Хронический холецистит у детей история болезни

Скачать историю болезни [11,4 Кб] Информация о работе

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: x

Диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в
стадии обострения.

Паспортные сведения.

Фамилия И.О: x

Дата поступления: 10.11.97г

Возраст: 35 лет

Пол: Женский

Национальность: русский

Профессия: Вязальщица

Домашний адрес:

Диагноз при поступлении: ЖКБ

Клинический диагноз: ЖКБ

Сопутствующие заболевания:
хр. гастрит, ожирение 1 степени

Название операции:
холецистоэктомия из мини доступа. 17.11.97 время 11.15

Группа крови и резус фактор I (+)

Проявление аллергии в прошлом
не было

Жалобы

Система пищеварения – больная
предъявляет жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области после приема
жирной пищи, незначительной интенсивности.

Аппетит нормальный, при
приступах боли отмечается вздутие живота.Кровотечений нет.

Сердечно–сосудистая система – Одышки при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе
сердца нет

Дыхательная система – больной не предъявляет
жалобы на кашель, боли и одышку.

Мочеполовая система – на боли, дизуретические расстройства и выделения больная жалоб
не предъявляет. Появление менструаций и характер течения без особенностей.

Число беременностей — 2.
Роды-2.

Опорно–двигательная система – на боли, деформации и расстройства функции опорно-двигательного
аппарата больная жалоб не предъявляет.

Эндокринная система – жалоб
не предъявляет.

Нервная система и органы чувств – поведение адекватное, безособенностей.Памятьхорошая,сон
поверхностный, головные боли не беспокоят. Слабости в конечностях, судорог,
нарушений чувствительности больная не отмечает. Речь членораздельная, на слух,
обоняние и осязание жалоб нет.

Общее самочувствие больного
удовлетворительное.

Anamnesismorbi

С мая месяца 1997года больная
стала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья,
связанные с приемом пищи или после интенсивной физической нагрузки. Позднее
сопровождавшиеся иррадиацией в правую половину грудной клетки . Последний
приступ боли больная отмечает в конце октября. После чего была доставлена на
скорой помощи в 7 городскую больницу. Проведенные исследования выявили ЖКБ,
хронический калькулезный холецистит. Затем была направлена в 12 городскую
больницу для стационарного лечения.

Anamnesisvitae

Родилась в Новосибирске. В
семье было двое детей. Питание по словам больной было хорошее. Проф. вредностей
не имела. Живет в 1 комнатной благоустроенной квартире. Семья состоит из 4
человек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.

Венерические заболевания ,
туберкулез отрицает.

В детстве болела ветрянкой.

Statuspresenscommunis

Сознание ясное, положение
активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы.

Кожа: Бледно-розового цвета,
влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки,
шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно
безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка
развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками — 4см, на внутренней
поверхности плеча — 4см, на бедре — 6 см.

Лимфатическая система.

При исследовании
подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные;
подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные;
паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично,
тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено.
Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не
утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При дви-

жении бесшумные.Большой
палец может образовывать кольцо поочереди со II-V пальцами и прочно его
удерживать. Выпремленная кисть с предплечьем составляет одну прямую линию. .
Хорошо выражен тенар и гипотенар. Тыл пястья не западает.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное,
носовых кровотечений нет, голос ясный,

громкий. Слизистые оболочки
рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений17 в мин. Грудная
клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не
выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина
дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации
грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии легко выявляется
ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над
грудиной — слева и справа по 3 см.Верхняя граница легких сзади по отношению их
положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева — на уровне
остистого отростка Сvii. Ширина полей Кренига 6 см. Нижняя граница легких:

Правое легкое:

Окологрудинная л -V
междеберье

Среднеключичная — VI ребро

Перед. подмышеч. — VII ребро

Средн. подмышеч. — VIII
ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная — X ребро

Околопозвоночн. — оститс.
отросток XI груд.позвонка

Левое легкое:

Передняя подмышеч. — VII
ребро

Cредняя подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная линия — X ребро

Околопозвоночная — остистый
отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края
легких:

среднеключичная: правое — 5,
левое —

средне — подмышечная: правое
— 7, левое — 7

лопаточная: правое-6, левое
— 6

Данные аускультации:

Дыхание везикулярное,
патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Сердечно–сосудистая система.

Границы сердца без
изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек паль-

пируется в V межреберье на
1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчек отсутствует. Границы
относительной сердечной тупости:

правая — 1 см кнаружи от
правого края грудины;

левая — 2 см кнутри от левой
средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным

толчком);

верхняя — III межреберье

Границы сосудистого пучка не
выходят за края грудины

Границы абсолютной сердечной
тупости:

— правая — по левому краю
грудины

— верхняя — IV межреберье

— левая — 1см кнутри от
левой границы относительно сердечной тупости.

Аускультация сердца:

Тоны сердца звучные. II тон
на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм

тонов двухчленный,
правильный. Число сердечных сокращений — 65/мин, хорошего наполнения,ритмичный.
Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих

руках.

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды
не изменены, пульсации сонных артерий нет, вен не набухшие.

Осмотр периферических
сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Капиллярного
пульса Квинке нет.

Пальпаторно: пульс одинаково
прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс
ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. АД – 130/70
мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не
изменилось.

Осмотр и ощупывание вен:
пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей
нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения.

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у
корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за
счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено
напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом
подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Симптом Ситковского слабоположительный.

Бартамье-Михельсона —
положительный.

Воскресенского —
слабоположительный

Ортнера-Грекова —
положительный

Мюсси-Гиоргиевского —
положительный

Край печени не выходит за
край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется.
Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову
М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек
безболезненна.

Нервная система.

Острота зрения: двоения в
глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена ,
носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы
положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны.
Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга
устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

Дополнительные методы обследования.

Лабораторные. Кровь /5.11.1997г/:

Эритр.

Нb

Базоф.

Эозин.

Юные

Палоч.

Сегмен.

Лимф.

Моноциты

3,2*1012/л

110

Лейкоциты – 11,7*109/л

СОЭ – 4 мм/ч.

Анализы мочи: уд.вес 1016,прозрачность —
прозрачная, реакция щелочная белок отр., плоский эпителий – 2-3., лейкоциты 1-2

Биохимич. анализ крови:

общий белок — 62 гл

мочевина 2,4 ммольл

билирубин общий 13,68
ммольл

прямой — 0 ммольл

Трансаминазы: АЛТ — 0,18

АСТ — 0,18

тимоловая проба — 1,5 ед.

Хлориды 105 ммольл

Калий плазмы — 3,6

протромбиновый индекс — 90%

фибриноген — 3,33 гл

Инструментальные.

ЭКГ: (заключение) ритм
синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.

ФГС: В желудке больное кол-во
слизи и желчи, слизистая розовая с участками гиперемии. Привратник и луковица
12-перстной кишки не деформированы.

Заключение: Рефлюкс —
антральный.

УЗИ: ЖКБ, калькулезный
хронический холецистит в стадии обострения

Дифференциальный диагноз

Данную патологию следует
дифференцировать от острого панкреатита, острого аппендицита при подпеченочном
расположении отростка, от перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки. В
пользу данной патологии говорит УЗИ, положительные пузырные симптомы.

Заключительный клинический
диагноз:

На основании жалоб больной (
боли в области проекции желчного пузыря), anamnesis morbi(боли появляются после
приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц
передней брюшной стенки в области правого подреберья, болезненность при
пальпации, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и
Кера),из дополнительных методов : УЗИ ЖКБ, калькулезный хр.холецистит поставлен
предварительный диагноз: хронический калькулезный холецистит, стадия
обострения.

Окончательный клинический
диагноз:

а) основное заболевание:
хронический холецистит, стадия обострения.

б) сопутствующее заболевание: хронический гастрит, ожирение 1 степени

в) осложнения: нет

Лечение

Консервативное лечение
отсутствует. Методом выбора хирургического лечения неосложненного калькулезного
холецистита является холецистэктомия. Ход операции: под эндотрахеальным
наркозом правым параректальным доступом. Послойно вскрыта брюшная полость, выведен
желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalisрассеченаи выделен пузырный
проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским
карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия в виде двух
мелких стволов. Холецистэктомия от шейки до дна. Дренажная трубка к ложу
пузыря. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.

Макропрепарат: Желчный
пузырь 8Х3Х3, стенки утолщены, в просвете замазкообразная желчь.

Дневник

14.11.97г. – Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалоб нет. АД 12880,
пульс 72 уд в мин.

17.11.97.г -Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. В 11:15 была проведена
холецистоэктомия мини-доступом под эндотрахеальным наркозом.

18.11.97 г. — Состояние средней степени тяжести, сознание
ясное, положение пассивное,

АД 12075, пульс 76 уд в
мин. Легочное везикулярное дыхание, хрипов нет.Живот мягкий. Диурез адекватный.

19.11.97г. — Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 12080. Пульс- 75 уд
в мин.

20.11.97 — Состояние удовлетворительное, положение активное.
Жалоб нет.

Лист врачебных назначений:

Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml

Da tales
doses №10 in ampullis

Signa: вм

Rp: Sol. Analgini
10%-3 ml

Da tales
doses №10 in ampullis

Signa: вм

Rp: Penicillini
1000000 ЕД.

Da tales doses
№6

Signa: вводить вм по 1 млн.
Предварительно развести в 5 мл новокаина.

Диета — стол №2

Прогноз: Благоприятный.
Послеоперационных осложнений нет.

Скачать историю болезни [11,4 Кб] Информация о работе

Источник

Паспортная часть

Фамилия Корнукова

Имя Дина

Отчество Григорьевна

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

Место

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

Дата

поступления 30.11.1998 года

Диагноз

направившего ЖКБ: Острый холецистит

учреждения

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

поступлении

Клинический диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

холецистит.

Сопутствующее

заболевание нет

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания: ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2оС.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Система кровообращения.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени:

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0оС, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Источник