Холецистит механическая желтуха история болезни по хирургий
Подробности
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
I. Паспортная часть
ФИО – —
Пол – мужской
Возраст – 17.08.1934 (78 лет)
Постоянное место жительства – г. Москва.
Профессия – не работает, пенсионер
Дата поступления – 02.02.2012 в 13.00
Дата курации – с 7 февраля 2012 г.
II. Жалобы
На значительное снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье.
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
С начала декабря стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в декабре до 67 кг в начале февраля. Первого февраля 2012 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Второго февраля обратился в поликлинику №129, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на третье февраля. Третьего февраля ввиду нарастания симптомов был госпитализирован районным терапевтом по СМП в ГКБ№29 в 13.00.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родился 17.08.1934 в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал.
Семейный анамнез: женат, 2 дочери.
Трудовой анамнез: Пенсионер с 1997 года.
Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, 3-хразовое, разнообразное.
Вредные привычки: отрицает
Перенесённые заболевания:
Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1940 году.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.
V. Наследственность
Отец погиб на фронте во время ВОВ. Мать скончалась от инсульта в возрасте 95 лет.
VI.Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр:
Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,8 0С. Рост 167 см, вес 65 кг, ИМТ = 23,3 кг/м^2.
Кожа и видимые слизистые: желтушного цвета. Иктеричность склер. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, рубцовых и трофических изменений, ксантелазм нет. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.
Ногти: форма ногтевых пластинок не изменена, продольной, поперечной исчерченности, слоистости нет.
Подчелюстные лимфоузлы пальпируются справа и слева в виде округлых эластических образований 1×0.6см, с ровной поверхностью, безболезненные, легко смещаемые, кожа над ними не изменена.
Задние шейные, передние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Зев бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, без отека и налетов.
Кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.
Суставы не изменены, безболезненны при пальпации.
Система органов дыхания:
Нос не деформирован, дыхание через нос свободное.
Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание глубокое, ЧДД — 18 в минуту.
Перкуссия: ясный лёгочный звук.
Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.
Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; левая — на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя – 3 ребро.
По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.
АД = 134/76. мм. рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен у корня белым налётом.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается.
Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание нормальное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств:
Эмоционально стабилен, отмечается некоторая эйфоричность.
Сознание ясное. В месте, времени и ситуации ориентирован верно.
Интеллект соответствует уровню развития. Память в норме.
Парезов, параличей нет. Координация не изменена. Чувствительность сохранена.
Слух, вкус, обоняние в норме.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Биохимический анализ крови от 06.02.2012
Показатель | Значение | Норма |
Общий белок | 72 | 65-85 |
Альбумин | 30.2 | 35-50 |
Креатинин | 78 | 40-130 |
Глюкоза | 7.3 | 3.9-6.1 |
Мочевина | 3.8 | 1.7-8.3 |
Мочевая кислота | 284.2 | 140-416 |
Общий билирубин | 196 | 5-21 |
Прямой билирубин | 120 | 0-3.4 |
Na+ | 140 | 135-152 |
К+ | 4.46 | 3.6-5.3 |
АЛТ | 608 | До 45 |
АСТ | 300 | До 47 |
Исследование мочи от 03.02.2012
Параметр | Получено | Норма |
Белок в моче | 0-100 мгл | |
Реакция(рН) | 5.5 | 6-7 Ед |
Относит плотность | 1017 | 1002-1030 |
Глюкоза | ||
Эритроциты | Единичные | Единичные |
Лейкоциты | 1-2 | Меньше 4 |
Цилиндры | нет | нет |
Клетки почечн эпит | нет | нет |
Клетки переходн эпит | Единичные | Единичные |
Бактерии | Нет | Нет |
Кристаллы солей | Нет | Нет |
ЭКГ от 02.02.2012
ЧСС — 64 в мин.;
QT = 381 мс; QRS = 80 мс.
Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.
Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012
Заключение:
Группа крови – А2(вторая) Rh «+».
УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012
Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.
Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см
Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.
СЕЛЕЗЕНКА
Размеры не увеличены. Структура однородная.
Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно — лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см
Заключение: Киста правой почки.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012
При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.
По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.
МСКТ брюшной полости от 11.02.2012
Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
На основании:
1)Данных объективного обследования – желтушность кожных покровов, иктеричность склер
2)УЗИ от 02.02.2012 – увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.
3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 — Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.
4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 – значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
На основании:
1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.
2) 3 степень – АД до 200120
3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
1)NaCL 400 ml вв капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с целью детоксикации.
2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml вв капельно 1 раз в день – назанчена данному пациенту с целью детоксикации.
3)Алмагель 30 мл 3 раза в день – обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.
4)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь – омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.
5)Рекомендована операция – панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.
Источник
Èçó÷åíèå ýòèîëîãèè, æàëîá ïàöèåíòà è îñíîâàíèé ïîñòàíîâêè ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà C-r ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÆÊÁ, õîëåäîõîëèòèàç. Ïðîâåäåíèå ïàëëÿòèâíîé îïåðàöèè õîëåöèñòîñòîìèè. Ìåòîäû è ýòàïû ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÃÎÓ ÂÏÎ ÀÃÌÀ ÐÎÑÇÄÐÀÂÀ
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
çàâ.êàô. ä.ì.í. Ìóñòàôèí Ä.Ã.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ãèðè÷åâ Í.Ò.
Ïðåïîäàâàòåëü:
äîöåíò, ê.ì.í. Ñèëèùåâ Ð.Ô.
Êóðàòîðû: ñò-òû 416 ãð. ë/ô.
Êóõàðêèíà Â.
Àñòðàõàíü 2009
ÆÀËÎÁÛ
Íà äåíü êóðàöèè (01.09.2009ã.) ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà æåëòóþ îêðàñêó êîæó, îáùóþ ñëàáîñòü è íà íàëè÷èå íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâèùà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
ANAMNESISMORBI
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 13.06.09ã., êîãäà íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÀÌÎÊÁ ¹1 ïî ïîâîäó: «c-r ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè». 14.06.09ã. áîëüíîìó ïðîèçâåäåíà ïàëëÿòèâíàÿ îïåðàöèÿ — õîëåöèñòîñòîìèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è ëèêâèäàöèè íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâèùà.
ANAMNESISVITAE
Æèëèùíûå óñëîâèÿ è ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, òóáåðêóëåç, ÑÏÈÄ îòðèöàåò. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ãðèïï, ïåðåëîì áîëüøåáåðöîâîé êîñòè (1959 ã.). Ñòðàäàåò: ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ, àòåðîñêëåðîç àîðòû è ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîéíûé. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: îòÿãîùåí (ïàïà óìåð îò îñòðîãî ðàêà ãîðòàíè).
STATUSPRAESENS
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è ñêëåðû æåëòîé îêðàñêè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ãðîìêèå. Ïóëüñ-80 óäàðîâ â 1 ìèí. ÀÄ-140/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí ïî ñïèíêå áåëûì íàë¸òîì. Æèâîò îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Çäåñü æå èìååòñÿ íàðóæíûé æåë÷íûé ñâèù (õîëåöèñòîñòîìà), äðåíèðóåìûé õëîðâèíèëîâîé òðóáêîé d= 5 ìì. Ïî äðåíàæó ïîñòóïàåò ñâåòëî- æ¸ëòîãî öâåòà æåë÷ü áåç ïðèìåñåé. Ñî ñëîâ áîëüíîãî çà ñóòêè âûäåëÿåòñÿ äî 500-600 ìë æåë÷è. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, îáåñöâå÷åííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
ÎÏÎÐÍÎ-ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÉ ÀÏÏÀÐÀÒ
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Òîíóñ ìûøö è ìûøå÷íàÿ ñèëà â íîðìå. Ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîëîñ òèõèé. Áîëåé ïðè ðàçãîâîðå, ãëîòàíèè íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ. ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÄÄ 16 â 1 ìèíóòó. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåìè ïîëÿìè. Áðîíõîôîíèÿ íîðìàëüíàÿ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîñóäû ìÿãêèå, íåèçâèòûå. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå íîðìàëüíîå, ïîëíîãî íàïîëíåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêàëåííîé àðòåðèé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ãðîìêèå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/90 ìì. ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ãóáû è äåñíû ðîçîâîé îêðàñêè. Çóáû áåç èçìåíåíèé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïóïîê âòÿíóò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà ïîëîæèòåëüíûé.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü íå èçìåíåíà. Êîíòàêòåí. Ðå÷ü ñâÿçíàÿ. Ìûøöû ëèöà ñèììåòðè÷íûå. Çðåíèå: îñòðîòà çðåíèÿ ðåçêî ñíèæåíà. Ñëóõ â íîðìå. Âêóñ íå èçìåíåí, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèÿ íåò.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ýêçîôòàëüìà íåò. ßçûê ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãîëîñ òèõèé. Îâîëîñåíåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, ñèììåòðè÷íîå, áåç âûïàäåíèÿ âîëîñ. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Íå êîíòóðèðóåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (æåëòàÿ îêðàñêà êîæè, îáùàÿ ñëàáîñòü è íàëè÷èå íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâèùà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå), äàííûõ àíàìíåçà (ïðèåì æèðíîé ïèùè, ðâîòà), îáúåêòèâíûõ äàííûõ (æåëòàÿ îêðàñêà êîæè, ïóëüñ 80 â ìèí), ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: C-r ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç. Íàðóæíûé æåë÷íûé ñâèù — õîëåöèñòîñòîìà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Ãðóïïà è Rh êðîâè
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
5. ÝÊÃ
6. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
7. ÊÒ-îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
8. ÔÃÄÑ
9. Ôèñòóëîãðàôèÿ
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 26.08.2009ã.
Hb — 153ã/ë
Ýr — 5,0-1012/ë
Le — 6,4-109/ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,9
ÑÎÝ — 14 ìì/÷àñ
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 26.09.2009ã.
Áåëîê — 0,066ã/ë
Le — 2,4 â ïîëå çåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé — 0-1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3. Ãðóïïà êðîâè
Rh — êðîâè
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 26.09.2009ã.
Îáùèé áåëîê — 68 ã/ë
Àëüáóìèí — 18 ã/ë
Ãëîáóëèí-49 ã/ë
À/Ã èíäåêñ = 0,36
Ãëþêîçà êðîâè — 6,6 ìêìîë/ë
Ôèáðèíîãåí À-3,52 ã/ë
Ôèáðèíîãåí Â — îòðèö.
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 96,15%
Ìî÷åâèíà — 8,2 ììîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 1,6 Åä,
Áèëèðóáèí êðîâè -26,4ìêìîë/ë, ïðÿìîé — 1,8 ìêìîë/ë
ACT — 0,97ìêìîë/ë
ÀËÒ — 0,52 ìêìîë/ë
Na-132ììîë/ë
Ê-3.0ììîë/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà -673
5. ÝÊà îò 26.09.2009ã. «Ñèíóñîâûé ðèòì. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà».
6. ÓÇÈ îò 1.09.2009ã.
Ïå÷åíü:
ÊÂÐ — ïðàâîé äîëè — 156 ìì.
ÊÂÐ — ëåâîé äîëè — 82 ìì.
Ýõîãåííîñòü — íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåíà
Êðàé ïå÷åíè — ðîâíûé
Âîðîòíàÿ âåíà — 9 ìì.
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà — â íîðìå
Ïå÷åíî÷íûå âåíû — â íîðìå
Õîëåäîõ — 4 ìì.
Ñòðóêòóðà ïå÷åíè îäíîðîäíàÿ
Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè — íåçíà÷èòåëüíî óïëîòíåíû
Æåë÷íûé ïóçûðü — ñîêðàùåí
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ çà ãàçîì.
7. ÊÒ-îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 22.07.2009ã.: «ÊÒ- ïðèçíàêè õð. õîëåöèñòîïàíêðåàòèòà. Äèâåðòèêóë 12-òè ï. êèøêè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè».
8. ÔÃÄÑ îò 26.08.2009ã.: «Ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò ñ ïîäñëèçèñòûìè ãåìîððàãèÿìè â/3 è ñð./3 òåëà æåëóäêà. Ïîâåðõíîñòíûé áóëüáèò, äóîäåíèò.  íèñõîäÿùåì îòäåëå 12-òè ï. êèøêè èìååòñÿ äèâåðòèêóë d=0,5. ÁÄÑ íå âèçóàëèçèðóåòñÿ ò.ê. äèâåðòèêóë íà çàäíåìåäèàëüíîé ñòåíêå. Æåë÷ü â 12-òè ï. êèøêó íå ïîñòóïàåò».
9. Ôèñòóëîãðàôèÿ îò 02.09.2009ã.:»Ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòà ÷åðåç äðåíàæíóþ òðóáêó êîíòðàñòèðîâàëèñü: æåë÷íûé ïóçûðü îáû÷íîé ôîðìû, ðàñøèðåííûå âíå è âíóòðèïå÷¸íî÷íûå ïðîòîêè. Õîëåäîõ = 1,8 ñì.  åãî ïðîñâåòå êîíêðåìåíòû d -0,3-0,8 ñì.  12-òè ï. êèøêå íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî êîíòðàñòà».
Источник
Àíàëèç æàëîá ïàöèåíòà íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îñìîòð îðãàíîâ äûõàíèÿ. Îñìîòð îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ è ãåïàòîáèëèàðíîé ñèñòåìû. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà îñòðûé ãàíãðåíîçíûé êàëüêóëåçíûé îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòèò, àíàëèç ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÍÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Íîâîñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé è äåòñêîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé ãàíãðåíîçíûé êàëüêóëåçíûé îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòèò. Ïåðèïóçûðíûé èíôèëüòðàò.
Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèÿ, 3 ñòåïåíü, ðèñê 3. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè.
Íîâîñèáèðñê, 2017 ãîä.
1. ÆÀËÎÁÛ:
õîëåöèñòèò îñòðûé ãàíãðåíîçíûé
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñèëüíûå, ïîñòîÿííûå ðàçäèðàþùèå, ðåæóùèå áîëè ñíà÷àëà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, çàòåì ïåðåìåñòèâøèåñÿ â ïðàâîå ïîäðåáåðüå ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü; òîøíîòó, ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó íåïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ.
Anamnesis morbi.
Ïàöèåíòêà çàáîëåëà îñòðî 19.09.17. îêîëî 21:30 ÷àñîâ. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, çàòåì áîëåçíåííîñòü, êîòîðàÿ î÷åíü áûñòðî óñèëèëàñü è ïåðåìåñòèëàñü â ïðàâîå ïîäðåáåðüå. Ïîñëå ïðèåìà íî-øïû áîëü íå ïðåêðàùàëàñü. Ïîÿâèëàñü ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì ñ îáèëüíîé ïðèìåñüþ æåë÷è, íåïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ. Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Anamnesis vitae.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ãðèïï, àíãèíó, ÎÐÂÈ, àïïåíäýêòîìèÿ â àíàìíåçå. Ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç, ñàõàðíûé äèàáåò è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íå îòìå÷àåò. Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå.Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñíèæåí. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ñêëåðû áåëîãî öâåòà. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ðîñò 164ñì. Âåñ 85 êã. ÈÌÒ=31,71. 1 ñòåïåíü îæèðåíèÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 78 óäàðà â ìèíóòó, àðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/80 ìì.ðò.ñò.
Îñìîòð îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îðãàíû äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, êàøëÿ íåò. Çåâ ÷èñòûé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ãèïåðåìèÿ, îòåê, íàëåòû íå îáíàðóæåíû.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, ×Ä- 17/ìèí.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâèëà ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ïîëîâèíàìè ãðóäíîé êëåòêè.
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îáîèõ ë¸ãêèõ.
Îñìîòð îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Èññëåäîâàíèå àðòåðèé è âåí: ïðè îñìîòðå ïðîåêöèé àðòåðèé è âåí âåðõíèõ âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ îïðåäåëÿåòñÿ âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, àðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. ×àñòîòà ïóëüñîâûõ êîëåáàíèé — 78 â ìèíóòó, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ðóê îäèíàêîâî è ðàâíî 130/80 ìì ðòóòíîãî ñòîëáà.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íåñêîëüêî ïðèãëóøåíû, ×ÑÑ — 76 â ìèíóòó, ðàçäâîåíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðèòìîâ, ñåðäå÷íûõ øóìîâ è øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ è ãåïàòîáèëèàðíîé ñèñòåìû
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà åãî ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. ßçûê îáëîæåí æåëòîâàòûì íàë¸òîì, ñîñî÷êè ñîõðàíåíû, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Ðàçðûõë¸ííîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè, ÿçâ ä¸ñåí íåò. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé. Âñòàâíûå ÷åëþñòè. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò âûïÿ÷åí, ñèììåòðè÷åí, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íåò.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòè íåò.Íàïðÿæåíèÿ, ðàñõîæäåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåé íåò. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò..  ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ïëîòíîãî ãëàäêîãî òÿæà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è ïîäâèæíîãî.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ïîäâèæíîãî, óìåðåííî íàïðÿæ¸ííîãî, áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 3 ñì. Òåðìèíàëüíûå îòäåëû ïîäâçäîøíîé, ñëåïîé êèøîê, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà è æåëóäîê íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà, îïðåäåëÿåìàÿ ìåòîäàìè àóñêóëüòàòîðíîé ïåðêóññèè è àôôðèêöèè, íàõîäèòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Ñòóë îôîðìëåííûé.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè — ãðàíèöû ïå÷åíè:
âåðõíÿÿ — V ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
íèæíÿÿ — íà 1,0 ñì íèæå êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 12 ñì., ïî ïåðåäíå-ñðåäèííîé ëèíèè — 11 ñì., êîñîé ðàçìåð — 10 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ å¸ îñòðûé ãëàäêèé êðàé. Ïàëüïàöèÿ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà.
Ñåëåç¸íêà: ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â îáû÷íîì ìåñòå, 5 õ 7 ñì. Ïðîïàëüïèðîâàòü å¸ íå óäà¸òñÿ.
Îñìîòð îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Âûáóõàíèÿ, ãèïåðåìèè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü â ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷êàõ îòñóòñòâóåò. Ìî÷åâîé ïóçûðü íàä ëîíîì íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îñìîòð îðãàíîâ ñèñòåìû êðîâåòâîðåíèÿ
Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ äëèííèê ñåëåçåíêè ìåæäó 9 è 11 ðåáðàìè. Ðàçìåð ñåëåçåíêè — 9 íà 5 ñì. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî êîñòÿì áîëåçíåííîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïîâûøåííîé êðîâîòî÷èâîñòè, ãåìàòîì íà êîæå íåò.
Îñìîòð ýíäîêðèííîé ñèñòåìû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêàÿ, ïîäâèæíàÿ.
Ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîèäèçìà îòðèöàòåëüíûå. Ýêçîôòàëüìà íåò, ðåòðîáóëüáàðíàÿ ðåçèñòåíòíîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
6. ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß:
1. Àíàëèç êðîâè îáùèé ( ãåîãëîáèí, ëåéêîöèòû,ÑÎÝ)
2. Àíàëèç êðîâè áèîõèìè÷åñêèé (ÀñÀò,ÀëÀò,ìî÷åâèíà,êðåàòèíèí,áèëèðóáèí,àìèëàçà)
3. Àíàëèç ìî÷è îáùèé (áåëîê, ëåéêîöèòû, ýðèòðîöèòû)
4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè
5. ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè, ïî÷åê (òåíè êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå,îáùåì æåë÷íîì ïðîòîêå, óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïðîòîêà,ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷íî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ)
6. ÔÃÄÑ (óâåëè÷åíèå ôàòòåðîâà ñîñî÷êà)
7. ÝÊà (äëÿ èñêëþ÷åíèÿ íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ìèîêàðäà, ðèòìà, ïðîâîäèìîñòè)
7.Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò19.09.17. : Öâ. Ïîêàçàòåëü-0,99;Ãåìîãëîáèí-128 ã/ë;Ýðèòðîöèòû-4,35õ10^12 /ë; ÑÎÝ-10 ìì â ÷.; Ëåéêîöèòû-6,0õ10^9 /ë; ýîçèíîôèëû- 7%;ïàëî÷êîÿäåðíûå-12%;ñåãìåíòîÿäåðíûå- 85%;ëèìôîöèòû- 25%; ìîíîöèòû- 5%.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò20.09.17.: Öâ. Ïîêàçàòåëü-0,88; Ãåìîãëîáèí-133 ã/ë; Ýðèòðîöèòû-4,51õ10^12 /ë; ÑÎÝ-26 ìì â ÷.; Ëåéêîöèòû- 6,9õ10^9 /ë; ýîçèíîôèëû- 5%; ïàëî÷êîÿäåðíûå-12%; ñåãìåíòîÿäåðíûå- 52%; ëèìôîöèòû- 21%; ìîíîöèòû- 10%.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò19.09.17: Ñàõàð- 5,5 ììîëü/ë; Áèëèðóáèí îáùèé — 13,3, ïðÿìîé — 5,8 ìêìîëü/ë; Ìî÷åâèíà- 4,2 ììîëü/ë; Îáùèé áåëîê- 59 ììîëü/ë; êðåàòèíèí — 70 ìêìîëü/ë; ÀñÀÒ -45 ìêìîëü/ë; ÀëÀÒ-51 ìêìîëü/ë; Àìèëàçà-21 ìêìîëü/ë.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò20.09.17: Ñàõàð- 4,9 ììîëü/ë; Áèëèðóáèí îáùèé — 12,6, ïðÿìîé — 3,1 ìêìîëü/ë; Ìî÷åâèíà- 4,1 ììîëü/ë; Îáùèé áåëîê- 44 ììîëü/ë; êðåàòèíèí — 68 ìêìîëü/ë; ÀñÀÒ -34 ìêìîëü/ë; ÀëÀÒ-40 ìêìîëü/ë; Àìèëàçà-13 ìêìîëü/ë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò20.09.17: Öâåò: òåìíî-æåëòûé; Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ; Óäåëüíûé âåñ-1,020 ã/ìë; Ïðîçðà÷íîñòü- ïîëíàÿ; Áåëîê — ; Ñàõàð — ; Ýïèòåëèé- 2-4 â ïîëå çðåíèÿ; Ëåéêîöèòû- 2-4 â ïîëå çðåíèÿ; Ñîëè- óðàòû.
Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè îò20.09.17:
Îïðåäåëÿåòñÿ âçäóòèå ïåòëè êèøå÷íèêà ñ ãàçîì, áîëüøå â ëåâîé ïîëîâèíå æèâîòà.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ïî÷åê îò20.09.17
Çàêëþ÷åíèå: ÆÊÁ. Îñòðûé êàëüêóëåçíûé îáòóðàöèîííûé ôëåãìîíîçíûé õîëåöèñòèò. Ïåðèïóçûðíûé èíôèëüòðàò.Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
ÔÃÄÑ îò20.09.17: Ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.Ïîâåðõíîñòíûé äóîäåíèò. Äóîäåíîãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ 2 ñò.
ÝÊà îò20.09.17 :Ðèòì ñèíóñîâûé 80 â ìèí. ÎÑ âëåâî. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ:
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè (íà ñèëüíûå ïîñòîÿííûå ðàçäèðàþùèå ðåæóùèå áîëè ñíà÷àëà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, çàòåì ïåðåìåñòèâøèåñÿ â ïðàâîå ïîäðåáåðüå ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü; òîøíîòó, ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó íåïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ.) àíàìíåçà (çàáîëåëà îñòðî 19.09.17 îêîëî 21:30 ÷àñîâ. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, çàòåì áîëåçíåííîñòü, êîòîðàÿ î÷åíü áûñòðî óñèëèëàñü è ïåðåìåñòèëàñü â ïðàâîå ïîäðåáåðüå. Ïîñëå ïðèåìà íî-øïû áîëü íå ïðåêðàùàëàñü. Ïîÿâèëàñü ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì ñ îáèëüíîé ïðèìåñüþ æåë÷è, íåïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ) ÀÄ — 140/80, ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿëàñü ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.)äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå â êðîâè ÀñÀÒ è ÀëÀÒ, àìèëàçû. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ïî÷åê îò 20.09.17 Çàêëþ÷åíèå: ÆÊÁ. Îñòðûé êàëüêóëåçíûé îáòóðàöèîííûé ôëåãìîíîçíûé õîëåöèñòèò. Ïåðèïóçûðíûé èíôèëüòðàò.ÝÊà îò 20.09.17 :Ðèòì ñèíóñîâûé 80 â ìèí. ÎÑ âëåâî. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.) áûë ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
ÆÊÁ. Îñòðûé ãàíãðåíîçíûé êàëüêóëåçíûé îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòèò. Ïåðèïóçûðíûé èíôèëüòðàò. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèÿ, 3 ñòåïåíü, ðèñê 3. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè.
Ëå÷åíèå.
ËÅ×ÅÍÈÅ 19.09.17
Äèåòà. Ãîëîä .Áîëüíîé íåîáõîäèì ïîñòåëüíûé ðåæèì.
Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ íàçíà÷åíî.
Rp.: Sol .Analgini 50%-2.0 ml
Sol Promedoli 2%-1.0 ml 3 ðàçà â ñóòêè âì.
Êàê äåçèíòîêñèêàöèîííîå ñðåäñòâî ðàñòâîð ãëþêîçû ñ âèòàìèíîì Ñ.
Rp.: Sol. Glucosàå 10%-500 ml+KCl4% -30.0 MgSO4 -3.0+ÈÍÑ 12 åä
Sol. Ringer 500.0
Ëèñò íàçíà÷åíèé:20.09.17
S.Promedoli 2% — 1.0 6 ðàç, êàæäûå 6 ÷àñîâ.
Sol. Glucosi 5% — 500,0 ml â/â êàïåëüíî
Sol. Ringer 500.0
Sol. Sol. Analgini 50%-2,0ml â/ìûøå÷íî
Sol. Dimedroli 2%-1 ml â/ìûøå÷íî
Äëÿ ýòèîëîãè÷åñêîé áîðüáû ñ âîñïàëåíèåì ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.
Sol. Ceftriaksoni 2g îäíîêðàòíî â/ì.
Ïðåìåäèêàöèÿ
Sol.Phentolini 0.005% -2.0 ml â/â
Sol.Atropini- 0.5 ml.â/â
Propofoli 16.0ml â/â
Îñíîâíîé íàðêîç èíòóáàöèîííûé Serozoni + Air+O2
Sol.Phentolini 0.005% -6.0 ml â/â
Ðàñõîä ðåëàêñàíòîâ: Sistenoni 100 mg â/â
Notrixum 50 mg â/â
Îïåðàöèÿ: ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.
Äàòà, âðåìÿ: 21.09.17 10.00, ïðîäîëæèòåëüíîñòü 45 ìèíóò.
Õîä îïåðàöèè: Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáîòàíî ïî Ãðîññèõó.  ïàðàóìáèëèêàëüíîé îáëàñòè íàä ïóïêîì ñäåëàí íàäðåç è â áðþøíóþ ïîëîñòü ââåäåíà èãëà Âåðåøà, ñôîðìèðîâàí êàðáîêñèïåðèòîíåóì â êîëè÷åñòâå 3 ëèòðîâ. Óñòàíîâëåíà àâòîìàòè÷åñêàÿ ïîäà÷à ãàçà íà óðîâíå 1 ëèòðà â ìèíóòó.  òîé æå òî÷êå ââåäåí 11 ìì òðîàêàð, ÷åðåç êîòîðûé òóáóñ ëàïàðîñêîïà ñ òîðöåâîé îïòèêîé óñòàíîâëåí â áðþøíîé ïîëîñòè.  ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîä âèçóàëüíûì êîíòðîëåì â áðþøíóþ ïîëîñòü ïîñëåäîâàòåëüíî ââåäåíû 11 ìì è äâà 5 ìì òðîàêàðà.
Ïðè ðåâèçèè áðþøíîé ïîëîñòè óñòàíîâëåíî — æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ, âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ïðàâîé äîëè ïå÷åíè. Âèñöåðàëüíàÿ áðþøèíà íàä íèì íå èçìåíåíà. Íåçíà÷èòåëüíûå ñïàéêè ìåæäó êàðìàíîì Ãàðòìàíà è ÄÏÊ. Ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Òóïûì è îñòðûì ïóòåì æåë÷íûé ïóçûðü îòäåëåí îò ñàëüíèêà, âûäåëåíû ýëåìåíòû øåéêè ïóçûðÿ è ïóçûðíûé ïðîòîê. Ductus cysticus êëèïèðîâàí è ïåðåñå÷åí íà 1.5 ñì îò ductus choledochus, òàêæå âûäåëåíà è êëèïèðîâàíà arteria cystica, îòõîäÿùàÿ îò ramus dexter arteria hepaticae propriae. Ïóçûðíûé ïðîòîê â äèàìåòðå äî 0,4 ñì. Ductua choledochus íå ðàñøèðåí. Ïóçûðü âûäåëåí èç ëîæà îò øåéêè, óäàëåí èç áðþøíîé ïîëîñòè â êîíòåéíåð. Ïîäïå÷åíî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñàíèðîâàíî. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ê ëîæó æåë÷íîãî ïóçûðÿ óñòàíîâëåíà äðåíàæíàÿ òðóáêà. Ðàíû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè óøèòû, íàëîæåíû àññåïòè÷åñêèå ïîâÿçêè.
Äíåâíèê: 22.09.17
Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæææåñòè.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïóëüñ 78 â ìèíóòó, ïðàâèëüíîãî ðèòìà. ÀÄ — 135/80 ìì.ðò.ñò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò íå âçäóò, ðàâíîìåðíî âñåìè îòäåëàìè ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ï/î ðàíû. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâÿçêà ÷èñòàÿ, îòäåëÿåìîå èç äðåíàæà 300ìë, æåëòîãî öâåòà.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü: èñ÷åçëè áîëè æèâîòà, òîøíîòà, ðâîòà. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè
1. Ñîáëþäåíèå äèåòû ñ îãðàíè÷åíèåì æèðíîé è îñòðîé ïèùè.
2. ×àñòîå äðîáíîå ïèòàíèå (äî 6 ðàç â äåíü)
3. Ëåãêàÿ è ñðåäíÿÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà ÷åðåç 3 íåäåëè
4. Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник