Хсн 1 стадия 2 фк история болезни
Îïèñàíèå æàëîá ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû, ïîðÿäîê èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, ïðîâåäåíèå íåîáõîäèìûõ àíàëèçîâ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è øåñòèìèíóòíîãî òåñòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Àëòàéñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî è ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòîâ
Êëèíè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
ÈÁÑ, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà, ÕÑÍ I ñòàäèÿ, II ÔÊ
Áàðíàóë, 2008 ã.
Æàëîáû
Îñíîâíûå æàëîáû:
· íà ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà, âîçíèêàþùèå âíåçàïíî, ïðèñòóïîîáðàçíî, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íåñêîëüêî ìèíóò, íå ñâÿçàíû ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, ñîïðîâîæäàþòñÿ ÷óâñòâîì ñòðàõà, òðåâîãè, êóïèðóþòñÿ ïðèåìîì êîðäàðîíà;
· íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà â ìîìåíò ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà, êîòîðàÿ êóïèðóåòñÿ ïðèåìîì êîðäàðîíà;
· íà æãó÷èå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò, íå ñâÿçàíû ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, êóïèðóþòñÿ ïðèåìîì êîðäàðîíà;
· íà ÷àñòî âîçíèêàþùèå ãîëîâíûå áîëè â âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ íîþùåãî õàðàêòåðà ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íåñêîëüêî ìèíóò;
· íà ÷àñòûå ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îáìîðîêàìè;
· íà ïîñòîÿííîå ÷óâñòâî îíåìåíèÿ ïàëüöåâ íîã è ðóê.
Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû:
· íà îáùóþ ñëàáîñòü;
· íà ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
Anamnesismorbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1988 ãîäà, íà÷àëî ñâÿçûâàåò ñ îáëó÷åíèåì ïðè ðàáîòå ïî ëèêâèäàöèè àâàðèè íà ×ÀÝÑ.
Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü â 1996 ãîäó ñî æãó÷èõ áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ãîëîâíûõ áîëåé, ÷àñòîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ; çà ïîìîùüþ ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ.
Ñëåäóþùåå îáîñòðåíèå ñëó÷èëîñü â ôåâðàëå 1998 ãîäà, ðàíåå ïðèñóòñòâóþùèå æàëîáû óñèëèëèñü, à òàêæå ñòàëè âîçíèêàòü ÷àñòûå îáìîðîêè, êîòîðûì ïðåäøåñòâóåò ãîëîâîêðóæåíèå. Îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó, îòêóäà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.  áîëüíèöå ïîñòàâèëè äèàãíîç: ÈÁÑ, ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ. ×åðåç íåäåëþ áûë âûïèñàí ñ óëó÷øåíèåì.
 2000 ãîäó ïàöèåíò áûë äîñòàâëåí â áîëüíèöó íà ìàøèíå «Ñêîðîé ïîìîùè», â ñâÿçè ñ ó÷àùåííûìè ïåðåáîÿìè â ðàáîòå ñåðäöà, âîçíèêíîâåíèåì ðåçêèõ æãó÷èõ ïðèñòóïîîáðàçíûõ áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà íîþùåãî õàðàêòåðà ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íåñêîëüêî ìèíóò, ÷àñòûìè ãîëîâîêðóæåíèÿìè «áåç âèäèìîé ïðè÷èíû», ïîñëå êîòîðûõ âîçíèêàþò îáìîðîêè.  áîëüíèöå ïîñòàâèëè äèàãíîç: ÈÁÑ, ÌÊÄ, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà. Ïðè ëå÷åíèè ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ñòàáèëèçèðîâàëîñü, è ÷åðåç íåäåëþ ïàöèåíòà âûïèñàëè, íàçíà÷èâ ïðåïàðàò êîðäàðîí, êîòîðûé ñëåäóåò ïðèíèìàòü â ìîìåíò ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà.
 ñâÿçè ñ òåì, ÷òî áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, íå ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, è ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà ó÷àñòèëèñü, ãîëîâîêðóæåíèÿ è ãîëîâíûå áîëè ñòàëè áîëåå èíòåíñèâíûå, à òàêæå ïîÿâèëàñü îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà â ìîìåíò ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà, ïàöèåíò åæåãîäíî ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â ïåðèîäû âåñåííåãî è îñåííåãî îáîñòðåíèé.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
Anamnesisvitae
Ðîäèëñÿ â ______________., ãäå ïðîæèâàåò ïî ñåãîäíÿøíèé äåíü. Ñåìåéíàÿ îáñòàíîâêà è ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ðîäèëñÿ ïÿòûì ðåáåíêîì. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 16 ëåò, ðàáîòàë ìåõàíèçàòîðîì íà çàâîäå, óñëîâèÿ òðóäà óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ, à òàêæå ðåæèì ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ñ 1996 ãîäà áîëüíîìó óñòàíîâëåíà èíâàëèäíîñòü III ãðóïïû I ñòåïåíè, â ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèåì ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Çàáîëåâàíèÿ, ïåðåíåñåííûå â äåòñêîì âîçðàñòå, íå ïîìíèò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò À, ïñèõè÷åñêèå òðàâìû îòðèöàåò.
Ñðåäè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé: õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò Â, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Òðàíñôóçèè íå ïåðåíîñèë.
Ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ ïîÿâèëàñü àëëåðãèÿ íà àíòèáèîòèê ïåíèöèëëèí. Ñðåäè õðîíè÷åñêèõ èíòîêñèêàöèé: êóðåíèå îêîëî 30 ëåò; íàðêîòèêè è àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿë.
Íàñëåäñòâåííîñòü:
Ëåãåíäà:
II5 — ïðîáàíä ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé; I2 — îòåö óìåð ñâîåé ñìåðòüþ; I1 — ìàòü, II2 — áðàò, II3 — ñåñòðà, II4 — áðàò ïàòîëîãèåé ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû íå ñòðàäàþò; II1 — ñåñòðà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòðàäàåò îñòåîõîíäðîçîì.
Çàêëþ÷åíèå: â ðîäîñëîâíîé íàñëåäîâàíèå ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Statuspraesenscommunis
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà íå èçìåíåíà, òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 °Ñ. Ðîñò ñîñòàâëÿåò 178 ñì, ìàññà òåëà 86 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà, èñòîí÷åíèé è óïëîòíåíèé íå âûÿâëåíî, ñûïè íåò.
Ôîðìà íîãòåé íîðìàëüíàÿ, ëîìêîñòè è ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè íå âûÿâëåíî.
Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íà æèâîòå, æèðîâèêè îòñóòñòâóþò, îòåêîâ íåò.
Çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, áèöèïèòàëüíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîäêîëåííûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäêîæíûå âåíû ðàñøèðåíû íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, áåçáîëåçíåííû.
Ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, ïîëîæåíèå ïðÿìîå, ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé. Øåÿ íå èñêðèâëåíà. Ïàëüïèðóåòñÿ ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — óâåëè÷åíà íà óðîâíå ïåðåøåéêà, ïëîòíîé îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà.
Âûðàæåíèå ëèöà èçìó÷åííîå, ãëàçíàÿ ùåëü îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âûïÿ÷èâàíèå èëè çàïàäåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê íå âûÿâëåíî, êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé âåê íå îáíàðóæåíî. Êîíúþíêòèâà ãëàç è ñêëåðû îáû÷íîé îêðàñêè; çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ, ñèìïòîìû Ãðåôôå, Øòåëüâàãà, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå. Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, ãóáû ñèììåòðè÷íû, êðàñíîãî öâåòà.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà îáû÷íîé îêðàñêè áåç àôò, ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé; çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé; íàëåò, òðåùèíû, ÿçâî÷êè îòñóòñòâóþò. Äåñíû è çåâ îáû÷íîé îêðàñêè.
Çóáû ïîêðûòû íàëåòîì æåëòîãî öâåòà, êàðèîçíûå.
Çóáíàÿ ôîðìóëà:
0 0 6 0 4 3 2 1 | 1 2 3 4 0 0 0 0 |
0 0 0 5 0 3 2 1 | 1 2 3 0 0 6 0 0 |
Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà äóæåê, ðîçîâîé îêðàñêè áåç íàëåòà, ãíîéíûõ ïðîáîê è ÿçâî÷åê íåò.
Èññëåäîâàíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà
Êîôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè îáû÷íîé îêðàñêè, ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà íîðìàëüíî, êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò, äåôîðìàöèè è èñêðèâëåíèÿ êîñòåé íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè ñîîòâåòñòâóåò òåìïåðàòóðå òåëà, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé íå îãðàíè÷åí, ñóñòàâíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè âûïîò â ïîëîñòè ñóñòàâîâ, óòîëùåíèå ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè, «ñóñòàâíûå ìûøè» îòñóòñòâóþò. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû ïðè äâèæåíèè.
Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëÿåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, ýêñêóðñèÿ îáåèõ ñòîðîí ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíà, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ, áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ, ìûøö, ðåáåð îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëåãêèìè ÿñíûé ïî âñåì ïîëÿì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | 4 | 3 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 | 5 |
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå (ì/ð) | Ëåâîå ëåãêîå (ì/ð) |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | V | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI | — |
Ïåðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | VII | VII |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | VIII | VIII |
Çàäíåàêñèëëÿðíàÿ | IX | IX |
Ëîïàòî÷íàÿ | X | X |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | X | X |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ:
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 4 | — |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 3 | 3 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 4 |
Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, âëàæíûå è ñóõèå õðèïû, êðåïèòàöèÿ è øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ äåôîðìàöèè è äåôèãóðàöèè (ñåðäå÷íûé ãîðá) íå âûÿâëåíî; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îáíàðóæåí â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îáíàðóæåíû.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îáíàðóæåí â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå âûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíà 2 ñì. Äèàñòîëè÷åñêèé íà îñíîâàíèè è ñèñòîëè÷åñêèé íà âåðõóøêå ñåðäöà ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, àðèòìè÷íûé, 78 óäàðîâ â ìèíóòó.
Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíàÿ | Àáñîëþòíàÿ |
Ïðàâàÿ | IV ì/ð ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | IV ì/ð ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | V ì/ð íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | III ì/ð ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | IV ì/ð ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê ïåðêóòèðóåòñÿ âî II ì/ð, øèðèíà 6 ñì. Ðàçìåðû ñåðäöà ïî Êóðëîâó: äëèííèê — 16 ñì, ïîïåðå÷íèê — 14 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïðèòóïëåíèÿ ìèòðàëüíàÿ.
Àóñêóëüòàòèâíî — ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñåðäöà ñîõðàíåíî, òîíû ïðèãëóøåííûå, ×ÑÑ 78 óäàðîâ â ìèíóòó, êîëè÷åñòâî òîíîâ 2, òåìáð îáû÷íûé, ðàçäâîåíèå íå âûñëóøèâàåòñÿ, ðèòì íåïðàâèëüíûé, Äîïîëíèòåëüíûå âíåñåðäå÷íûå è âíóòðèñåðäå÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ: 130/85 ìì.ðò. ñò.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Æèâîò ïëîñêèé, ñèììåòðè÷íûé, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïåðèñòàëüòè÷åñêèå è àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêèå íå âûÿâëÿþòñÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê â âèäå «ãîëîâû ìåäóçû» íå îáíàðóæåí.
Æèâîò áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ìûøå÷íàÿ çàùèòà íå âûÿâëÿåòñÿ. Îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ, ðàñõîæäåíèå ìûøö áåëîé ëèíèè, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà íå îáíàðóæåíû.
Ñèãìà áåçáîëåçíåííà, â ôîðìå òÿæà, íåóð÷àùàÿ, ïëîòíàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå ñïàÿíà ñ êîæåé. Ñëåïàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà, óð÷àùàÿ, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, ïëîòíàÿ. Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà, íåóð÷àùàÿ, ïëîòíàÿ, íå ñïàÿíà ñ êîæåé. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà, íåóð÷àùàÿ, ïëîòíàÿ, íå ñïàÿíà ñ êîæåé. Æåëóäîê: áîëüøàÿ êðèâèçíà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà, áåçáîëåçíåííà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà, ãëàäêàÿ, óïëîòíåíà. Ïàëüïèðóåòñÿ êðàé ïå÷åíè ïî ðåáåðíîé äóãå, êðàé áåçáîëåçíåííûé, çàîñòðåí, ïîâåðõíîñòü ïëîòíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Ìåðôè, Êåðà, Âàñèëüåâà, Ôðåíèêóñ ôåíîìåí îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè çâóê òèìïàíè÷åñêèé, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ è ôëþêòóàöèè îòðèöàòåëüíûå.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-8-7. Ñèìïòîì Îðòíåðà, Âàñèëåíêî è Çàõàðüèíà îòðèöàòåëüíûå.
Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó: äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 6 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà óìåðåííàÿ, øóìû ñèñòîëè÷åñêèå íàä êðóïíûìè ñîñóäàìè è øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèå, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæè íå âûÿâëÿþòñÿ; âûïÿ÷èâàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò.
Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ñòîÿ ïî Áîòêèíó è â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, à òàêæå ìî÷åâîé ïóçûðü â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ìî÷åâûì ïóçûðåì íå âûÿâëåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî:
· íà ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà, âîçíèêàþùèå ïðèñòóïîîáðàçíî, âíå çàâèñèìîñòè îò ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè;
· íà ñìåøàííóþ îäûøêó, âîçíèêàþùóþ â ìîìåíò ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà;
· íà æãó÷èå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà íå ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé ðàáîòîé;
· íà ÷óâñòâî îíåìåíèÿ ïàëüöåâ ðóê è íîã ìîæíî ãîâîðèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Íà îñíîâàíèè æàëîá è îáúåêòèâíîãî ñòàòóñà ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
1. Àðèòìè÷åñêèé ñèíäðîì, ò. ê. áîëüíîãî áåñïîêîÿò ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà, ïðè ïàëüïàöèè ïóëüñ íåðåãóëÿðíûé, íåðàâíîìåðíûé, ïðè àóñêóëüòàöèè — àðèòìèÿ.
2. Ñèíäðîì íåâîñïàëèòåëüíîãî ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà (äèëàòàöèîííàÿ ôîðìà), ò. ê. áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, à òàêæå áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü; ïðè ïåðêóññèè — ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè âëåâî.
3. ÕÑÍ, ò. ê. åñòü æàëîáû íà ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà; íà ïðèñòóïîîáðàçíóþ, âîçíèêàþùóþ â ìîìåíò ïåðåáîåâ ñìåøàííóþ îäûøêó; íà îáùóþ ñëàáîñòü; íà ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè; ïðè ïåðêóññèè — óâåëè÷åíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè âëåâî; ïðè àóñêóëüòàöèè — ïðèãëóøåíèå òîíîâ ñåðäöà.
Ò.ê. òàêèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, êàê îäûøêà, òàõèêàðäèÿ, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ïîÿâëÿþòñÿ òîëüêî ïîñëå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, òî ÕÑÍ I ñòàäèè.
Èç àíàìíåçà æèçíè ôàêòîðàìè ðèñêà äëÿ ðàçâèòèÿ ïàòîëîãèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÿâèëèñü:
— ðàáîòà ïî ëèêâèäàöèè àâàðèè íà ×ÀÝÑ;
— êóðåíèå îêîëî 30 ëåò.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ õðîíè÷åñêèé, ò. ê. ïåðâûå ïðîÿâëåíèÿ ïîÿâèëèñü â 1996 ãîäó, ñ ïðîãðåññèðóþùèì õàðàêòåðîì, ò. ê. ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà ó÷àñòèëèñü, èõ äëèòåëüíîñòü óâåëè÷èëàñü; áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ïðèîáðåëè æãó÷èé õàðàêòåð, óñèëèëèñü.
Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ è àíàëèçà ôàêòîðîâ ðèñêà ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
ÈÁÑ, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ÕÑÍ Iñòàäèÿ.
Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü îöåíèòü, åñòü ëè íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ìèøåíåé, âûÿâëåíèå íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà).
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (íåîáõîäèìî îöåíèòü óðîâåíü ÀËÒ, ÀÑÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ, ìèîãëîáèí íà íàëè÷èå çàñòîÿ â ïå÷åíè; óðîâåíü õîëåñòåðèíà, òðèãëèöåðèäîâ — îïðåäåëåíèå âîçìîæíîãî àòåðîñêëåðîçà; óðîâåíü áåëêà, â ÷àñòíîñòè Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê ñ öåëüþ äèàãíîñòèðîâàòü âîñïàëèòåëüíûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà).
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (èññëåäîâàíèå ïî÷åê, êàê îðãàíà ìèøåíè, ñîëü â ìî÷å, íàëè÷èå ýðèòðîöèòîâ).
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1. ÝÊÃ (öåëüþ ñëóæèò âûÿâëåíèå ïðèçíàêîâ äèëàòàöèè èëè ãèïåðòðîôèè îòäåëîâ ñåðäöà, à òàêæå äèàãíîñòèêà àðèòìèé).
2. ÝõîÊà (íàëè÷èå ïîðàæåíèÿ êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà, îïðåäåëåíèå ãèïåðòðîôèè ëåâûõ îòäåëîâ, ïîðàæåíèÿ êðóïíûõ ñîñóäîâ).
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè (âûÿâëåíèå ãèïåðòðîôèè ïðàâûõ è ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà, îïðåäåëåíèå êîíôèãóðàöèè ñåðäöà, ïðèçíàêè çàñòîÿ â ëåãêèõ).
4. ÓÇÈ (ñ öåëüþ ðàçëè÷èòü ñòðóêòóðû ñåðäöà).
5. Êîðîíàðîãðàôèÿ (ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ñíèìêè ïðîñâåòà êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, à òàêæå ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ êëàïàííîé ïàòîëîãèè ñåðäöà).
Ôóíêöèîíàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1. Øåñòèìèíóòíûé òåñò (îïðåäåëåíèå ÔÊ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè).
Êîíñóëüòàöèÿ óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ
1. Îôòàëüìîëîã (èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ ãëàçíîãî ÿáëîêà).
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû 4,61*10/ë
Ëåéêîöèòû 7,9*10/ë
Ãåìîãëîáèí (Hb) 156ã/ë
ÑÎÝ 6 ìì/÷ (4-12)
Ýîçèíîôèëû 1
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 69
Ëèìôîöèòû 22
Ìîíîöèòû 6
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Õîëåñòåðèí 4,49 ììîëü/ë
ÀËÒ 45,6 ììîëü/ë (äî 41)
ÀÑÒ 44,1 ììîëü/ë (äî 37)
Êðåàòèíèí 66 ììîëü/ë (53-97)
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 103,6 ììîëü/ë
Áåëîê 76 ã./ë (65-85)
Áèëèðóáèí 14,4 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1,021
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê ñëåäû
Ñàõàð îòðèöàòåëüíûé
Ýïèòåëèé 0-1 â ï/ç
Ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû 0-1â ï/ç
Öèëèíäðû îòðèöàòåëüíûå
Ñëèçü îòðèöàòåëüíàÿ
Áàêòåðèè îòðèöàòåëüíûå
Øåñòèìèíóòíûé òåñò
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî øåñòèìèíóòíîãî òåñòà ìîæíî ïîñòàâèòü II ÔÊ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ò. ê. áîëüíîé ñïîêîéíî ïðîõîäèò 395 ì áåç âîçíèêíîâåíèÿ îäûøêè è óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ.
ÝÊÃ
Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ: ñèíóñîâûé ðèòì, íåïðàâèëüíûé, ×ÑÑ=78 óä/ìèí, íå ðåãèñòðèðóåòñÿ çóáåö Ð, ðåãèñòðèðóþòñÿ âîëíû f ðàçíûå ïî ôîðìå è àìïëèòóäå, êîëåáàíèÿ ðàññòîÿíèé R-R áîëåå 0,15 ñ.
ÝõîÊÃ
ÈÁÑ, óòîëùåíèå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà, ìèíèìàëüíàÿ ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ, àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî:
Èç ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ôåðìåíòîâ ÀËÒ 45,6 ììîëü/ë è ÀÑÒ 44,1 ììîëü/ë, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ìàðêåðàìè ïîâðåæäåíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè: íà ÝÊà — ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, íà ÝõîÊà — óòîëùåíèå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, íåáîëüøîå ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà, ìèíèìàëüíàÿ ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ, àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî øåñòèìèíóòíîãî òåñòà ìîæíî ïîñòàâèòü II ÔÊ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ò. ê. áîëüíîé ñïîêîéíî ïðîõîäèò 395 ì áåç âîçíèêíîâåíèÿ îäûøêè è óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ.
Íà îñíîâàíèè âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
ÈÁÑ, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà, ÕÑÍ I ñòàäèÿ, II ÔÊ.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Êóçíåöîâà «Ñõåìà èñòîðèè áîëåçíè», 2006 ãîä
2. Ãðåáåíåâ «Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé», 2002 ãîä
3. Åôðåìóøêèí «ÝÊÃ â íîðìå è ïàòîëîãèè», 2007 ãîä
4. Åôðåìóøêèí «Ñèíäðîìû â êàðäèîëîãèè», 2006 ãîä
5. Êóëèêîâ «Ïàòîôèçèîëîãèÿ», 2006 ãîä
Источник
Скачать историю болезни [15,4 Кб] Информация о работе ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО» РОСЗДРАВА КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Преподаватель: к.м.н., асс. ФИО больного: ____ Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень Куратор: Студент 4 курса 2 группы Лечебного факультета Воронеж 2011 Паспортные данные 1. ________ 2. 75 лет (1936г.р.) 3. мужской 4. Воронежская область, г. 5. Пенсионер 6. 28.08.2011 г. 7. ИБС: стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. Жалобы больного при поступлении Основные жалобы: Дополнительные жалобы:Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение — полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп. История развития настоящего заболевания Наблюдалось ухудшение состояния за последние 3 дня, когда появились боли за грудиной, одышка в покое, отёки голеней и стоп, общее недомогание. 28.08.11 состояние резко ухудшилось, вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1, госпитализирован в ОТО. В анамнезе два острых инфаркта миокарда (1997, 2006). Страдает гипертонической болезнью (max Лечился амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в июле 2011 в ГКБСМП №1 в ОТО. История жизни больного Первый ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работал водителем троллейбуса. Вредные привычки отсутствуют. Детей нет. Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха. Перенесенные операции: аппендэктомия. Наследственный анамнез: у матери и отца – гипертоническая болезнь. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные, проживает один в отдельной квартире. Питание регулярное. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Настоящее состояние больного Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение: вынужденное, полусидя. Телосложение: астеническое. Рост 175 см. Вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, на нижних конечностях имеются отёки. Слизистые чистые, влажные, розового цвета. Подкожная клетчатка нормально развита. Значительные отеки нижних конечностей с гиперемированной кожей над ними. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет, тонус мышц сохранен. Температура тела 36,7оС Система органов дыхания Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки астеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. ЧДД 28 в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах лёгких притупленный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см. Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Система органов кровообращения Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы. Границы относительной тупости сердца: Правая – на 1 см правее правого края грудины в 4 межреберье Верхняя – в 3 межреберье слева от грудины по средне ключичной линии Левая – В пятом межреберье слева от грудины на 1 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 70ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек. Живот мягкий, безболезненный. Живот при поверхностной пальпации в положении лёжа безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову пальпируется цилиндр сигмовидной, слепой, восходящей , нисходящей и поперечной ободочной кишок. Цилиндр кишки мягкий, безболезненный, подвижный, не урчит при пальпации (за исключением слепой кишки, которая урчит в норме). Диаметр пальпируемых кишок: сигмовидная d = 3 см, слепая d = 4см, восходящая и нисходящая ободочные кишки d = 3 см, поперечная ободочная кишка d = 4 см. Малая и большая кривизна желудка при пальпации безболезненны. Подвижны, мягкой консистенции. Привратник при пальпации безболезненный, подвижный, мягкой консистенции , не урчит. Нижний край печени не пальпируется. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Перкуторно размеры относительной печёночной тупости (по Курлову составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. что соответствует норме. Пальпация поджелудочной железы безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме. Система мочеотделения Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация нижней части живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий. Эндокринная система При осмотре область над щитовидной железой не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу. Нервная система Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная. Парезы и параличи отсутствуют. Предварительный диагноз ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный. Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы. План лабораторно-инструментальных обследований 1. – Электрокардиографическое исследование 2. – Общий анализ крови 3. – Биохимический анализ крови 4. – Общий анализ мочи 5. – Эхокардиографическое исследование 6. – Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ОАК (28.08.11г.) Эритроциты — 4,0*1012/л Гемоглобин — 122 г/л Цв. Показатель — 0,9% Тромбоциты — 275*109/л Лейкоциты — 8,4*109/л Палочкоядерные — 3% Сегментоядерные — 35% Лимфоциты — 51% Эозинофилы — 4% Моноциты — 7% СОЭ — 6 мм/час ОАМ (28.08.11 г.) Цвет — с/ж Прозрачность — слегка мутная Уд.вес — 1014 Реакция — кислая Белок — не обнаружен Эпителий переходный — мало Лейкоциты — 3-4 в п/з Слизь — мало Б/х исследование крови (28.08.11 г.) Глюкоза — 3,7 ммоль/л Мочевина — 6,8 ммоль/л АсАТ — 78 ед/л АлАТ — 102 ед/л Креатинин — 0,074 ммоль/л Амилаза — 7,7 ммоль/л Холестерин общий — 6,4 ммоль/л Нейтральные жиры и ТГ — 1,93 ммоль/л α-липопротеиды — 0,99 ммоль/л β-липопротеиды — 4,5 ммоль/л Коэффициент атерогенности — 5,5 Эхокардиографическое исследование Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II Дата исследования 30.08.2011 Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ — подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры) На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры. Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить: 1. Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин) 2. Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца 3. Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ 4. Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких. Обоснование клинического диагноза Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз. Гипертоническая болезнь у данного больного II Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке. Формулировка клинического диагноза Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень. План лечения и его обоснование Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются: Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия. 1. Нитраты – при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. 2. Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) – для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце 3. Бета-адреноблокаторы — уменьшают потребность миокарда в кислороде. 4. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg 5. Это, в свою очередь, является причиной запуска патологического свёртывания крови и образования сгустка внутри коронарной артерии, что приводит к закупорке её просвета и, как следствие, ишемии миокарда, который кровоснабжается этой артерией. Гепарин – уменьшает свёртываемость крови засчёт инактивации факторов свёртывания крови, что предотвращает образование кровяного сгустка. 6. Лечение сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь – назначение ингибиторов АПФ (Эналаприла). Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I Дневник больного 01.09.2011 Жалобы на одышку в покое. Жалобы на колющие боли в области сердца. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Инструментальные исследования: Выполнена ЭХОкардиография АД 110/70 мм.рт.ст, Пульс равен 82 удара в минуту, ЧСС равно 82 сокращений в минуту, ЧДД равно 23 в мин. Температура утром 36,5С Температура вечером 36,7С Дневник больного 03.09.2011 Жалобы на выраженную одышку в покое, чувство нехватки воздуха, появился сухой кашель. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура утром 36,6С Температура вечером 36,7С АД 110/70 мм.рт.ст, Пульс равен 79 удара в минуту, ЧСС равно 79 сокращений в минуту, ЧДД равно 24 в мин. Дневник больного 05.09.2011 Отмечает уменьшение одышки, отеков ног, чувства нехватки воздуха. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. АД 120/75 мм.рт.ст, Пульс равен 72 удара в минуту, ЧСС равно 72 сокращений в минуту, ЧДД равно 22 в мин. Температура утром 36,4С Температура вечером 36,5С Эпикриз 1. ФИО больной: ____ 2. Возраст: 75 лет (20.07.1936 г.р.) 3. Место работы, профессия: пенсионер 4. Время нахождения в стационаре: с 28.08.2011 по 07.09.2011 5. Жалобы при поступлении основные: На колющую боль за грудиной, которая продолжается около 7 минут. Приступ боли облегчается при приеме нитроглицерина. Приступ боли в сердце сопровождался чувством крайней слабости. Во время приступа выполнение даже умеренной физической нагрузки вызывает одышку. 6. Заболел остро. В анамнезе: гипертоническая болезнь. 7.Данные физикального обследования, подтверждающие диагноз: Одышка (ЧДД = 28 в минуту) в покое. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Быстаря утомляемость при выполне? |