, что и способствует развитию язвы в желудке. Доказательством в пользу вторичного происхождения язвы желудка при нарушенной эвакуации желудочного содержимого может быть другой наш пример. Так, более чем у 400 наших больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки язва желудка обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза только у 1,5 % больных, т. е. в 3 раза реже.

Известно, что при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя подвергается озлокачествлению во много раз реже, чем самостоятельно существующая язва желудка. Среди наших 42 больных перерождение язвы желудка в рак наступило у 1 больного. Все сказанное делает логичным применение ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки [358]. Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных с сочетанными язвами желудочная язва достигает больших размеров, часто пенетрирует в соседние органы. Это обстоятельство может подтолкнуть хирурга к неоправданной, как мы считаем, травматичной резекции желудка.

Из 42 оперированных нами больных все хорошо перенесли ваготомию с дренирующим вмешательством на желудке без иссечения язвы. Один больной умер через 8 мес от метастазов рака в печень, исходящих, как уже говорилось, из озлокаче-ствленной язвы желудка. Остальные наблюдались от 5 до 23 лет, ни рецидива язвенной болезни, ни развития рака желудка не наступило. Однако в этих случаях все же следует проявлять максимальную онкологическую настороженность.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Разновидности

Операции по удалению язвы могут разделяться на экстренные и плановые. Первая разновидность вмешательства осуществляется только тогда, когда у пациента наблюдается резкое ухудшение состояния, но таких случаев довольно мало. Зачастую проводятся плановые операции, которые показаны тем, кто на протяжении долгого времени, по какой-либо причине откладывал момент осуществления вмешательства.

Есть несколько хирургических процедур, которые может назначить врач-гастроэнтеролог. К ним можно отнести:

резекцию – во время которой, вместе с язвой, происходит удаление большей части поражённого органа. Однако иногда показана полная резекция;
ваготомию – направлена на сохранение органа, происходит только иссечение нервных окончаний;
эндоскопию – самый безопасный и наименее травматичный вид врачебного вмешательства. Основным отличием от других операций является выполнение манипуляций не через большой разрез на передней стенке брюшины. Требуется выполнение лишь нескольких небольших надрезов, через которые вводят эндоскопические инструменты.

Определить, какую именно операцию необходимо проводить тому или иному пациенту, специалист может во время проведения инструментально-лабораторной диагностики.

Что такое желудок и каковы его функции

Желудок – особый орган в виде полого мышечного мешка, предназначенного для приема и переваривания пищи. Расположен этот орган под пищеводом. Его нижняя часть через пилорический сфинктер переходит в двенадцатиперстную кишку. Пустой желудок имеет объем в пределах 0,5 л. После еды он увеличивается до 1 л, но может выдержать переедание и растянуться до 4 л.

Кроме хранения полученной пищи, в функции желудка входит:

механическая обработка пищевой массы;
продвижение пищи в следующий отдел кишечника;
химическое воздействие на пищу ферментами желудочного сока;
выделение элементов, способствующих всасыванию витамина В12;
всасывание питательных веществ;
обеззараживание пищевой массы соляной кислотой;
выработка гормонов.

Чтобы бесперебойно выполнять свои функции, орган должен быть здоров. Важно вовремя обращать внимание на изменение вкуса, изжогу, боли и тошноту, чтобы избежать операции на желудке.

Резекция язвы

Подобный тип вмешательства при язве желудка показан пациентам только в случаях развития такого последствия, как развитие злокачественного новообразования. Это самый травматичный вид хирургической операции, но тем не менее является одним из самых распространённых.

Резекция желудка

Резекция отличается множеством противопоказаний к осуществлению, но даже самое успешное её проведение сильно вредит здоровью пациента, отчего после её проведения потребуется большое количество времени для восстановления. В послеоперационный период показан отказ от каких-либо физических перегрузок, а также соблюдение щадящего режима питания.

Несмотря на то что существует несколько разновидностей подобной операции, все они подразумевают удаление некоторого участка поражённого органа и последующее наложение специального соединения между оставшейся частью этого органа и 12-перстной кишкой.

Методики выполнения резекции:

продольная – при которой происходит удаление боковой части желудка;
антрумэктомия – проведение удаления только зоны привратника этого органа;
гастрэктомия – представляет собой практически полное устранение желудка;
резекция 2/3 – осуществляется при протекании основного заболевания с повышенной кислотностью желудочного сока;
субтотальная – разновидность ушивания, выполняется только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

По времени резекция занимает примерно три часа. Если операция прошла без осложнений, то пациенту, через неделю с момента осуществления, разрешают принимать полусидящее положение в постели, а через две недели – вставать на ноги.

Процесс послеоперационной реабилитации занимает в среднем один год, но окончательное оценивание состояния пациента происходит только спустя три года.

Что представляют собой язвенные поражения пищеварительной системы?

Язвенная болезнь представляет собой заболевание хронического характера, проявляющееся в виде язвенных поражений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Патология имеет достаточно широкое распространение. Согласно статистическим данным, язвенной болезнью страдает до 10% населения. Причем в большинстве случаев она поражает молодых, трудоспособных людей в возрасте от 20 до 40 лет.

Заболевание в значительной степени ухудшает качество жизни пациента и крайне отрицательно влияет на общее состояние его здоровья. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается сильным болевым синдромом, тошнотой, приступами рвоты и изжогой. При отсутствии адекватной терапии в запущенной форме заболевание может привести к таким тяжелым последствиям, как прободение желудочных и кишечных стенок, перфорации, пенетрации, развитие внутренних кровотечений, несущих опасность для жизни пациента. Именно поэтому язвенные поражения желудочно-кишечного тракта нужно своевременно и грамотно лечить.

Ваготомия

Применение ваготомии набрало свою популярность по причине высокого процента летального исхода после резекции. Подобная операция направлена на сохранение целостности органа, но предполагает иссечение блуждающего нерва, который представляет собой моторный и секреторный нерв поражённого органа.

В большинстве случаев такой вид операции применяется при хроническом протекании язвенной болезни, для того чтобы предотвратить развитие тяжёлых осложнений. В таких случаях, при подрезании нерва, удаётся сохранить желудок и снизить уровень соляной кислоты. Однако желудочный сок никуда не пропадает, а сохраняется в антральном отделе этого органа.

Различают несколько типов такого хирургического вмешательства:

двустороннюю стволовую;
двустороннюю селективную;
селективную проксимальную.

Виды ваготомии

При выполнении каждой разновидности операции, специалисту необходимо тщательно изучить весь пищевод, на наличие ответвлений нерва. Дополнительные ветки наблюдаются в 15% из всех случаев выполнения такой процедуры.

В последнее время набирает популярность сочетание ваготомии и резекции. Это позволяет снизить вероятность летального исхода. После операции язвы желудка, показано пожизненное соблюдение щадящего рациона и ведение здорового образа жизни.

В каких случаях без операции обойтись невозможно?

Операции при язве желудка в настоящее время проводятся намного реже, что связано с выяснением роли инфекции Helicobacter pylori в развитии этой болезни и проведением лечения, направленного на ее устранение.

Тем не менее, в некоторых ситуациях все еще приходится проводить хирургические вмешательства.

Показания к операции:

кровотечение из язвы, которое не удалось остановить эндоскопическим путем;
перфорация язвы;
стеноз выхода из желудка, возникший вследствие язвенной болезни;

Все эти показания носят ургентный (срочный) характер, поэтому без хирургического вмешательства не обойтись.

Единственными сохранившимися показаниями к плановой операции являются:

риск развития рака при незаживающей язве желудка;
рецидивирующая или устойчивая к лечению язва желудка, размещающаяся рядом с пилорусом.

Эндоскопическое ушивание

Эндоскопическая операция язвы желудка является самой безопасной и не наносит большого вреда организму.

Основным показанием к осуществлению ушивания является развитие прободения. Во время операции врач выполняет несколько действий:

три или четыре небольших надреза на животе, через которые вводят эндоскопические и хирургические инструменты;
удаление, при помощи аспиратора, излившейся в брюшину жидкости;
тщательный осмотр поражённого органа, для выявления очага прободения;
сшивание язвы серозно-мышечным швом, поперечной методикой.

Характерной чертой такого операбельного вмешательства является то, что больничный у пациента будет продолжаться довольно короткое время. В послеоперационном восстановлении показан отказ от вредных привычек и соблюдение диетического рациона.

Противопоказания к гастрэктомии

Удаление жизненно важного органа – это операция, сопряженная с высокими рисками.

Длительный наркоз и обширная операционная травма могут привести к летальному исходу, поэтому вмешательство имеет строгие противопоказания:

неоперабельная онкология – метастазы, проникающие в лимфатическую систему или соседние органы;
асцит – скопление жидкости в брюшной полости;
неудовлетворительное общее состояние пациента – организм не справится с нагрузкой во время операции или в ходе реабилитационного периода;
патологии в стадии декомпенсации;
кахексия при раке;
заболевания кроветворного аппарата – нарушения свертываемости крови.

Если противопоказаний не выявлено, операция проводится без учета возраста пациента.

Осложнения

Выполнение любой из вышеуказанных хирургических процедур требует определённых показаний, однако, это не уберегает больного от развития осложнений. Последствия могут формироваться как сразу же после операции, так и через некоторые время после её осуществления.

Непосредственно после хирургического вмешательства может возникать:

кровоизлияния;
формирование воспалительного процесса между швами;
расхождение внутреннего шва между желудком и тонкой кишкой.

В поздний период восстановления существует вероятность развития:

демпинг-синдрома – это состояние, при котором потребляемая пища попадает в кишечник, после быстрого прохождения через желудок, т. е. несвоевременно;
синдрома приводящей кишки – основное осложнение после резекции, которое заключается в том, что еда не продвигается в определённом участке слепой кишки;
рефлюкс-гастрита – при котором происходит обратный заброс содержимого двенадцатипёрстной кишки в полость желудка. На фоне этого процесса развивается гастрит.

Подготовка к гастрэктомии

При подготовке к гастрэктомии пациент сдает ряд анализов:

кровь: общий анализ и биохимия;
анализ мочи;
исследование кала на скрытую кровь;
флюорографию или рентген грудного отдела;
УЗИ органов брюшной полости;
МРТ и КТ желудка;
фиброгастроскопию для уточнения поставленного диагноза;
биопсию внутренней оболочки желудка.

Пациент в обязательном порядке проходит консультацию у терапевта. Если больной имеет в анамнезе хронические патологии или патологии в острой стадии, то его направляют к узким специалистам для коррекции состояния и назначения терапии.

Пациенты, которым предписан прием антикоагулянтов, аспирина и нестероидных противовоспалительных средств, должны сообщить об этому своему лечащему врачу.

Схема приема препаратов корректируется на усмотрение специалиста, а за неделю до плановой гастрэктомии прием данных средств прекращается.

Перед удалением желудка больной переходит на мягкую диету, исключающую:

Рацион больного состоит из протертых, жидких, легко усваиваемых блюд. Необходимо составлять меню так, чтобы на каждый прием пищи приходилось как можно больше витаминов и минералов.

Отказ от курения – это профилактика осложнений в период реабилитации. Поэтому курильщикам лучше отказаться от пагубной привычки до гастрэктомии.

средства, стабилизирующие работу ЖКТ;
поливитамины;
препараты седативного назначения;
протеины и плазма – для предупреждения анемии;
антибиотики – для купирования очагов воспаления;
средства, направленные на стимуляцию работы печени, почек и сердца;
кровоостанавливающие – по показаниям;
промывание желудка – раствор марганцовки, фурацилина или соляной кислоты;
химиотерапия – при злокачественных опухолях в целях предотвращения метастазирования.

Важна психологическая подготовка, так как после операции человеку придется кардинальным образом изменить свою жизнь и ввести множество ограничений.

Эмоциональная реабилитация пройдет легче, если больной будет посещать психолога и получит поддержку со стороны родных.

После того, как пациент сдал все необходимые анализы, а его состояние можно классифицировать как стабильное, больного помещают в стационар.

За сутки до вмешательства питание должно быть легким и преимущественно жидким.

Накануне операции разрешен последний прием пищи и воды.

( 2 оценки, среднее 4 из 5 )

Источник