Ибс стабильная стенокардия гипертоническая болезнь 2 степени
Îáñëåäîâàíèå ïîñòóïèâøåãî áîëüíîãî, æàëîáû è óñòàíîâëåíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, àíàìíåç ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è ïðîãðåññèðóþùåé ñòåíîêàðäèè. Ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1
«ÊÐÀÑÍÎßÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÈÌÅÍÈ ÏÐÎÔÅÑÑÎÐÀ Â.Ô.ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃÎ ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß ÐÔ»
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîô. Ïîëèêàðïîâ Ë.Ñ.
èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöå ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.
Ïðåïîäàâàòåëü: Äåðåâÿííûõ Å.Â.
ñòóäåíò 314 ãðóïïû
ôàêóëüòåòà ÔÌÎ ñïåöèàëüíîñòü «ëå÷åáíîå äåëî»
Øîæàë À.Ì.
Êðàñíîÿðñê 2011ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.
Âîçðàñò: 78 ëåò
Ïîë: ìóæñêîé
Äàòà ðîæäåíèÿ: 22 àâãóñòà 1932ã.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Îáðàçîâàíèå: âûñøåå
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 11.04.2011ã. äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ïðèåìíûé ïîêîé ÁÑÌÏ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ, îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.
Äàòà êóðàöèè: 20.04.2011ã.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ îñíîâíûå æàëîáû íà: äàâÿùèå áîëè ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé è â îáëàñòè ñåðäöà. Òîøíîòà, õîëîäíûé ïîò, îáùàÿ ñëàáîñòü è ÷óâñòâî ñòðàõà, ãîëîâîêðóæåíèå. Îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (õîäüáà ìåíåå 100ìåòðîâ).
Àíàìíåç ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Áîëåí ñ 1990 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñëå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè âîçíèêëà áîëü â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèå, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà. Ïðèñòóï êóïèðîâàëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûì ïðèåìîì êîðâàëîëà è íèòðîãëèöåðèíà. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïîñëå ïðîâåäåííîãî îáñëåäîâàíèÿ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ (ñî ñëîâ áîëüíîãî) è ðåêîìåíäîâàí ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà è êîðâàëîëà ïðè âîçîáíîâëåíèè ñèìïòîìîâ. Äàííûå ðåêîìåíäàöèè áîëüíîé âûïîëíÿë è ñòàðàëñÿ ïî ìåðå âîçìîæíîñòåé îãðàíè÷èòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó.  1993-94 ãã. íåñêîëüêî ðàç (3-4) ïðèõîäèëîñü ïðèáåãàòü ê ïðèåìó ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïî ïîâîäó óêàçàííûõ ñèìïòîìîâ, âîçíèêàþùèõ ïîñëå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé ðàáîòû è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé íàãðóçêè.
Ïðèñîåäèíèëîñü ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 140-150/80-90 ìì.ðò.ñò. ïðè ïðèâû÷íîì óðîâíå ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîñòåïåííîå ðàâíîìåðíîå ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé íàãðóçêå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü çà ãðóäèíîé óêàçàííîé ëîêàëèçàöèè âîçíèêàþò ïðè õîäüáå â ñðåäíåì òåìïå íà ðàññòîÿíèå äî 300 ì, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå íà 2 ýòàæ.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ 22 àâãóñòà 1932 ã., â ìíîãîäåòíîé ñåìüå. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.  øêîëó ïîøåë âîâðåìÿ, ó÷èëñÿ íîðìàëüíî. Ðàáîòàë ëåò÷èêîì â ãðàæäàíñêîé àâèàöèè.  äàííûé ìîìåíò ïåíñèîíåð.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå, ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ æåíîé è äåòüìè.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòñóòñòâóþò.
Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Ïåðåíåñåííûå äåòñêèå èíôåêöèè: êîðü.
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ãðèïï, ÎÐÂÈ, àíãèíó, ñòåíîêàðäèÿ ñ 1990 ã.
Ðàíåå ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: ðàñøèðåíèå ïàõîâûõ êîëåö. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òóáåðêóëåç, ñàõàðíûé äèàáåò, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.
STATUS PRAESENS
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ:
Ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå, áîëüíîé àêòèâåí, îõîòíî îáùàåòñÿ, ðåàêöèè àäåêâàòíûå.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îáû÷íîå, áåç îñîáåííîñòåé. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñèììåòðè÷íàÿ.
Øåÿ: îáû÷íîé ôîðìû, èñêðèâëåíèé íåò, äåôîðìàöèé è âûáóõàíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Îñàíêà: ïðàâèëüíàÿ, èñêðèâëåíèé íåò.
Ïîõîäêà: ïðàâèëüíàÿ, ñêîîðäèíèðîâàííàÿ, áåç îñîáåííîñòåé.
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, âåñ — 80 êã, ðîñò — 172 ñì, ÈÌÒ = 27,04 êã/ì2, òèï êîíñòèòóöèè — íîðìîñòåíè÷åñêèé.
Òåìïåðàòóðà: 36,40Ñ.
Êîæíûé ïîêðîâ: ãèïåðåìèÿ íà ãðóäè è øåå, êîæíûé ïîêðîâ áåç îñîáåííîñòåé. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ãåðïåñà, ïÿòåí, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ÿçâ, òðåùèí, âîëäûðåé, ïàïóë íå îáíàðóæåíî.
Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: ðàâíîìåðíûé, áåç îñîáåííîñòåé, ïî ìóæñêîìó òèïó, âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Íîãòè: áåç äåôîðìàöèé, îâàëüíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå, ëîìêîñòè è èñ÷åð÷åííîñòè íåò.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, ñêëåðû áåëûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñëóõ, âêóñ, çðåíèå â íîðìå, ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà, òðåìîðà, ñóäîðîã, äðîæàíèÿ íåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå îáíàðóæåíà.
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå, ñâîáîäíîå, ïîâåðõíîñòíîå, íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×ÄÄ = 19 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêå ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà.
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè îðèåíòèðîâî÷íî íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ïðàâîãî ëåãêîãî 7 ñì, ëåâîãî ëåãêîãî — 7,5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âèçóàëèçèðóþòñÿ: ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: îòñóòñòâóåò.
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
IV ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ-÷è÷íîé ëèíèè, ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì | Íà óðîâíå III ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû | Íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Íà óðîâíå IV ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: âî II-ì ì/ð íà 1 ñì îò ãðóäèíû ñïðàâà è ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû ñëåâà = 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå (îòìå÷àåòñÿ îñëàáëåíèå I òîíà íà âåðõóøêå ñåðäöà), ðèòìè÷åñêèå, çâó÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íå èçìåíåíî. ×ÑÑ = 86 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïóëüñ: ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 86 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: ÿçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì; èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. Äåñíû ðîçîâîé îêðàñêè, áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïàõîâûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò.
Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð:
Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Áîëåçíåííîñòè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè íåò.
Ïåðêóññèÿ:
Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëåí, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû.
Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ íå ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: áåç îñîáåííîñòåé. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííîñòè ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Íàðóøåíèé ñíà íå îòìå÷àåò.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Íàðóøåíèé ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íåò. Îòäåëüíûå ÷àñòè òåëà ñëîæåíû ïðîïîðöèîíàëüíî.
Ïðåèìóùåñòâåííîå îòëîæåíèå æèðà â îáëàñòè íèæíåé ÷àñòè æèâîòà è áåäåð.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà.
Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè; èñòîí÷åíèÿ, îãðóáëåíèÿ, ñòðèé, ãèïåðïèãìåíòàöèè íåò.
Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñî ñëåäóþùèìè ñîñòîÿíèÿìè:
èíôàðêò ìèîêàðäà;
êîàðêòàöèÿ àîðòû;
ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ.
Äàííûõ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
õîëåñòåðèí — 6,9 ììîëü/ë;
àëüôà-ëèïîïðîòåèäû — 3,9 ã/ë;
áåòòà-ëèïîïðîòåèäû — 39 ÓÅ.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, óìåíüøåíèå óðîâíÿ áåòòà-ëèïîïðîòåèäîâ.
Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà:
Äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ áëåäíî-ðîçîâûå. Àðòåðèîëû èçâèòûå, ñóæåííûå. Âåíóëû ðàñøèðåíû.
Çàêëþ÷åíèå: àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè II ñò.
ÝÊÃ:
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, 82 óä/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ:
ëåâîå ïðåäñåðäèå — 4,6 (íîðìà — 2,0 — 4,0);
ëåâûé æåëóäî÷åê — 3,6 (íîðìà — 2,0 — 3,0);
ÊÑÐ — 3,4 (íîðìà — 2,3 — 3,7);
ÊÄÐ — 5,0 (íîðìà — 3,7 — 5,7);
ÔÂ — 62 % (íîðìà — 60 — 70 %);
äèàñòîëà — 1,3 (íîðìà — 1,0);
äâèæåíèå — ïðîòèâîôàçíîå;
àîðòà — 3,5 (íîðìà — 2,0 — 3,7), êîëüöî óïëîòíåíî;
ðåãóðãèòàöèè íåò;
ïîðàæåíèÿ êëàïàíîâ íå îáíàðóæåíû.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Óïëîòíåíèå àîðòû.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
îñíîâíîé: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò. Àòåðîñêëåðîç àîðòû;
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ÍÊ I;
ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: îòñóòñòâóåò.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì, âûÿâëåííûì ó äàííîãî áîëüíîãî, ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì çàãðóäèííûõ áîëåé (ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé). Îí ïðîÿâëÿåòñÿ ó áîëüíîãî ïðèñòóïàìè äàâÿùåé, ñæèìàþùåé áîëè çà ãðóäèíîé, íå èìåþùåé èððàäèàöèè, âîçíèêàþùåé ïîñëå ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, äëÿùåéñÿ îò 3 äî 10 ìèíóò. Ïðèñòóïû ñîïðîâîæäàþòñÿ ÷óâñòâîì òðåâîãè, ñòðàõîì ñìåðòè, îùóùåíèÿìè ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà.
Çà ïîñëåäíèå 10 äíåé êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ áîëè çíà÷èòåëüíî âîçðîñëî (äî 10 â ñóòêè), òÿæåñòü èõ òàêæå óâåëè÷èëàñü. Ïîÿâèëèñü íî÷íûå áîëè, ýôôåêòèâíîñòü íèòðîãëèöåðèíà ïðè êóïèðîâàíèè áîëåâûõ ïðèñòóïîâ çíà÷èòåëüíî ñíèçèëàñü.
Âñå ýòè ôàêòû çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü ñóùåñòâîâàíèå ó áîëüíîãî ïðîãðåññèðóþùåé ñòåíîêàðäèè.
Æàëîáû áîëüíîãî íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è âî âðåìÿ ïðèñòóïà çàãðóäèííîé áîëè, à òàêæå ðàñøèðåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà ìîæíî ðàñöåíèòü êàê íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 1 (íà÷àëüíîé) ñòàäèè.
Èìåþùèå ìåñòî ýïèçîäû ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 160-180/100-110 ìì.ðò.ñò â ñî÷åòàíèè ñ ðàñøèðåíèåì ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ïðåäïîëîæèòåëüíî II ñòàäèè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
1. Ðåæèì: ïîëóïîñòåëüíûé.
2. Äèåòà: ñòîë ¹ 10 (èñêëþ÷åíèå èç ðàöèîíà êîôå, ÷àÿ, êàêàî, ïðÿíîñòåé, îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè, âîäû æèðîâ).
3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè áîëüíîìó íàçíà÷åí íèòðîñîðáèä. Ýòîò ïðåïàðàò ïîêàçàí áîëüíîìó äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðèñòóïîâ, èìååò ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ äî 6-8 ÷àñîâ, èìååò, ïîìèìî àíòèàíãèíàëüíîãî, âûðàæåííûé àíòèèøåìè÷åñêèé ýôôåêò, äëÿùèéñÿ äî 4 ÷àñîâ. Ïðåïàðàò íàçíà÷åí â äîçå 40 ìã/ñóò (ïî 10 ìã 4 ðàçà â äåíü). Äîçà ñîîòâåòñòâóåò ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé, êðàòíîñòü íàçíà÷åíèÿ îáîñíîâàíà.
 ñõåìå êîìáèíèðîâàííîé àíòèàíãèíàëüíîé òåðàïèè ó äàííîãî áîëüíîãî ïðèñóòñòâóåò -àäðåíîáëîêàòîð àíàïðèëèí, íàçíà÷åííûé â ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå: 40ìã/ñóò. Ýòîò ïðåïàðàò ïîêàçàí ïðè ñî÷åòàíèè ÈÁÑ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, îí èìååò ãèïîòåíçèâíûé ýôôåêò è ñíèæàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ æåëàòåëüíûì ýôôåêòîì ïðè ñòåíîêàðäèè.
Èç àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ äëÿ êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè áûëè âûáðàíû 2 ïðåïàðàòà: êîðèíôàð è âåðàïàìèë.
Çàêëþ÷åíèå îá ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè
Ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ ñîîòâåòñòâóåò ñîâðåìåííûì ðåêîìåíäàöèÿì. Îñíîâíûå öåëè ëå÷åíèÿ äîñòèãíóòû: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè, óâåëè÷èëàñü âûíîñëèâîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îãðàíè÷èëàñü ïîòðåáíîñòü â íèòðîãëèöåðèíå. Ëå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì, òàê êàê áîëüíîé ÷óâñòâóåò çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, ñëåäîâàòåëüíî, ïðåïàðàòû ïîëíîñòüþ ïîäõîäÿò äëÿ ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ è áåçîïàñíû â ïðèìåíåíèè â ýòèõ äîçèðîâêàõ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Коронарные сосуды, посредством которых осуществляется кровоснабжение сердца, нередко подвержены атеросклеротическим изменениям. Они сужаются из-за присутствия холестериновых бляшек, затрудняя доставку кислорода к миокарду. В результате развивается ишемическая болезнь сердечной мышцы. Стенокардия является главным симптомом острой гипоксии. Проявление синдрома связано с воздействием определенных факторов. Чаще всего приступ имеет отношение к физическим нагрузкам.
Что такое стенокардия напряжения 2 фк?
Стенокардия 2 фк – это симптоматический комплекс, который возникает в ответ на выраженную кислородную недостаточность. Она может быть стабильной и нестабильной. В первом случае речь идет о стабильной ишемической стенокардии напряжения 2 фк.
Ее признаки человек ощущает в моменты интенсивной физической нагрузки, когда сердцу требуется больше кислорода. В спокойном состоянии при отсутствии провоцирующих факторов приступы не появляются.
Существует некоторая степень активности, после превышения которой самочувствие больного резко ухудшается.
Нестабильная стенокардия развивается в любое время, независимо от уровня физической активности. Может беспокоить больного даже в спокойном состоянии. Это более тяжелая форма патологии, ведущая к опасным для жизни осложнениям. Она практически полностью ограничивает человека в бытовых ситуациях, делая его неспособным к самообслуживанию.
Стенокардия может относиться к разным функциональным классам. Принято выделять четыре таких класса. Для каждого из них характерны свои признаки, особенности их проявления. Наиболее тяжелой считается патология четвертого класса (4 фк), фк 1 почти не имеет симптомов и выявляется лишь в процессе обследования. Фк 3 – переходная фаза между умеренными и выраженными нарушениями.
Наиболее часто медицинским специалистам приходится иметь дело со стенокардией напряжения второго функционального класса (код по МКБ-10 120.8 «Другие формы стенокардии»), которая развивается стабильно при определенных условиях. Симптоматика на этой стадии уже заметно проявляется, человек чувствует себя ограниченным в некоторых физических нагрузках, качество его жизни ощутимо ухудшается. Но при этом синдром хорошо поддается профилактическому лечению и контролю, а серьезные осложнения можно предотвратить.
Диагноз «ИБС стенокардия напряжения фк 2 класса» является поводом для установления у больного одной из групп инвалидности.
Причины
Главной причиной развития стабильной стенокардии напряжения 2 фк как симптома ИБС признается наличие атеросклероза коронарных артерий. Он сужает сосуды, препятствуя полноценному кровообращению в сердце. Болевой приступ случается, когда возникает несоответствие между потребностью тканей миокарда в кислороде и способностью кровеносных путей удовлетворить эту потребность.
Есть и другие патологии, способные вызывать стенокардические приступы. К ним относят:
- гипертоническую болезнь;
- аортальный стеноз;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- постинфарктный период с развитием кардиосклероза;
- тахикардию;
- кардиомиопатию с гипертрофией сердечных камер;
- повышенное давление в сосудах легких;
- коронарит.
Приступ ишемии возникает, когда возрастает нужда в кислороде и дополнительном питании сердца. Эти ситуации можно представить следующим списком:
- Сильные эмоции, способствующие выбросу адреналина. Этот гормон сужает сосуды, возбуждает миокард, повышает давление. Кровь перекачивается интенсивнее.
- Нагрузка на мышечные ткани сопровождается биохимическими реакциями, которым сопутствует поглощение большого количества кислорода. Частота сердечных ударов возрастает, давление крови внутри сосудов растет, что усугубляет ишемию.
- Переедание провоцирует растягивание желудка и кишечника. Они давят на легочные ткани, человеку трудно дышать. При этом большая часть кровяных ресурсов направляется в органы пищеварительной системы, чтобы способствовать активной переработке съеденного. По этим причинам сердце испытывает недостаток в кислороде.
- Охлаждение организма провоцирует сужение сосудов и скачок давления вверх, что вызывает острую гипоксию главной мышцы кровеносной системы.
- Выкуривание сигареты ведет к учащенному сердцебиению, в кровь выбрасывается норадреналин, артериальное давление поднимается. Сердце работает интенсивнее.
- Когда человек принимает лежачее положение, кровь приливает к миокарду, он вынужден сокращаться чаще и быстрее. К тому же, внутренние органы слегка сдвигаются, оказывая дополнительное давление на сердечную мышцу и сосуды легких.
Клинические симптомы
Стенокардию напряжения фк 2 выявляют по специфическим признакам:
- Болевой синдром.
Резкие болезненные ощущения в груди слева. Они давящего, режущего, жгучего характера. На сердце возникает тяжесть. Боль растекается в левую половину тела (рука, плечо, лопаточная часть), проникает в область шеи, нижней челюсти, уха. Может болеть живот или спина.
- Продолжительность приступа сильной боли от 3 до 5 минут.
- Возникает выраженная одышка, трудно глубоко вздохнуть. Такой симптом может быть эквивалентом болевого синдрома при стенокардии или сопутствовать ему.
- Резкий упадок сил.
- Паника, предчувствие близкой смерти.
- Потливость повышается.
- Нарушается ритмичность сердечных ударов.
- Наблюдаются перепады в показаниях тонометра.
- Не исключается возможность тошноты или рвоты.
Подобные проявления возникают при определенных условиях, которые для каждого функционального класса будут своими.
Особенности стенокардии напряжения 2 фк
2-й функциональный класс стенокардии отличают следующие особенности:
- Человек с трудом преодолевает один лестничный пролет.
- Расстояние, равное половине километра, при умеренной скорости шагов вызывает ощутимый дискомфорт.
- Бег, даже медленный, провоцирует приступ.
- Повышенная эмоциональная реакция представляет потенциальную опасность.
- Неблагоприятные погодные условия в виде ветра, дождя, снега, мороза тоже вызывают ухудшение самочувствия.
- Иногда выражена утренняя предрасположенность к развитию неприятной симптоматики.
Современные методы диагностики
Выявить стенокардию напряжения позволяют многочисленные виды исследований:
- Опрос пациента с целью определения характера боли и условий ее возникновения. Выявляется возможность наследственной предрасположенности. Изучается образ жизни и наличие провоцирующих факторов.
- Лабораторное исследование биологических жидкостей необходимы для установления возможных причин и осложнений ишемии. Позволяет оценить риск развития атеросклероза. Обязательно проводятся коагулограмма и липидограмма.
- Информативным способом диагностики является ЭКГ. Показания снимаются во время приступа. Целесообразно применение мониторинга ЭКГ по Холтеру в течение суток, это позволяет зафиксировать случаи ишемии, протекающие бессимптомно. Используются нагрузочные тесты для искусственной провокации патогенной симптоматики с записью показаний кардиограммы.
- Ангиоргафическое исследование коронарных сосудов. Применяется введение контрастного вещества и рентгеновские лучи.
- Компьютерная томография (мультиспиральный метод) нужен для получения трехмерного изображения сердца.
- Ультразвуковая допплер-диагностика сосудов периферии. Проводится для выявления атеросклероза.
- ЭхоКГ в сочетании с физической нагрузкой регистрирует отклонения сократительной способности миокарда в напряженном состоянии.
Лечение
Стенокардия напряжения не является самостоятельным заболеванием. Она – признак коронарной недостаточности. Именно эту патологию и надо лечить. Полное устранение необратимых изменений в сосудах, ведущих к ишемии, возможно только оперативным путем. Поэтому медикаментозная борьба со стенокардией направлена лишь на купирование приступов и снижение частоты их возникновения, но не может навсегда избавить человека от этого недуга.
Наиболее употребляемые препараты при стенокардии:
- Разжижающие кровь, снижающие риск развития тромбов антиагреганты: «Аспирин», «Диппридамол».
- Быстро расширяют просвет сосудов, снимают острый приступ, улучшают кровоток лекарства из группы нитратов – препаратов неотложной помощи: «Пентакард», «Нитролонг», «Нитроглицерин».
- Уменьшают содержание холестерина в организме статины: «Аторис», «Торвакар».
- Помогающие снизить нагрузку на сердце бета-блокаторы. Они влияют на частоту сердечного ритма, нормализуя его: «Бисопролол», «Конкор».
- Средства, которые препятствуют проникновению кальциевых ионов в мышечную ткань. Это приводит к снятию спазма сосудов и свободному течению крови. Примеры препаратов: «Амлодипин», «Дилтиазем».
- Снижают давление крови на стенки сосудов, расширяя их, блокаторы АПФ: «Эналаприл», «Рамиприл», «Каптоприл».
Помимо лекарственной терапии, надо правильно питаться (меньше жира и углеводов, больше фруктов, овощей, рыбы), заниматься физкультурой с умеренной степенью нагрузок под руководством врача (разрешаются волейбольные, футбольные тренировки, велосипедные поездки, ходьба, занятия в бассейне).
Способы оперативного лечения:
- Пластика коронарных сосудов.
Представляет собой установку стента (металлического каркаса) внутрь суженного участка артерии для улучшения ее проходимости или баллонную ангиопластику с введением в сосуд специального расширяющегося баллона. Обе процедуры малоинвазивные.
- Аорто-коронарное шунтирование.
В процессе операции хирург проводит дополнительный кровеносный путь (шунт), обходящий пораженный участок. В качестве материала для шунта берется часть сосуда, взятого из других органов (например, из конечностей). Такой вид хирургического вмешательства более сложный, процедуру осуществляют с подключением пациента к системе искусственного кровоснабжения. Другой вариант – открытая операция на сердце.
Последствия ИБС, стенокардии напряжения 2 фк
Стенокардия напряжения второго функционального класса в целом не несет смертельной угрозы для человека. Осложнения возможны, но в редких случаях. При этом пациент ведет неправильный образ жизни, не придерживается предложенных рекомендаций, не принимает назначенные лекарства. Грамотно проводимое лечение и адекватное поведение больного помогут ему достаточно долго и с минимальными ограничениями. Шансы на полное выздоровление появляются у человека после оперирования поврежденных сосудов.
Возможные осложнения:
- Мерцательная аритмия и другие виды нарушений ритма сердца.
- Внезапная гибель пациента от прекращения сердечной деятельности.
- Острая форма инфаркта миокарда.
- Прогрессирование стенокардии второго функционального класса, развитие нестабильной формы патологии.
- Недостаточность миокарда хронического типа.
Человек, с диагнозом «стенокардия напряжения 2 фк» может рассчитывать на получение 3 группы инвалидности.
ИБС и синдром стенокардии напряжения фк 2– распространенное и достаточно тревожное медицинское заключение. Оно свидетельствует о развитии серьезных нарушений в области коронарного кровоснабжения. Яркие симптомы приступа трудно не заметить. Первое их появление должно быть сигналом для срочного обращения к врачу. Самостоятельное лечение может привести к смертельному исходу. Методы народной медицины могут только дополнять основную терапию. При своевременной диагностике и применении поддерживающего медикаментозного воздействия можно дожить со стенокардией до старости.
Источник