Хобл хронический обструктивный бронхит пневмофиброз история болезни
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Äèàãíîç: õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó ²²² ñòóïåíè è äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÎÄÅÑÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Êàôåäðà òåðàïèè
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Øòàíüêî Ì.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïåðåïåëþê Í.Í.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÕÎÁËïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó III ñò . Òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I
Êóðàòîð — ñòóäåíò V êóðñà 4 ãðóïïû 1 ìåä. ôàêóëüòåòà
Òåðê Þ.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè 7.10.11—11.10.11
Ô.È.Î. x
Ïîë — ìóæñêîé
Âîçðàñò — 75 ëåò
Îáðàçîâàíèå — âûñøåå.
Ìåñòî ðàáîòû — ïåíñèîíåð.
Ìåñòî æèòåëüñòâà- ã. Îäåññà, _______________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ- 28.09.11 ã.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò . Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Âðåìÿ êóðàöèè:7.10.11—11.10.11
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò (37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ìåñÿöà, êîãäà â íà÷àëå ñåíòÿáðÿ ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò, óñèëèëàñü îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòàëè ÷àùå áåñïîêîèòü ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Ñàìîëå÷åíèåì ïàöèåíò íå çàíèìàëñÿ.
Àíàìíåç æèçíè
 òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò ñòðàäàåò îò ÈÁÑ è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ïîäú¸ìû ÀÄ äî 170/100 ìì.ðò.ñò. èíñóëüò 2000 ã. Àìáóëàòîðíî ïðèíèìàåò ýíàëàïðèë, ëîêðåí, âàðôàðèí. Ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò òðèôàñ.  1960 ã. — àïïåíäýêòîìèÿ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, á. Áîòêèíà è ìàëÿðèþ- îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåçû íå îòÿãîù¸íû. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðèë ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò.
Ñóáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, êîòîðûé óñèëèâàåòñÿ ñ óòðà. Áåñïîêîèò îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âîçíèêàþò ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì.
Æàëîá ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé, ëîêîìîòîðíîé è íåðâíîé ñèñòåì íå âûÿâëåíî.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî — óäîâëåòâîðèòåëüíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ëè÷íîñòè. Âûðàæåíèå ëèöà è íàñòðîåíèå— ñïîêîéíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðå÷ü àðòèêóëèðîâàíà. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï, ðîñò 173 ñì., âåñ 82 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 ãðàäóñîâ. Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè; öèàíîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåí; àíîìàëèé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ; ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Âûñûïàíèé íà êîæå è ñëèçèñòûõ, âèäèìûõ íîâîîáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî. Íîãòè áåç äåôîðìàöèé. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííî ðàçâèòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: îñíîâíûå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííû.
Êîñòè è ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãè÷åñêè âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ïàòîëîãèè âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò íîðìîñòåíè÷åñêóþ ôîðìó. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íå íàáëþäàåòñÿ. Äûõàíèå ïî áðþøíîìó òèïó, ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, 18 ðàç â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íî.
Ïàëüïàöèÿ
Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íåñêîëüêî ñíèæåíà, ãîëîñîâîå ñíèæåíî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðèòóïëåííûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Îñíîâíîé äûõàòåëüíûé øóì: Ñèììåòðè÷íîå æ¸ñòêîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ ñíèæåíà.Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð
Îñìîòð øåè: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèå è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé (ïðèïóõëîñòè, âèäèìûå ïóëüñàöèè, «ñåðäå÷íîãî ãîðáà») íå îòìå÷àþòñÿ. Îò¸êîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî íà 2,5 ñì. êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, îïðåäåëÿåòñÿ ñîîòâåòñòâèå òîíîâ. Ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
ÀÄ- 130/80 ìì.ðò.ñò.×ÑÑ- 80 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ è âåëè÷èíû.
Ïóëüñàöèÿ íà a.tibialis posterior è a.dorsalis pedis ñîõðàíåíû íà îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ. Èññëåäîâàíèå âåí: øåéíûå âåíû íå âûáóõàþò, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè, äåñíû áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, íàëè÷èå âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ:Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ îò÷åòëèâî. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûå ïóòè
Ïåðêóññèÿ
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 11 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäíåé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè 7ñì.
Ïàëüïàöèÿ
Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé, çàêðóãëåí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåç¸íêè â íîðìå.
Ïàëüïàöèÿ
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü íå âûáóõàåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ
Áîëè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå âîçíèêàþò.
Ïàëüïàöèÿ
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëüíûé, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû. Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû: îòñóòñòâóþò. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: â íîðìå. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò. ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìàáåç îñîáåííîñòåé.
Âûÿâëåííûå ñèíäðîìû:
— Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
— Àíãèíîçíûé.
Âåäóùèé ñèíäðîì: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì(ÁÎÑ) — ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ îãðàíè÷åíèåì ïîòîêà âîçäóõà ïðè äûõàíèè è îùóùàåìîå áîëüíûì êàê îäûøêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îäûøêà íîñèò ýêñïèðàòîðíûé õàðàêòåð. Ïîìèìî ñóáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ, ÁÎÑ îöåíèâàåòñÿ ïî ðåçóëüòàòàì ñïèðîìåòðèè. Ïðè ñíèæåíèè îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó (ÎÔÂ1) < 80 % îò äîëæíîé âåëè÷èíû è îòíîøåíèÿ ÎÔÂ1/ÔÆÅË (ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ) < 70 % êîíñòàòèðóåòñÿ áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèÿ(ÁÎ). Ñíèæåíèå ÎÔÂ1/ÔÆÅË < 70 % — íàèáîëåå ðàííåå ïðîÿâëåíèå ÁÎÑ, äàæå ïðè âûñîêîì ÎÔÂ1. Èìåííî ïî âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé ýòèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòü ÁÎÑ.
Äàííûé ñèíäðîì óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè:
— Æàëîá ïàöèåíòà: ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò æàëîâàëñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, îñîáåííî ïî óòðàì, ñóáôåáðèëèòåò. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
— Àíàìíåçà æèçíè: êóðåíèå ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.
— Îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïîñòóïëåíèè àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê. Íà ìîìåíò êóðàöèè: àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
ÕÎÁË, ïðåèìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï. IIñò. ËÍ I .
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò îáñëåäîâàí. Èç ëàáîðàòîðíî- èñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ñëåäóåò âûáðàòü ñëåäóþùèå:
— ÎÀÊ
-ÎÀÌ
— Àíàëèç ìîêðîòû
— Ñïèðîìåòðèÿ
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ
-ÝÊÃ
-ÝõîÊÃ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ îò 10.10.11ã.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
ýðèòðîöèòû | 4,0 — 5,1 | 4,2*1012/ë |
ãåìîãëîáèí | 130 — 160 | 147 ã/ë |
öâåò. ïîêàçàòåëü. | 0,8 — 1,0 | 0,9 |
ëåéêîöèòû | 4,0 — 10,0 | 6,5*109/ë |
ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1 — 6 | 3 |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 45 — 52 | 67 |
ëèìôîöèòû | 19 — 37 | 25 |
ìîíîöèòû | 63- 11 | 5 |
ýîçèíîôèëû | 0-5 | |
ÑÎÝ | 1-10 | 17ìì/÷ |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
ÎÀÌ îò 29.09.11ã.
Êîëè÷åñòâî — 20 ìë.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
óäåëüíûé âåñ | 1012 — 1024 | 1014 |
Öâåò | ñâåòëî-æåëòûé | ñâåòëî-æåëòûé |
ðåàêöèÿ | íåéòð./ñë. êèñë. | Íåéòð. |
ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
áåëîê | ñëåäû | |
ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé | 0 — 3 | 1-2 |
ëåéêîöèòû | Äî 3 | 4-6 â ïîëå çð. |
ýðèòðîöèòû | ||
ãëþêîçà | ||
ñëèçü | Îäèíî÷íàÿ | Çíà÷èò. |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíàëèç ìîêðîòû ( 30.09.11 ã.)
Ñåðîâàòàÿ, âÿçêàÿ. Ëåéêîöèòû: 10-20 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, ýëåìåíòû áðîíõà: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà íå îáíàðóæåíû. Ãðèáû- óìåðåííî, ñìåøàííàÿ ôëîðà.
Ñïèðîìåòðèÿ ( 7.10.11 ã.)
Ïðèçíàêè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II- III ñòåïåíè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ ( 28.09.11 ã.)
Íà ôîíå ïîâûøåííîé ïíåâìîòèçàöèè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû îïðåäåëÿþòñÿ äåôîðìàöèè ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ïî ÿ÷åèñòîìó òèïó, óñèëåíèå, ñãóùåíèå åãî â íèæíèõ ïîëÿõ. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ïîä÷¸ðêíóòà ìåæäîëåâàÿ áîðîçäà ñïðàâà. Ïëåâðî- äèàôðàãìàëüíûå ñïàéêè ñëåâà. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà ñêëåðîçèðîâàíà.
Ïðèçíàêè äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà.
ÝÊà îò 07.10.11 ×ÑÑ-77 óä. â ìèí.ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. ÃËÆ
ÝõîÊà îò 29.10.11 ÔÂ-60%, Óâåëè÷åíèå ËÏ, ÏÏ, ÏÆ. Ïðèçíàêè àòåðîñêëåðîçà àîðòû è ÀÊ. Ðàñøèðåíèå êîðíÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû. Ãèïåðòðîôèÿ ÌÆÏ I ñò. Âòîðè÷íàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ I ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðåàêöèÿ íà ñàëüáóòîìîëîâóþ ïðîáó | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ >15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% |
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èñëåäîâàíèå | Ëåãî÷íîé ðèñóíîê ÿ÷åèñòîãî òèïà | Ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãêèõ. ïðèçíàêè ýìôèçåìû | Íàëè÷èå èíôèëüòðàòà |
Ìîêðîòà | Ëåéêîöèòû 10-20.Íàëè÷èå ýëåìåíòîâ áðîíõà | Êðèñòàëëû Øàðêî-ëåéäåíà, ñïèðàëè Êóðøìàíà,ýîçèíîôèëèÿ,ñëåïêè áðîíõèîë.ýîçèíîôèëû | Ëåéêîöèòû 25-40 áàêòåðèè |
Êóðåíèå â àíàìíåçå | Õàðàêòåðíî | Íå õàðàêòåðíî | Âîçìîæíî |
Êàøåëü è îäûøêà | Ïîñòîÿííû, ïðîãðåññèðóþò ìåäëåííî | Êëèíè÷åñêàÿ èçìåí÷èâîñòü ïîÿâëÿåòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíî: â òå÷åíèå äíÿ, äåíü îòî äíÿ, ñåçîííàÿ | Ïîñòîÿííû è áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ïðèñîåäèíÿåòñÿ êàøåëü ñ ìîêðîòîé |
Íàëè÷èå ëåãî÷íîãî ñåðäöà | Õàðàêòåðíî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè | Íå õàðàòåðíî | Íå õàðàêòåðíî |
Ïðèçíàê Çàáîëåâàíèå | ÕÎÁË | Àñòìà | ïíåâìîíèÿ |
Íà îñíîâàíèè äàííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî âåðèöèðîâàòü ñëåäóþùèé çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIIñò. òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ:
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ïîñòîÿííàÿ íîðìîñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Ëèñò íàçíà÷åíèÿ
Äèåòà ñòîë ¹10
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé 75 ëåò, íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèêè ÎÍÌåäÓ ñ 28.09.11ã.- 11.10.11ã. Ïàöèåíò ïîñòóïèë â îòäåëåíèå 28 ñåíòÿáðÿ 2011 ãîäà â 12.30 ñ æàëîáàìè íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò ( 37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì, îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ïî ðåçóëüòàòàì àíåìíåñòèêî- êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ è äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïàöèåíòó áûë âûñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË, ïðåìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï,IIIñò., òÿæ¸ëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I.
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
— Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà.. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ (2000 ã.) áðîíõèòè÷åñêèé äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç ëå÷åíèå
Ó÷èòûâàÿ âåäóùèé ñèíäðîì (áðîíõîîáñòðóêöèè) è íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïàöèåíòó áûëà íàçíà÷åíà ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ:
Ðåæèì ïàëàòíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹10
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Íåïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòîâ íå âûÿâëåíî
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü: çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü îäûøêà è êàøåëü, óìåíüøèëàñü ñòåïåíü ÀÃ, îòñóòñòâóþò ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè è ïåðèôåðè÷åñêèå îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ðåêîìåíäîâàíî:
íàáëþäåíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ó òåðàïåâòà è íåâðîïàòîëîãà.
äèåòà ¹10 .
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Â.Ã. Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì. Òêà÷ Îñíîâû âíóòðåííåé ìåäèöèíû Êèåâ 2009 òîì 1
×ó÷àëèí À.Ã. Ïóëüìîíîëîãèÿ 2007 ã.
Ãàåâà Ì.Ä. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ
Êóêåñ Â.Ã.Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ХОБЛ по бронхитическому типу III ст . Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I
Куратор – студент V курса 4 группы 1 мед. факультета
Терк Ю.В.
Время курации 7.10.11–11.10.11
Ф.И.О. x
Пол- мужской
Возраст- 75 лет
Образование- высшее.
Место работы- пенсионер.
Место жительства- г.Одесса, ул. Ризовская 8, кв.31
Дата поступления- 28.09.11 г.
Предварительный диагноз: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст . Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
Клинический диагноз:
– Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
– Осложнения основного заболения: -.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).
Время курации:7.10.11–11.10.11
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет ( 37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.
Жалобы на момент курации
Пациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.
Анамнез болезни
Считает себя больным в течении месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.
Анамнез жизни
В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. – аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б.Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки- курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.
Субъективный статус
Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Сердечно- сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.
Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.
Объективный статус.
Общий осмотр
Общее состояние больного – удовлетворительное; сознание ясное, ориентируется в пространстве, времени, личности. Выражение лица и настроение– спокойное. Положение активное. Речь артикулирована.Телосложение: нормостенический тип, рост 173 см., вес 82 кг. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы: обычной окраски; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Видимые слизистые нормальной окраски. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус в норме, безболезненны.
Кости и суставы: без патологически видимых изменений.
Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания
Осмотр
При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.
Пальпация
Эластичность грудной клетки несколько снижена, голосовое снижено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: притупленный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация
Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание. Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр
Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. Вобласти сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, “сердечного горба”) не отмечаются. Отёков нет.
Пальпация
Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия
Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
Аускультация
Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий.Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Пульсация на a.tibialisposterior и a.dorsalispedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен:шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене “шум волчка” не выслушивается.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина – Блюмберга и Менделя отрицательные.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути
Перкуссия
Нижняя граница печени по правому подреберью.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 11 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуги 7см.
Пальпация
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка
Осмотр
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Перкуссия
Перкуторно размеры селезёнки в норме.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.
Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Пальпация
Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Осмотр
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.
Выявленные синдромы:
– Бронхообструктивный.
– Ангинозный.
Ведущий синдром: бронхообструктивный.
Бронхообструктивный синдром (БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 80 % от должной величины и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) < 70 % констатируется бронхиальная обструкция (БО). Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % — наиболее раннее проявление БОС, даже при высоком ОФВ1. Именно по выраженности изменений этих функциональных показателей определяется тяжесть БОС.
Данный синдром установлен на основании:
– Жалоб пациента: при поступлении пациент жаловался на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, особенно по утрам, субфебрилитет. На момент курации жалобы на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке, отеки нижних конечностей
– Анамнеза жизни: курение с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день.
– Объективного обследования: при поступлении аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких, единичные свистящие сухие хрипы; перкуторно легочной звук. На момент курации: аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких; перкуторно легочной звук.
Предварительный диагноз:
ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип. II ст. ЛН I .
План обследования
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
На момент курации пациент обследован. Из лабораторно- иструментальных данных следует выбрать следующие:
– ОАК
-ОАМ
– Анализ мокроты
– Спирометрия
– Рентгенография ОГК
-ЭКГ
-ЭхоКГ
Результаты лабораторно- инструментальных исследований:
ОАК от 10.10.11г.
| показатель | результаты исследования | |
| в норме | у больного | |
| эритроциты | 4,0 – 5,1 | 4,2*1012/л |
| гемоглобин | 130 – 160 | 147 г/л |
| цвет. показатель. | 0,8 – 1,0 | 0,9 |
| лейкоциты | 4,0 – 10,0 | 6,5*109/л |
| палочкоядерные | 1 – 6 | 3 |
| сегментоядерные | 45 – 52 | 67 |
| лимфоциты | 19 – 37 | 25 |
| моноциты | 63- 11 | 5 |
| эозинофилы | 0-5 | |
| СОЭ | 1-10 | 17мм/ч |
Заключение – показатели в пределах нормы.
ОАМ от 29.09.11г.
Количество – 20 мл.
| показатель | результаты исследования | |
| в норме | у больного | |
| удельный вес | 1012 – 1024 | 1014 |
| Цвет | светло-желтый | светло-желтый |
| реакция | нейтр./сл. кисл. | Нейтр. |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| белок | следы | |
| эпителий переходный | 0 – 3 | 1-2 |
| лейкоциты | До 3 | 4-6 в поле зр. |
| эритроциты | ||
| глюкоза | ||
| слизь | Одиночная | Значит. |
Заключение – показатели в пределах нормы.
Анализ мокроты ( 30.09.11 г.)
Сероватая, вязкая. Лейкоциты: 10-20 в поле зрения, эритроциты: 0-1 в поле зрения, элементы бронха: 0-1 в поле зрения. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Грибы- умеренно, смешанная флора.
Спирометрия ( 7.10.11 г.)
Признаки дыхательной недостаточности II- III степени.
Рентгенография ОГК ( 28.09.11 г.)
На фоне повышенной пневмотизации легочной паренхимы определяются деформации легочного рисунка по ячеистому типу, усиление, сгущение его в нижних полях. Корни расширены. Подчёркнута междолевая борозда справа. Плевро- диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена в поперечнике. Аорта склерозирована.
Признаки диффузного пневмосклероза.
ЭКГ от 07.10.11 ЧСС-77 уд. в мин.ЭОС не отклонена. ГЛЖ
ЭхоКГ от 29.10.11 ФВ-60%, Увеличение ЛП, ПП, ПЖ. Признаки атеросклероза аорты и АК. Расширение корня восходящего отдела аорты. Гипертрофия МЖП I ст. Вторичная легочная гипертензия I ст.
Дифференциальный диагноз
| Реакция на сальбутомоловую пробу | Увеличение ПСВ <15% | Увеличение ПСВ >15% | Увеличение ПСВ <15% |
| Рентгенологическое иследование | Легочной рисунок ячеистого типа | Повышение прозрачности легких. признаки эмфиземы | Наличие инфильтрата |
| Мокрота | Лейкоциты 10-20.Наличие элементов бронха | Кристаллы Шарко-лейдена, спирали Куршмана,эозинофилия,слепки бронхиол.эозинофилы | Лейкоциты 25-40 бактерии |
| Курение в анамнезе | Характерно | Не характерно | Возможно |
| Кашель и одышка | Постоянны, прогрессируют медленно | Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная | Постоянны и быстро прогрессируют присоединяется кашель с мокротой |
| Наличие легочного сердца | Характерно при тяжелом течении | Не харатерно | Не характерно |
| Признак Заболевание | ХОБЛ | Астма | пневмония |
На основании данного дифференциального диагноза можно верицировать следующий заключительный клинический диагноз:
– Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. тяжелое течение, обострение Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
– Осложнения основного заболения:
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).
Лист назначения
Диета стол №10
Режим палатный
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки
Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно
Бромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл
Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить
Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день
кардиомагнил-форте по ? таблетке утром чрез 20 минут после еды
Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды
Выписной эпикриз
Больной 75 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники ОНМедУ с 28.09.11г.- 11.10.11г. Пациент поступил в отделение 28 сентября 2011 года в 12.30 с жалобами на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет ( 37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем, отёки нижних конечностей.
По результатам анемнестико- клинических, лабораторно- инструментальных и данных дифференциальной диагностики пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:
– Основное заболевание: ХОБЛ , премущественно бронхитический тип,III ст., тяжёлое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I.
– Осложнения основного заболения: -.
– Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца.. Состояние после ОНМК (2000 г.) бронхитический диффузный пневмосклероз лечение
Учитывая ведущий синдром (бронхообструкции) и наличие сопутствующих заболеваний, пациенту была назначена следующая терапия:
Режим палатный.
Диета- стол №10
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки
Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно
Бромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл
Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положитель?