Хронические болезни почек причина лишнего веса
Резюме. Описан лучший, по мнению авторов исследования, предиктор развития хронической болезни почек при ожирении
Хроническая болезнь почек является одной из самых распространенных проблем общественного здравоохранения в мире, так как, например, в Соединенных Штатах Америки этот показатель достигает 11,6% среди взрослых лиц старше 45 лет, а в Китае — 10,8% среди лиц в возрасте старше 18 лет. Более того, в настоящее время хроническая болезнь почек занимает 12-е место среди ведущих причин глобальной смертности (14% всех случаев).
Ожирение является не менее частым патологическим состоянием, так как его распространенность повысилась с 4,0% в 1993 г. до 10,7% в 2009 г. среди взрослого населения Китая. В целом, изменения в структуре питания и физической активности за последнее десятилетие привели к повышению распространенности ожирения во всем мире, особенно в крупных городах.
Взаимосвязь хронической болезни почек и ожирения
Все больше доказательств свидетельствует о том, что ожирение как фактор риска развития различных заболеваний почек непосредственно влияет и на развитие хронической болезни почек, а также терминальной стадии почечной недостаточности. Среди многих показателей ожирения индекс массы тела и окружность талии широко используются для определения общего и абдоминального ожирения соответственно, однако оба эти показателя имеют ряд недостатков. В связи с этим были предложены альтернативные показатели, такие как отношение окружности талии к росту, процентное количество жировой ткани в организме, а также индекс висцеральной жировой ткани.
Идентификация факторов риска развития хронической болезни почек имеет важное значение, особенно с учетом повышающейся глобальной распространенности как этого заболевания, так и ожирения. В настоящее время неизвестно, какой из существующих показателей ожирения лучше всего подходит для прогнозирования риска развития хронической болезни почек, к тому же предыдущие исследования рассматривали только один или два показателя ожирения по отношению к хронической болезни почек.
Цели, методы, переменные и дизайн исследования
Исходя из вышеизложенного, ученые Китая провели перекрестное популяционное исследование среди взрослого населения Китая, в рамках которого изучили взаимосвязь между ожирением и хронической болезнью почек, а также сравнили диагностическую ценность различных показателей ожирения. Результаты этой работы опубликованы 17 февраля 2018 г. в журнале «BMC Nephrology».
В качестве показателей ожирения в анализ включены следующие переменные: индекс массы тела, окружность талии, отношение окружности талии к росту, процентное количество жировой ткани в организме, а также индекс висцеральной жировой ткани. В исследовании, которое длилось с 2012 по 2015 г., приняли участие 56 тыс. субъектов, 29 516 из которых прошли все его этапы. При этом анализ проводили с учетом других переменных, таких как статус курения и употребления алкоголя, расчетная скорость клубочковой фильтрации, уровень артериального давления, наличие/отсутствие сахарного диабета, инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе, а также демографических и других показателей.
Результаты исследования
Всего в исследовании приняли участие 29 516 испытуемых (13 410 мужского и 16 106 женского пола), средний возраст которых составил 56,48±13,13 года. Общая распространенность хронической болезни почек составила 3,94% (3,62% среди мужчин и 4,25% среди женщин), при этом выявлена тенденция к повышению этого показателя с возрастом. Кроме того, исследователи обнаружили, что среди участников с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе определяется более высокий риск развития хронической болезни почек, причем независимо от половой принадлежности.
Отмечается, что все показатели ожирения в абсолютном большинстве случаев были более высокими среди испытуемых с хронической болезнью почек, однако только такие переменные, как отношение окружности талии к росту, процентное количество жировой ткани в организме и индекс висцеральной жировой ткани, продемонстрировали статистически значимую взаимосвязь с этим заболеванием вне зависимости от пола участников.
Авторы обращают внимание, что все показатели ожирения продемонстрировали значительную обратную корреляцию с расчетной скоростью клубочковой фильтрации, причем индекс массы тела оказался наименее диагностически ценным, а процентное количество жировой ткани в организме — наоборот, показал наилучшую взаимосвязь даже после корректировки по всем анализируемым переменным.
Механизмы повреждения почек при ожирении
Существует несколько механизмов, которые могут объяснить связь между ожирением и повреждением почек, включая гемодинамические эффекты, воспаление и липотоксичность по отношению к почкам. У лиц с ожирением определяются повышенные уровни ангиотензина II в крови, что приводит к вазоконстрикции эфферентных артериол, а также повышенные уровни альдостерона, что ведет к ретенции солей и воды, а в конечном счете — протеинурии. Касательно воспаления отмечается, что цитокины, такие как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа, играют важную роль в развитии хронической болезни почек. Интерлейкин-6 влияет на трансформирующий фактора роста-бета1, что приводит к фибротическим изменениям почечной ткани. Фактор некроза опухоли-альфа ингибирует активность промотора гена нефрона в подоцитах, что вызывает дисфункцию подоцитов у лиц с ожирением.
Преимущества и ограничения при интерпретации результатов
Согласно заявлению авторов работы, настоящее исследование имеет ряд преимуществ. Одно из них заключается в довольно крупной выборке населения обоих полов, причем из географически разнообразных регионов Китая. Отмечается, что, согласно имеющимся данным, впервые проведено сравнение пяти различных показателей ожирения в аспекте прогнозирования риска развития хронической болезни почек. Однако исследователи акцентируют внимание, что при интерпретации результатов следует учитывать несколько потенциальных ограничений. Прежде всего, настоящее исследование имело перекрестный дизайн, что затрудняет установление причинно-следственной связи. Во-вторых, некоторые переменные, такие как физическая активность и диетические паттерны, которые могут влиять на функцию почек, не были включены в рамки исследования. Наконец, по мнению авторов работы, золотыми стандартами измерения распределения жировой ткани в организме являются микромагнитная резонансная визуализация и микрокомпьютерная томография, что не использовалось в настоящем исследовании.
Заключение, выводы, рекомендации
В результате исследователи пришли к выводам, что ожирение ассоциировано с повышенным риском развития хронической болезни почек, при этом именно такой показатель, как процентное количество жировой ткани в организме, в рамках настоящего исследования оказался лучшим предиктором в отношении идентификации риска развития хронической болезни почек. Учитывая, что ожирение является модифицируемым фактором риска, пациенты с хронической болезнью почек должны обращать особое внимание на менеджмент массы своего тела и проходить скрининг процентного количества жировой ткани в организме с целью профилактики и предотвращения прогрессирования хронической болезни почек.
- Dong Y., Wang Z., Chen Z. et al. (2018) Comparison of visceral, body fat indices and anthropometric measures in relation to chronic kidney disease among Chinese adults from a large scale cross-sectional study. BMC Nephrol., 19(1): 40.
Олег Мартышин
Источник
Практические врачи в последнее время обращают достаточно пристальное внимание к заболеваниям почек, которые ассоциированы с иной патологией, изначально не считающейся почечной. Обычно такие поражения почек возникают вследствие изменения в худшую сторону обменных процессов. Таким образом, развивается диабетическая нефропатия, сопутствующая ожирению, при этом нередко формируется гипертонический нефроангиосклероз, то есть поражение сосудистой системы почек.
Эпидемиология
Ожирение среди мирового населения очень распространено. Данная патология является несомненным фактором риска развития заболеваний почек с непременным ухудшением их функции.
При увеличении массы тела человека скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается почти в 1,5 раза и формируется нефропатия у детей и взрослых.
Патогенез
Заболевания почек при ожирении возникает в связи с появлением сахарного диабета второго типа, резистентности рецепторов к инсулину, повышению уровня мочевой кислоты в крови, артериальной гипертензии. Поэтому абсолютно закономерно появление нефропатии диабетического происхождения, нефроангиосклероза.
Протеинурия и недостаточность функции почек могут нарастать и в отсутствии углеводных нарушений, повышенного уровня мочевой кислоты в крови или артериальной гипертензии. Вследствие этого открывается вопрос о том, что в данном патологическом процессе участвуют факторы, которые не связаны с обменными нарушениями.
Ожирение является частью метаболического синдрома и приводит к развитию выше описанных патологических состояний. Проблема ожирения очень актуальна, поскольку распространяется достаточно быстро, затрагивая все возрастные группы населения планеты.
Осложнения абдоминального ожирения
К осложнениям ожирения относят уже не только сердечно-сосудистую патологию, но и:
- калькулёзный холецистит, или желчнокаменную болезнь;
- неалкогольную жировую болезнь печени;
- злокачественные опухоли тела матки, предстательной железы, молочной железы.
При этом плохим прогностическим признаком при абдоминальном ожирении считается появление почечных осложнений. Абсолютно точно доказано, что имеется связь между ожирением почечной недостаточностью и микроальбуминурией.
Нефропатия и ожирение
Некоторое время назад стало формироваться понятие об ассоциированной с ожирением нефропатии при наблюдении за пациентами, у которых присутствовало ожирение без сахарного диабета второго типа. У этих больных в моче была зарегистрирована протеинурия.
При морфологическом исследовании ткани почки были обнаружены признаки фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС). При данной патологии происходит увеличение петель почечных гломерул. При ФСГС отсутствуют симптомы нефротического синдрома, а это гипоальбуминемия и отёки, даже при выделении большого количества белка с мочой. Прогноз заболевания в долгосрочной перспективе благоприятный. Артериальное давление при этом имеет нормальные цифры и повышается в редких случаях незначительно. У пациентов с ФСГС и ожирением свойственны гипертрофия сердечной мышцы, расширение левого желудочка, а также апноэ во время сна.
Вещества, поражающие органы-мишени
Нефропатия у детей и взрослых при ожирении развивается благодаря биологически активным веществам адипокинам, которые производятся адипоцитами, то есть жировыми клетками, представляющими бурый тип жировой ткани. При абдоминальном ожирении преобладает именно этот тип ткани.
Большая роль в повреждении клеток-мишеней отводится лептину, который является гормоном пептидного происхождения. Данное вещество имеет большое значение в сохранении гомеостаза энергии. При уменьшении или увеличении жировой ткани этот гормон сигнализирует головному мозгу о тех или иных изменениях. Лептин называют гормоном насыщения. Назван он так потому, что приводит к выработке веществ, подавляющих аппетит.
При развитии ожирения к лептину развивается нечувствительность, что приводит к его избыточному синтезу. Лептин в свою очередь токсичен и отрицательно воздействует на миокард, почечную ткань и стенки сосудов.
При увеличении уровня лептина в крови возникает активизация выработки ангиотензина-2, который является одним из факторов формирования артериальной гипертензии.
При нарушении функции эндотелия клубочков почки развивается микроальбуминурия. На начальном этапе появления этого симптома можно говорить о наступлении обратимой стадии нефропатии, возникшей на фоне ожирения.
Нарушение функционирования эндотелия приводит к нарушениям во внтурипочечном кровообращении, почечный функциональный резерв постепенно истощается.
Помимо лептина гормон резистин также способствует нарушению работы эндотелиоцитов. При этом снижается количество выделяемого оксида азота (II), который обладает защитными эффектами в отношении сосудистой стенки.
Если заболевание почек перешло в хроническую стадию, количество резистина прямо пропорционально снижению скорости клубочковой фильтрации.
Лечение нефропатии при ожирении
Подходы к лечению данной общепопуляционной проблемы постоянно обновляются и создаются более эффективные методики и схемы. Лекарственная терапия не будет в полной мере эффективной, если не сделать некоторые усилия по:
- изменению образа жизни на здоровый;
- оптимизации режима отдыха и труда;
- дозированию физических нагрузок.
Не было проведено исследований по изучению действия препаратов на пациентов с нефропатией ассоциированной с ожирением. Достоверно точно известно, что гастропластика улучшает состояние пациента с нефропатией при ожирении. Описаны случаи, когда поле гастрпластики вес снизился на 48 кг, а вместе с ним улучшились показатели экскреции альбумина с мочой, снизился уровень лептина.
Лекарственные препараты
Так как при ожирении увеличивается синтез факторов, которые приводят к артериальной гипертензии, целесообразным бы стало применение ингибиторов АПФ, а также блокаторов рецепторов ангиотензина. При появлении микроальбуминурии данные лекарственные препараты назначаются во всех случаях, даже при нормальных цифрах артериального давления.
Лечение ассоциированной с ожирением нефропатии должно быть комплексным. Несомненно, что у пациентов с высоким артериальным давлением необходимо достижение нормальных цифр при помощи медикаментов. При увеличении сахара в крови должно быть назначено лечение сахароснижающими препаратами или инсулином.
- Автор: Анастасия
- Распечатать
Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.
Оцените статью:
Источник
Врач-уролог Центра женской урологии Плеханова Ольга призывает быть настороже и предупредить неотвратимое поражение почек, связанное с избыточной массой тела.
В 2017 г. Всемирный день здоровья почек посвящен проблеме ожирения. Эксперты призывают быть настороже и предупредить неотвратимое поражение почек, связанное с избыточной массой тела.
Всемирный день почки отмечается ежегодно — во 2-й четверг марта. Как отмечается на официальном сайте, актуальность мероприятия обоснована эпидемиологией: патология почек сопоставима с такими социально значимыми
заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Каждый 10-й житель Земли имеет хроническую болезнь почек (ХБП, ранее использовался термин хроническая почечная недостаточность). Ежегодно миллионы людей умирают преждевременно от инфарктов и инсультов, связанных с ХБП.
Ожирение почек
Эпидемиология заболеваний почек на фоне ожирения стремительно меняется. Так, по данным серии аутопсий, проведенных в США, встречаемость гломерулопатии, индуцированной ожирением, возросла в 10 раз, от 0,2% в 1986–1990 гг. до 2% в 1996–2000 гг.
По данным Hsu C.Y. и группы авторов, у людей с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 30 кг/м2, риск развития терминальной хронической почечной недостаточности увеличивается в 3 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Люди с избыточной массой тела могут страдать от недостатка мышечной массы и дефицита белка, последний – ассоциируется с плохим прогнозом у пациентов с ХБП [2].
По мнению проф. Kumar Sharma, прогнозы на перспективу неутешительны: частота нефропатий, связанных с ожирением, будет только расти, в первую очередь это связано с потреблением высококалорийной переработанной пищи на фоне снижения физической активности. Значимую роль играет возросшее потребление переработанных и консервированных продуктов с высоким содержанием соли, с чем связано развитие гипертензии и усиление оксидативного стресса.
«Следует отметить, что ассоциация между ожирением и нарушением функций почек сохраняется даже при поправке на метаболические и сердечно- сосудистые осложнения, связанные с избыточной массой тела, — пишет Csaba P. Kovesdy et al. [3]. — Ожирение влияет на здоровье почек посредством в том числе механизмов, частично не связанных с этими осложнениями». Более того, негативное влияние ожирения более масштабно – вплоть до ассоциации с нефролитиазом и злокачественными новообразованиями.
Патофизиологические механизмы
Один из главных механизмов, лежащих в основе патофизиологии ожирения и ХПБ, — это воспаление. Установлено, что почка и жировая ткань секретируют такие провоспалительные медиаторы, как ангиотензин II и лептин, которые в свою очередь могут воздей-ствовать на подоциты, мезангиальные клетки и клетки собирательных трубочек. Подоциты несут на своей поверхности рецепторы к инсулину и лептину, играющие важную роль в поддержании механизма селективной проницаемости. Высокий уровень лептина и адипонектина, характерный для ожирения, может провоцировать провоспалительные реакции со стороны иммунной системы.
По данным Anders и других авторов, один из факторов, поддерживающих процесс воспаления при ХБП на фоне ожирения, — состояние микробиоты кишечника. Согласно современным представлениям, существует прямая связь между ожирением и составом микрофлоры кишечника. Изменения микробиоты могут приводить к нарушению проницаемости кишечной стенки, кишечного гомеостаза и высвобождению клеток иммунной системы, вырабатывающих провоспалительные цитокины.
Более того, уремические токсины, вырабатываемые кишечной микрофлорой, играют роль в патогенезе формирования инсулиновой резистентности. В свою очередь, воспаление, индуцированное ХБП, способствует активизации иммунных клеток жировой ткани и стимулирует адипоциты, что в конечном итоге может приводить к ожирению.
Интересен тот факт, что взаимодействие желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек на гуморальном уровне лежит в основе регуляции натриевого обмена. Так, поступающий с пищей натрий активирует натриевые каналы G-клеток желудка, что сопровождается выработкой гастрина и допамина, ингибирующих транспорт натрия в собирательных трубочках, усиливая выведение натрия с мочой. У пациентов с ожирением наблюдается нарушение этого регуляторного механизма, что вызывает артериальную гипертензию и оказывает повреждающее действие на почки.
Жировая ткань как эндокринный орган продуцирует помимо лептина такие биологически активные вещества, как ангиопоэтины, сосудистый эндотелиальный фактор роста, катепсины, адипонектин и резистин. Данные вещества могут вызывать гипертрофию клеток, накопление межклеточного матрикса и фиброз почечной ткани.
По данным Hunley T.E. [4], изучавших в составе группы авторов взаимосвязь между ожирением и почечной недостаточностью, жировые клетки и макрофаги жировой ткани способны вырабатывать ангиотензин и ангиотензиноген.
Избыточная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствует развитию гломерулопатии, ассоциированной с ожирением. Таким образом, в основе общего патогенеза ожирения и ХБП лежит ряд гуморальных нарушений, которые проявляются в усилении воспалительных реакций, избыточной активации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), формировании резистентности к инсулину и нарушении кишечной флоры.
Профилактика и лечение ожирения
Но все же есть и хорошие новости, отмечают Csaba P. Kovesdy et al. в статье, посвященной данной проблематике. «Главное, что само ожирение хорошо поддается профилактике», — говорить эксперт. По словам N.O. Savaria Camara, диета остается основным способом модификации кишечной микробиоты: потребление клетчатки способствует росту бактерий, продуцирующих короткие цепи жирных кислот. Однако подход к изменению образа питания должен быть грамотным, профессиональным. Так, согласно рекомендациям Национального института здоровья США (NIH), диета должна быть дефицитарной на 500–1000 ккал в день; необходима физическая нагрузка — 45 мин умеренной физической активности 5 дней в неделю.
Однако наибольшая трудность заключается в поддержании достигнутого веса в последующем. Неутешителен тот факт, что до 90% пациентов возвращаются к первоначальному весу в течение 2 лет. В связи с этим необходимо, наряду с поведенческими стратегиями, разрабатывать иные подходы к лечению и профилактике ХБП на фоне ожирения.
Большинство экспертов солидарны в том, что бариатрическая хирургия может стать весьма эффективным методом лечения пациентов с гломерулопатией, обусловленной ожирением. Основными предпосылками к этому служат:
непосредственная взаимосвязь между метаболическими нарушениями при ожирении и ХБП;
снижение веса, контроль глюкозы, улучшение качества жизни;
модификация кишечной микробиоты.
Несмотря на обилие работ, посвященных эффективности бариатрической хирургии в отношении ХБП, в настоящее время наблюдается отсутствие крупных рандомизированных исследований с достаточным периодом наблюдения, которые позволили бы официально рекомендовать этот метод лечения как основной [5].
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, и актуальное, и потенциально возможное, включает в себя применение таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты альдостероновых рецепторов, метформин, эмпаглифлозин, а также ряд фармакологических агентов, в настоящее время проходящих исследования.
Ингибиторы АПФ и антагонисты альдостероновых рецепторов давно зарекомендовали себя при лечении диабетической нефропатии. По мнению Zhi-Hing Liu, директора Национального научно-исследовательского центра заболеваний почек в Китае, препараты данной группы в комплексе со снижением веса должны быть главными методами лечения ХБП, индуцированной ожирением.
Более спорным считается вопрос об использовании противодиабетических препаратов метформина и эмпаглифлозина. Группой исследователей во главе с Malin S.K. продемонстрировано положительное влияние метформина на метаболизм пациентов с ожирением. Согласно данным Christensen M. и других авторов, применение метформина способствовало уменьшению воспаления, степени повреждения собирательных трубочек и препятствовало фиброзу почечной ткани. Использование метформина может быть потенциально полезно при гломерулопатии ожирения, однако следует учитывать риски развития лактат-ацидоза и проводить мониторинг состояния пациента.
Достаточными данными в отношении эмпаглифлозина, ингибитора натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, ученые пока не располагают. Данный гипогликемический препарат эффективен в отношении снижения прогрессирования ХБП у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и высоким кардиоваскулярным риском. Тем не менее механизм влияния эмпаглифлозина на почки в настоящее время до конца не изучен.
К потенциально перспективным решениям терапии ХБП на фоне ожирения ученые относят активатор фактора, индуцированного гипоксией, ингибиторы пролин-гидроксилазы, ингибитор апоптоза макрофагов, адипокины, а также биохимические факторы воздействия на митохондрии.
Другим вариантом терапии может быть фекальная трансплантация, зарекомендовавшая себя при угрожающем жизни колите, вызванном Clostridium Difficile. Идея данного метода лечения основана на концепции взаимосвязи патофизиологических механизмов нарушения кишечной флоры и развития гломерулопатии при ожирении.
В работе голландской группы исследователей, опубликованной в 2012 г. в издании Gastroenterology, продемонстрировано, что пересадка кишечной микрофлоры от худых реципиентов донорам с ожирением вызывала у последних снижение резистентности к инсулину [6]. Очевидно, что в отношении данного интересного метода также требуется проведение дополнительных рандомизированных исследований.
Заключение и вопросы
Дальнейшие успехи в понимании взаимосвязи между ожирением и ХБП зависят от возможности ответить на ряд вопросов, касающихся патофизиологии 2 состояний.
По мнению N.O. Savaria Camara, необходимо установить, какие именно факторы влияют на возникновение ХБП при ожирении. Известно, что не у всех пациентов с ожирением развивается почечная недостаточность. Методом лонгитюдного исследования установлено, что графическое отображение зависимости между ИМТ и развитием терминальной почечной недостаточности имеет форму параболы. То есть развитие терминального состояния не имеет линейной зависимости от ИМТ, и дефицит массы тела — также плохой прогностический фактор. Эксперты отмечают необходимость лучше понимать трехстороннюю взаимосвязь между кишечной микробиотой, ожирением и ХБП. Более того, необходимо подтвердить эффективность таких видов лечения, как бариатрическая хирургия, физическая активность, применение пробиотиков и диет, направленных на увеличение роста бактерий, продуцирующих короткие цепи жирных кислот.
По общему мнению экспертов, наблюдается ощутимый дефицит рандомизированных контролируемых исследований в данной области нефрологии. Перспективно в рамках современных тенденций направление, связанное с изучением генетических основ развития ХБП. Определение генетической предрасположенности может стать основой для индивидуального консультирования пациентов в зоне риска и разработки стратегии профилактических мер.
Пока же основной рекомендацией остается соблюдение базовых правил здорового образа жизни.
«Урология сегодня» 1(46)
Литература.
1. Hsu C. Y., McCulloch C. E., Iribarren C., Darbinian J. & Go A. S. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann. Intern. Med. 144, 21–28 (2006).
2. Fouque D. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 73, 391–398 (2008).
3. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(16)30620-2/pdf
4. Hunley T. E., Ma L. J. & Kon V. Scope and mechanisms of obesity-related renal disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 19, 227–234 (2010).
5. Run Li, Jianan Zou et al. Effects of bariatric surgery on renal function in obese patients: a systematic review and meta analysis. PLoS ONE. 2016; 11 (10): e0163907.
6. Vrieze A. et al. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology 143, 913–916.e7 (2012).
Источник