Ибс стенокардия сопутствующее заболевание гипертоническая болезнь

Îáñëåäîâàíèå ïîñòóïèâøåãî áîëüíîãî, æàëîáû è óñòàíîâëåíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, àíàìíåç ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è ïðîãðåññèðóþùåé ñòåíîêàðäèè. Ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

«ÊÐÀÑÍÎßÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÈÌÅÍÈ ÏÐÎÔÅÑÑÎÐÀ Â.Ô.ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃÎ ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß ÐÔ»

Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîô. Ïîëèêàðïîâ Ë.Ñ.

èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöå ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.

Ïðåïîäàâàòåëü: Äåðåâÿííûõ Å.Â.

ñòóäåíò 314 ãðóïïû

ôàêóëüòåòà ÔÌÎ ñïåöèàëüíîñòü «ëå÷åáíîå äåëî»

Øîæàë À.Ì.

Êðàñíîÿðñê 2011ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î.

Âîçðàñò: 78 ëåò

Ïîë: ìóæñêîé

Äàòà ðîæäåíèÿ: 22 àâãóñòà 1932ã.

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé

Îáðàçîâàíèå: âûñøåå

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 11.04.2011ã. äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ïðèåìíûé ïîêîé ÁÑÌÏ.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ, îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.

Äàòà êóðàöèè: 20.04.2011ã.

Æàëîáû

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ îñíîâíûå æàëîáû íà: äàâÿùèå áîëè ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé è â îáëàñòè ñåðäöà. Òîøíîòà, õîëîäíûé ïîò, îáùàÿ ñëàáîñòü è ÷óâñòâî ñòðàõà, ãîëîâîêðóæåíèå. Îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (õîäüáà ìåíåå 100ìåòðîâ).

Àíàìíåç ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)

Áîëåí ñ 1990 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñëå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè âîçíèêëà áîëü â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèå, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà. Ïðèñòóï êóïèðîâàëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûì ïðèåìîì êîðâàëîëà è íèòðîãëèöåðèíà. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïîñëå ïðîâåäåííîãî îáñëåäîâàíèÿ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ (ñî ñëîâ áîëüíîãî) è ðåêîìåíäîâàí ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà è êîðâàëîëà ïðè âîçîáíîâëåíèè ñèìïòîìîâ. Äàííûå ðåêîìåíäàöèè áîëüíîé âûïîëíÿë è ñòàðàëñÿ ïî ìåðå âîçìîæíîñòåé îãðàíè÷èòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó. Â 1993-94 ãã. íåñêîëüêî ðàç (3-4) ïðèõîäèëîñü ïðèáåãàòü ê ïðèåìó ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïî ïîâîäó óêàçàííûõ ñèìïòîìîâ, âîçíèêàþùèõ ïîñëå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé ðàáîòû è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé íàãðóçêè.

Ïðèñîåäèíèëîñü ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 140-150/80-90 ìì.ðò.ñò. ïðè ïðèâû÷íîì óðîâíå ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîñòåïåííîå ðàâíîìåðíîå ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé íàãðóçêå. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü çà ãðóäèíîé óêàçàííîé ëîêàëèçàöèè âîçíèêàþò ïðè õîäüáå â ñðåäíåì òåìïå íà ðàññòîÿíèå äî 300 ì, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå íà 2 ýòàæ.

ANAMNESIS VITAE

Ðîäèëñÿ 22 àâãóñòà 1932 ã., â ìíîãîäåòíîé ñåìüå. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Â øêîëó ïîøåë âîâðåìÿ, ó÷èëñÿ íîðìàëüíî. Ðàáîòàë ëåò÷èêîì â ãðàæäàíñêîé àâèàöèè. Â äàííûé ìîìåíò ïåíñèîíåð.

Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå, ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ æåíîé è äåòüìè.

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòñóòñòâóþò.

Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå.

Ïåðåíåñåííûå äåòñêèå èíôåêöèè: êîðü.

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ãðèïï, ÎÐÂÈ, àíãèíó, ñòåíîêàðäèÿ ñ 1990 ã.

Ðàíåå ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: ðàñøèðåíèå ïàõîâûõ êîëåö. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òóáåðêóëåç, ñàõàðíûé äèàáåò, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.

STATUS PRAESENS

ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ:

Ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå, áîëüíîé àêòèâåí, îõîòíî îáùàåòñÿ, ðåàêöèè àäåêâàòíûå.

Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îáû÷íîå, áåç îñîáåííîñòåé. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñèììåòðè÷íàÿ.

Øåÿ: îáû÷íîé ôîðìû, èñêðèâëåíèé íåò, äåôîðìàöèé è âûáóõàíèé íå íàáëþäàåòñÿ.

Îñàíêà: ïðàâèëüíàÿ, èñêðèâëåíèé íåò.

Ïîõîäêà: ïðàâèëüíàÿ, ñêîîðäèíèðîâàííàÿ, áåç îñîáåííîñòåé.

Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, âåñ — 80 êã, ðîñò — 172 ñì, ÈÌÒ = 27,04 êã/ì2, òèï êîíñòèòóöèè — íîðìîñòåíè÷åñêèé.

Òåìïåðàòóðà: 36,40Ñ.

Êîæíûé ïîêðîâ: ãèïåðåìèÿ íà ãðóäè è øåå, êîæíûé ïîêðîâ áåç îñîáåííîñòåé. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ãåðïåñà, ïÿòåí, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ÿçâ, òðåùèí, âîëäûðåé, ïàïóë íå îáíàðóæåíî.

Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: ðàâíîìåðíûé, áåç îñîáåííîñòåé, ïî ìóæñêîìó òèïó, âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îáíàðóæèâàåòñÿ.

Íîãòè: áåç äåôîðìàöèé, îâàëüíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå, ëîìêîñòè è èñ÷åð÷åííîñòè íåò.

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, ñêëåðû áåëûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñëóõ, âêóñ, çðåíèå â íîðìå, ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû.

Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà, òðåìîðà, ñóäîðîã, äðîæàíèÿ íåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå îáíàðóæåíà.

ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå, ñâîáîäíîå, ïîâåðõíîñòíîå, íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×ÄÄ = 19 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêå ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè îðèåíòèðîâî÷íî íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ïðàâîãî ëåãêîãî 7 ñì, ëåâîãî ëåãêîãî — 7,5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Â îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âèçóàëèçèðóþòñÿ: ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: îòñóòñòâóåò.

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ	ëåâàÿ	âåðõíÿÿ
IV ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû	V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ-÷è÷íîé ëèíèè, ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì	Íà óðîâíå III ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ	ëåâàÿ	âåðõíÿÿ
Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû	Íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè	Íà óðîâíå IV ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: âî II-ì ì/ð íà 1 ñì îò ãðóäèíû ñïðàâà è ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû ñëåâà = 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå (îòìå÷àåòñÿ îñëàáëåíèå I òîíà íà âåðõóøêå ñåðäöà), ðèòìè÷åñêèå, çâó÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íå èçìåíåíî. ×ÑÑ = 86 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïóëüñ: ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 86 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð: ÿçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì; èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. Äåñíû ðîçîâîé îêðàñêè, áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò.

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïàõîâûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå.

ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð:

Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Îòåêè îòñóòñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Áîëåçíåííîñòè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè íåò.

Ïåðêóññèÿ:

Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð:

Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëåí, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû.

Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ íå ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: áåç îñîáåííîñòåé. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò.

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííîñòè ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Íàðóøåíèé ñíà íå îòìå÷àåò.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Íàðóøåíèé ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íåò. Îòäåëüíûå ÷àñòè òåëà ñëîæåíû ïðîïîðöèîíàëüíî.

Ïðåèìóùåñòâåííîå îòëîæåíèå æèðà â îáëàñòè íèæíåé ÷àñòè æèâîòà è áåäåð.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà.

Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè; èñòîí÷åíèÿ, îãðóáëåíèÿ, ñòðèé, ãèïåðïèãìåíòàöèè íåò.

Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñî ñëåäóþùèìè ñîñòîÿíèÿìè:

èíôàðêò ìèîêàðäà;

êîàðêòàöèÿ àîðòû;

ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ.

Äàííûõ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

õîëåñòåðèí — 6,9 ììîëü/ë;

àëüôà-ëèïîïðîòåèäû — 3,9 ã/ë;

áåòòà-ëèïîïðîòåèäû — 39 ÓÅ.

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, óìåíüøåíèå óðîâíÿ áåòòà-ëèïîïðîòåèäîâ.

Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà:

Äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ áëåäíî-ðîçîâûå. Àðòåðèîëû èçâèòûå, ñóæåííûå. Âåíóëû ðàñøèðåíû.

Çàêëþ÷åíèå: àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè II ñò.

ÝÊÃ:

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, 82 óä/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.

Ýõîêàðäèîãðàôèÿ:

ëåâîå ïðåäñåðäèå — 4,6 (íîðìà — 2,0 — 4,0);

ëåâûé æåëóäî÷åê — 3,6 (íîðìà — 2,0 — 3,0);

ÊÑÐ — 3,4 (íîðìà — 2,3 — 3,7);

ÊÄÐ — 5,0 (íîðìà — 3,7 — 5,7);

ÔÂ — 62 % (íîðìà — 60 — 70 %);

äèàñòîëà — 1,3 (íîðìà — 1,0);

äâèæåíèå — ïðîòèâîôàçíîå;

àîðòà — 3,5 (íîðìà — 2,0 — 3,7), êîëüöî óïëîòíåíî;

ðåãóðãèòàöèè íåò;

ïîðàæåíèÿ êëàïàíîâ íå îáíàðóæåíû.

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Óïëîòíåíèå àîðòû.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:

îñíîâíîé: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò. Àòåðîñêëåðîç àîðòû;

îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ÍÊ I;

ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: îòñóòñòâóåò.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Îñíîâíûì ñèíäðîìîì, âûÿâëåííûì ó äàííîãî áîëüíîãî, ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì çàãðóäèííûõ áîëåé (ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé). Îí ïðîÿâëÿåòñÿ ó áîëüíîãî ïðèñòóïàìè äàâÿùåé, ñæèìàþùåé áîëè çà ãðóäèíîé, íå èìåþùåé èððàäèàöèè, âîçíèêàþùåé ïîñëå ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, äëÿùåéñÿ îò 3 äî 10 ìèíóò. Ïðèñòóïû ñîïðîâîæäàþòñÿ ÷óâñòâîì òðåâîãè, ñòðàõîì ñìåðòè, îùóùåíèÿìè ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà.

Çà ïîñëåäíèå 10 äíåé êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ áîëè çíà÷èòåëüíî âîçðîñëî (äî 10 â ñóòêè), òÿæåñòü èõ òàêæå óâåëè÷èëàñü. Ïîÿâèëèñü íî÷íûå áîëè, ýôôåêòèâíîñòü íèòðîãëèöåðèíà ïðè êóïèðîâàíèè áîëåâûõ ïðèñòóïîâ çíà÷èòåëüíî ñíèçèëàñü.

Âñå ýòè ôàêòû çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü ñóùåñòâîâàíèå ó áîëüíîãî ïðîãðåññèðóþùåé ñòåíîêàðäèè.

Æàëîáû áîëüíîãî íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è âî âðåìÿ ïðèñòóïà çàãðóäèííîé áîëè, à òàêæå ðàñøèðåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà ìîæíî ðàñöåíèòü êàê íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 1 (íà÷àëüíîé) ñòàäèè.

Èìåþùèå ìåñòî ýïèçîäû ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 160-180/100-110 ìì.ðò.ñò â ñî÷åòàíèè ñ ðàñøèðåíèåì ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ïðåäïîëîæèòåëüíî II ñòàäèè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.

1. Ðåæèì: ïîëóïîñòåëüíûé.

2. Äèåòà: ñòîë ¹ 10 (èñêëþ÷åíèå èç ðàöèîíà êîôå, ÷àÿ, êàêàî, ïðÿíîñòåé, îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè, âîäû æèðîâ).

3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè áîëüíîìó íàçíà÷åí íèòðîñîðáèä. Ýòîò ïðåïàðàò ïîêàçàí áîëüíîìó äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðèñòóïîâ, èìååò ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ äî 6-8 ÷àñîâ, èìååò, ïîìèìî àíòèàíãèíàëüíîãî, âûðàæåííûé àíòèèøåìè÷åñêèé ýôôåêò, äëÿùèéñÿ äî 4 ÷àñîâ. Ïðåïàðàò íàçíà÷åí â äîçå 40 ìã/ñóò (ïî 10 ìã 4 ðàçà â äåíü). Äîçà ñîîòâåòñòâóåò ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé, êðàòíîñòü íàçíà÷åíèÿ îáîñíîâàíà.

Â ñõåìå êîìáèíèðîâàííîé àíòèàíãèíàëüíîé òåðàïèè ó äàííîãî áîëüíîãî ïðèñóòñòâóåò -àäðåíîáëîêàòîð àíàïðèëèí, íàçíà÷åííûé â ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå: 40ìã/ñóò. Ýòîò ïðåïàðàò ïîêàçàí ïðè ñî÷åòàíèè ÈÁÑ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, îí èìååò ãèïîòåíçèâíûé ýôôåêò è ñíèæàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ æåëàòåëüíûì ýôôåêòîì ïðè ñòåíîêàðäèè.

Èç àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ äëÿ êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè áûëè âûáðàíû 2 ïðåïàðàòà: êîðèíôàð è âåðàïàìèë.

Çàêëþ÷åíèå îá ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè

Ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ ñîîòâåòñòâóåò ñîâðåìåííûì ðåêîìåíäàöèÿì. Îñíîâíûå öåëè ëå÷åíèÿ äîñòèãíóòû: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè, óâåëè÷èëàñü âûíîñëèâîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îãðàíè÷èëàñü ïîòðåáíîñòü â íèòðîãëèöåðèíå. Ëå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì, òàê êàê áîëüíîé ÷óâñòâóåò çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, ñëåäîâàòåëüíî, ïðåïàðàòû ïîëíîñòüþ ïîäõîäÿò äëÿ ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ è áåçîïàñíû â ïðèìåíåíèè â ýòèõ äîçèðîâêàõ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Что такое ишемия миокарда (стенокардия)?

Ишемия миокарда – состояние, при котором к сердцу не поступает достаточного объема крови (кислорода) для выполнения работы.

Стенокардия – это симптомокомплекс, вызываемый ишемией миокарда.

Чаще всего, ишемия вызывается атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

На картинке представлен фрагмент артерии, пораженной атеросклеротическим процессом, где наглядно видно как атеросклеротическая бляшка сужает просвет сосуда.

Каковы симптомы стенокардии? Как стенокардия проявляется?

Чаще всего стенокардия – это боль (или ее эквиваленты) в загрудинной области, связанная с физической нагрузкой, длительностью до 15 минут.

ВАЖНО: несмотря на то, что мы говорим, что стенокардия это боль, пациенты редко описывают приступ стенокардии как боль, обычно они называют это сдавлением, жжением, ощущением тяжести за грудиной или в левой половине груди.

Эквивалентами “боли за грудиной” могут быть одышка, тошнота, усталость. В данном случае, под термином “эквивалент боли” — подразумевается то, как пациент описывает свое состояние.

На картинке показан один из признаков стенокардии, называемый “Признаком Левина”, когда пациент затрудняется описать свои симптомы, прижимает к грудине руки или кулак

У меня боли в груди, это стенокардия?

Далеко не каждая боль в груди связана с сердцем, но никто без опроса и осмотра пациента, не возьмется подтвердить или опровергнуть связь боли с возможным заболеванием сердца.

Вероятность того, что боль за грудиной это стенокардия выше при следующих факторах риска:

Мужчины старше 45 лет
Женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами
если члены семьи прямого родства (родители, братья, сестры) переносили инфаркт миокарда до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщины.
Если были случаи внезапной смерти у родственников первой линии родства
Курящие
Страдающие артериальной гипертензией
Люди с высоким уровнем холестерина

Таким образом, если у Вас нет ни одного из перечисленных факторов риска, вероятность того что боль в груди является проявлением ишемии миокарда, минимальна.

Дополнительные признаки, позволяющие заподозрить стенокардию

В отличии от скелетно-мышечных болей, которые возникают с высокой интенсивностью, а потом стихают, боль при стенокардии может постепенно нарастать, особенно в ситуации, когда не исключен провоцирующий фактор (например, физическая нагрузка.)
Боль при стенокардии чаще всего длится от двух до пяти минут, и практически никогда менее минуты
Боль при стенокардии не зависит от положения тела, нажатия на мышцы, ребра и т.д.
Боли, при которых практически можно исключить стенокардию
Острая или кинжальная боль, связанная с дыхательными движениями или кашлем.
Любой дискомфорт (боль) на который можно указать одним пальцем.
Любой дискомфорт (боль), возникающие при движении или пальпации.
Постоянная боль, продолжающаяся в течение нескольких дней.
Мимолетные боли, длящиеся несколько секунд или меньше.
Боль, распространяющаяся в нижние конечности или над нижней челюстью.

При приступах болей в груди мне помогает нитроглицерин. Значит ли это, что у меня стенокардия?

Нет, эффективность нитроглицерина при болях в груди не может быть подтверждением диагноза (как не может быть исключением диагноза неэффективность нитроглицерина). В одном из исследований было продемонстрировано, что нитроглицерин примерно одинаково эффективен как при стенокардии (41% случаев) так и без стенокардии (35% случаев)

Я сделал ЭКГ в поликлинике, и мне сказали что ЭКГ “хорошая”. Значит я здоров?

К сожалению, даже “хорошая” ЭКГ ничего не значит. У пациентов со стенокардией вне приступа чаще всего совершенно нормальная электрокардиограмма.

У меня есть факторы риска, и у меня возникает боль в груди во время физических нагрузок. Как мне быть?

При первых же симптомах, похожих на стенокардию, необходимо обратиться к врачу

Какие обследования будет необходимо провести для подтверждения или исключения стенокардии?

Если врач заподозрит у Вас стенокардию напряжения (т.е. стенокардию, вызываемую физической нагрузкой), то Вам будет предложено провести ряд диагностических тестов.

Некоторые из них будут направлены на установку диагноза, некоторые на оценку риска. Так же, возможен поиск сопутствующих заболеваний, имеющих влияние на течение ишемической болезни сердца.

Для установления (подтверждения) диагноза чаще всего используются нагрузочные пробы (например, велоэргометрия). В некоторых случаях возникает необходимость в суточном мониторинге ЭКГ.

Для оценки факторов риска, помимо опроса и осмотра, может понадобиться длительный самоконтроль уровня артериального давления (как вариант, аппаратный суточный мониторинг артериального давления), исследование уровня холестерина и его фракций. Как правильно проводить самоконтроль артериального давления, Вы можете прочитать здесь.

Остальной объем обследований определяется сопутствующими заболеваниями и результатами опроса и осмотра врачом.

У меня подтвердили диагноз стенокардии, как долго нужно лечиться?

Подтвержденная стенокардия предполагает длительное и непрерывное лечение, т.е. лечиться будет нужно всю жизнь.

Цель лечения:

обеспечение должного качества жизни
профилактика сердечно сосудистых осложнений
компенсация сопутствующих заболеваний
исключение возможных факторов риска.

Что значит должное качество жизни?

Должное качество жизни — значит, что лечение должно быть подобрано таким образом, что Вы не должны чувствовать каких либо ограничений в обычной жизни. Следует помнить, что важным условием достижения этой цели, является не только адекватное лечение, но и модификация образа жизни, исключение возможных факторов риска, компенсация сопутствующих заболеваний.

Что такое функциональный класс (ФК) стенокардии?

Функциональный класс стенокардии отражает уровень переносимости пациентом физических нагрузок

Первый функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК I*) — означает, что приступы стенокардии провоцируются повышенной физической нагрузкой, например, подъем на 5й этаж
Второй функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК II*) — приступы стенокардии провоцируются обычной физической нагрузкой
Третий функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК III*) — приступы стенокардии провоцируются минимальной физической нагрузкой
Четвертый функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК IV*) — приступы стенокардии наблюдаются в покое

*пример диагноза в заключении врача

Какие осложнения могут возникнуть при ишемической болезни сердца?

Основные осложнения ишемической болезни сердца это:

инфаркт миокарда (включая т.н. предынфарктное состояние или острый коронарный синдром)
инсульт
хроническая сердечная недостаточность
нарушения ритма сердца
внезапная смерть

При адекватном лечении и профилактике риски всех осложнений можно минимизировать.

Что является основой профилактики осложнений ишемической болезни сердца?

Контроль уровня холестерина и его фракций, поддержка этих показателей на целевом уровне.
Контроль артериального давления и поддержка его на целевом уровне.
Компенсация сахарного диабета.
Нормализация массы тела.
Оптимальный режим физической нагрузки.
Отказ от курения.
Резкое ограничение употребления алкоголя.

Какие сопутствующие болезни ухудшают течение ишемической болезни сердца?

Основными, и наиболее частыми болезнями, серьезно ухудшающими прогноз при ИБС являются артериальная гипертензия и сахарный диабет. Но и болезни легких, крови, эндокринной системы и мочевыводящих путей усугубляют течение ИБС прямо или косвенно. Поэтому очень важно лечить или контролировать все сопутствующие заболевания.

Сейчас много говорят об оперативных и высокотехнологичных методах лечения ишемической болезни сердца. Может операция решить все мои проблемы?

Любое оперативное вмешательство имеет свои показания и противопоказания, как имеет риски осложнений. Важно знать, что предполагаемое оперативное лечение не только не освободит Вас от медикаментозного лечения, но сделает его еще более важным. Если Ваш диагноз звучит «ИБС стенокардия напряжения» с указанием функционального класса и осложнений (если они есть), то показанием к оперативному лечению является

неэффективность медикаментозного лечения, дестабилизация болезни,
высокий риск сердечнососудистых катастроф.

Просто операция ради операции может ухудшить Ваш долгосрочный прогноз.

Какие основные методы оперативного лечения в такой ситуации? Какой метод является лучшим?

Основными оперативными методами лечения при стабильной стенокардии являются аортокоронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий. Как и любой метод лечения каждый из этих вариантов имеет свои показания и противопоказания, и потому ответа на вопрос «что лучше, а что хуже» не существует.

Не меньше сейчас говорят о коронарографии как методе диагностики ишемической болезни сердца, нужна ли она мне?

Вам, как пациенту, очень важно понять что логическим продолжением коронарной ангиографии (КАГ) является оперативное вмешательство, и показанием к КАГ фактически является показание к операции. т.е. КАГ чаще всего используется не для постановки диагноза, а для определения возможности и вида оперативного вмешательства. Подробнее о коронарографии читайте здесь.

А как можно поддержать сердце? Может попить витамины или провести курс лечения?

На сегодняшний день нет каких-либо доказательств эффективности витаминов, в лечении заболеваний сердца, более того, некоторые витамины, влияя на свертывающую систему крови, могут негативно влиять на течение заболевания. Также, при адекватном лечении нет никакой необходимости в курсах какого либо дополнительного лечения.

Мне выписали слишком много таблеток, которые нужно пить в разное время. Это очень неудобно и я постоянно пропускаю время приема. Как мне быть?

В настоящее время есть препараты с 24 часовым действием, в том числе и комбинированные препараты, когда в одной таблетке содержится несколько действующих лекарственных средств. Обсудите со своим врачом переход на такие препараты, иногда возможно подобрать препараты таким образом, что их нужно принимать один раз в сутки.

Лечение достаточно дорогостоящее, я не могу позволить себе такие траты.

Обсудите с врачом возможность использования дженериков.

Мне рекомендуют 1-2 раза в год проходить стационарное лечение

При адекватном лечении и должном качестве жизни, необходимости в регулярных госпитализациях нет.

Статья будет развиваться. Следите за обновлениями и новостями проекта.

Хотите задать свой вопрос? Кликните на ссылку обсудить статью в правом верхнем углу этой страницы или перейдите на форум.

Источник