Хроническая обструктивная болезнь легких этиология патогенез

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) —

первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимуществен­ным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, фор­мированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развити­ем не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и на­растающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исхо­дом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.

По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет.

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований).

КлассификацияХОБЛ производится по степени тяжести (стадиям) за­болевания. Выделяют 4 стадии ХОБЛ.

Согласно международным рекомендациям [Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких — Global Initiative for Chro­nic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003], определяющим и объеди­няющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ^ФЖЕЛ < 70 %, характеризующее ограничение экспираторного воз­душного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ — легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тя­желое (IIIстадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение, — служит значе­ние показателя ОФВ, (определяемого после назначения бронхолитических препаратов).

Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно — значение ОФВ, > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25 % случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского Респираторного Общест­ва), т.е. на этой стадии развития ХОБЛ.

Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ОФВ ,/ФЖЕЛ < 70 %. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличе­нием обструктивных нарушений (50 % < ОФВ1 < 80 % от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %. Харак­теризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (30 % < ОФВ, < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ < 70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ, < 30 % от должных величин или ОФВ, < 50 % от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно раз­витие легочного сердца.

Этиология.Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:

1) курение (как активное, так и пассивное);

2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические пол-лютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S02, К02, черный дым и т.п.);

3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органиче­ского топлива) загрязнение воздуха;

4) наследственная предрасположенность (чаще всего дефицит аганти-

трипсина);

5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса

тела при рождении.

Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10 % случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска.

Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом.

Патогенез.Воздействие табачного дыма и токсичных газов оказывает раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинерги-ческих механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся брон-хоспастическими реакциями.

Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной их остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изме­няется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адге­зия), что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происхо­дит нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, что способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей и в дальнейшем создает оптимальные условия для колонизации мик­роорганизмов.

Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов риска) является развитие особого хронического воспаления, биомаркером которого является нейтрофил. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т-лимфоциты. Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и являются основным ис­точником свободных радикалов, биологически активных веществ и фер­ментов. Нейтрофилы выделяют большое количество миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеаз, которые наряду с интерлейкина-ми и фактором некроза опухоли являются основными медиаторами воспа­ления при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыха­тельных путях нарушается баланс системы «протеолиз—антипротеолиз» и «оксиданты—антиоксид анты». Развивается «оксидативный стресс», способ­ствующий в свою очередь выделению большого количества свободных ра­дикалов в воздухоносных путях. Вследствие «оксидативного стресса» про­исходит истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделени­ем большого количества протеаз нейтрофилами приводит к нарушению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс ле­гочной паренхимы и развитию эмфиземы.

Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух ос­новных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной про-

ходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы. На­рушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного кол­лапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз и эмфизема с изменением механики дыхания) компонентов. На первых этапах разви­тия ХОБЛ бронхиальная обструкция формируется преимущественно за счет обратимого компонента. По мере прогрессирования заболевания веду­щим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент.

Основным отличием развития ХОБЛ от ХБ является то, что эмфизе­ма — это не осложнение, а проявление заболевания, формирующееся па­раллельно с изменениями, происходящими в дыхательных путях.

Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках ле­гочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают вы­раженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формиру­ется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) 9—17-й генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, ле­гочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических об­разованиях органов дыхания выявляется повышенное количество нейтро-филов, макрофагов и Т-лимфоцитов.

Клиническая картина.На Iэтапе диагностического поиска выявляют основные симптомы ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и/или одышку. Изучая анамнез, большое внимание уделяют выявлению факторов риска развития ХОБЛ (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приго­товления пищи) в связи с тем, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется выраженностью клинических проявлений и неуклонно прогрессирующим течением.

Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести забо­левания и фазы течения — стабильное или обострение. Стабильным счита­ется состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при длительном динамическом наблюдении за больным (6—12 мес), а вы­раженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение характеризуется ухудшением состояния больного, проявляющимся нарастанием симптоматики и функциональными рас­стройствами, возникающими внезапно или постепенно и длящимися не менее 5 дней.

На I этапе диагностического поиска проводится тщательный анализ жалоб, предъявляемых пациентом. В тех случаях, когда пациент недооце­нивает свое состояние и самостоятельно не предъявляет жалоб, врач при беседе с больным должен активно выявлять наличие кашля и выделение мокроты.

Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсив­ность) является наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40—50 го-

дам жизни. Он отмечается ежедневно или носит характер перемежающего­ся (чаще наблюдается днем, редко ночью).

Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество), как прави­ло, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл в сутки), имеет слизистый характер. Появление гнойной мокроты и увеличение ее количества — признаки обострения заболевания. Появление крови в мок­роте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, тубер­кулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появлять­ся у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.

Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве случаев задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводя­щим к развитию одышки.

Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической на­грузкой) является кардинальным признаком ХОБЛ и служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу, так как она — ос­новной фактор, ограничивающий их физическую активность. Довольно час­то диагноз ХОБЛ устанавливается именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки. Это бывает при наличии эмфиземы, которая развивается в тех си­туациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците ос,-ан-титрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыха­тельной недостаточности. Одышку пациенты описывают по-разному: «на­растание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «за­трудненное дыхание». Одышка при ХОБЛ характеризуется прогрессирова-нием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке и при респираторных инфекциях.

Кроме того, больного могут беспокоить утренняя головная боль, сонли­вость днем и бессонница ночью вследствие гипоксии и гиперкапнии, раз­вивающихся на поздних стадиях заболевания.

При сборе анамнеза уделяется внимание изучению факторов, провоци­рующих обострение заболевания (бронхолегочная инфекция, повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов, неадекватная физиче­ская нагрузка и др.), частоте обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обост­рениями становятся короче, а при нарастании тяжести приобретают прак­тически персистирующий характер.

Уточняется наличие сопутствующих заболеваний (патология сердечно­сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более чем у 90 % больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ХОБЛ и ха­рактер комплексной медикаментозной терапии. Выясняются эффектив­ность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность ее вы­полнения пациентом.

На II этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно получить на стадии развернутых клинических проявлений заболевания и развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические сим­птомы могут отсутствовать. Патологические симптомы, которые могут вы­являться по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выражен­ности бронхиальной обструкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперин-

фляции (перерастяжение легких), наличия таких осложнений, как дыха­тельная недостаточность и хроническое легочное сердце.

Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реак­цию дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собра­ны «трубочкой», вынужденное положение тела свидетельствует о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивается окраска кожных покровов: центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточ­ности. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму — де­формированная, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадок­сальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдо­хе (признак Хувера) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулату­ры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах — все это признаки тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких (признаки эмфиземы). Аускуль-тативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхи­альной обструкции. Так, при эмфиземе дыхание ослабленное везикуляр­ное, а у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, жесткое, а главным аускультативным симптомом являются сухие, преиму­щественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают признаки ды­хательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного ле­гочного сердца при физикальном обследовании затруднительно, тоны сердца прослушиваются с трудом, но возможно выявление акцента II тона над легочной артерией. Можно выявить пульсацию в эпигастральной об­ласти за счет правого желудочка. По мере прогрессирования заболевания определяется диффузный цианоз. В дальнейшем формируется декомпенси-рованное легочное сердце: увеличивается печень, появляются пастозность, а затем отечность голеней и стоп.

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выде­ляют две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтелыцики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл. 5. Однако на практике чаще всего встречается смешанная форма за­болевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов при диагностике ХОБЛ и определении степени ее тяжести неве­лика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностичес­кого исследования с применением инструментальных и лабораторных ме­тодов.

III этап диагностического поиска является определяющим этапом в по­становке диагноза ХОБЛ.

Исследование ФВД служит важнейшим методом в диагностике ХОБЛ и дифференциации от ХБ. Ее выполнение необходимо всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факто­ров риска даже при отсутствии одышки с целью выявления ХОБЛ на ран­них этапах развития заболевания. Это исследование проводится не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболева­ния, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточне­ния прогноза течения заболевания и при экспертизе трудоспособности.