Ибс впервые возникшая стенокардия напряжения история болезни

Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íà îñíîâå îáñëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Î÷àãîâîå èçìåíåíèå íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà â âèäå ãîðèçîíòàëüíîé äåïðåññèè. Èçó÷åíèå ýòèîëîãèè è ñèìïòîìàòèêè ñòåíîêàðäèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:

1. ÈÁÑ. Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. 3ñò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:

ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ãëàóêîìà

Îñëîæíåíèÿ:

Áåç îñëîæíåíèé.

Êóðàòîð ñòóäåíòêà 4ãî êóðñà,

4 ãðóïïû, ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ñòåïàíåíêî Ìàðèÿ Âèêòîðîâíà

Ïàñïîðòíûå äàííûå

ÔÈÎ: Áóêèí Àëåêñàíäð Ãðèãîðüåâè÷

Âîçðàñò: 54 ãîäà (23.06.1958ã)

Îáðàçîâàíèå: Ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå.

Ïðîôåññèÿ: òîêàðü — ðàñòî÷èòåëü

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ìîñêâà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 7.09.2012 â 14.00, äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè â êàðäèîðåàíèìàöèþ. 8.09. ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè.

Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà.

Íà ìîìåíò îñìîòðà áîëüíîé æàëóåòñÿ íà äèñêîìôîðò â ãðóäíîé êëåòêå, äàâÿùóþ áîëü ïðè íàãðóçêå.

ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ.

Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, äàâÿùèå áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ëîïàòêó. Âîçíèêàþò íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Êóïèðóåòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïðèìåðíî ÷åðåç 1-2 ìèíóòû.

ANAMNESIS MORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà. Ïðèìåðíî 2 íåäåëè íàçàä âîçíèêëè äàâÿùèå áîëè ïðè ñïîêîéíîé õîäüáå.  ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè îùóùåíèå ïîêàëûâàíèÿ.  ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îùóùåíèå òÿæåñòè.

ANAMNESIS VITAE

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â ãîðîäå Ìîñêâå, âòîðûì ïî ñ÷åòó ðåáåíêîì, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, ñåìüÿ ïîëíàÿ.

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåòåõíè÷åñêîå.

Îòíîøåíèå ê âîåííîé ñëóæáå: íå èìååò, íà ôðîíòå íå áûë

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: æåíàò, âñòóïèë â ïåðâûé áðàê â 1981ã, âòîðîé 2002ã. Äâà ðåáåíêà ìàëü÷èê è äåâî÷êà.

Òðóäîâîé àíàìíåç: Òîêàðü-ðàñòî÷èòåëü, ðàáîòàåò íà çàâîäå ÎÀÎ «Êîíöåðí ÌîðèèñèñÀãàò». Òðóäîâîé àíàìíåç ñ 17 ëåò.

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: øóì

Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò ñ ñåìüåé â 3-õ êîì êâ. ñî âñåìè óäîáñòâàìè. ñòåíîêàðäèÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèë ñ 17 äî 50 ëåò, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå êóðèò. Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.  äåòñòâå ïåðåíåñ êîðü, âåòðÿíóþ îñïó.  1966 ãîäó áûëà ñäåëàíà àïïåíäåêòîìèÿ.  2009 ãîäó ëå÷èëñÿ â ÃÊÁ¹60 ïî ïîâîäó ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Áûëà íàçíà÷åíà ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ: àñïèðèí 250ìã âíóòðü, êëîïèäîãåëü 300ìã âíóòðü. Äàëåå äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðèíèìàåò àòåíîëîë è êàïòîïðèë. Èìååòñÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (óøèâàíèå â 2001ã) ãëàóêîìà. ÑÏÈÄ, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. ÈÌ, ÎÍÌÊ, ñàõàðíûé äèàáåò, íàðóøåíèå ðèòìà îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííîñòü: ó ìàòåðè ÃÁ, ó îòöà ßÁÄÏÊ.

STATUS PRAESENS

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà ìåäëåííàÿ.

Ðîñò 163ñì, âåñ 80êã.

Îñìîòð ëèöà. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå. Îòå÷íîñòè, òåìíîé îêðàñêè âåê, ïòîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Ãëàçíûå ùåëè íîðìàëüíîé øèðèíû. Êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ñêëåðû áåëîé îêðàñêè, ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèè çðà÷êîâ íå îòìå÷àåòñÿ.

Îñìîòð ãîëîâû è øåè. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðàçìåðîâ è ôîðìû ãîëîâû íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ äâèæåíèé íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ, ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íå îòìå÷àåòñÿ. Âîðîòíèê Ñòîêñà íå îáíàðóæåí.

Êîæíûå ïîêðîâû. Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûå. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåí. Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè íå îòìå÷àåòñÿ, ñûïè, òåëåàíãèîýêòàçèé íå âûÿâëåíî. Êðîâîèçëèÿíèé íåò. Ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî. Òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, ïðîëåæíåé íåò.

 ïðàâîé ïîäâçäîøíî-ïàõîâîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïîñëå àïåíäýêòîìèè, ðîçîâîãî öâåòà, äëèííîé 8 ñì, ïîäâèæíûé, áåçáîëåçíåííûé.

Âèäèìûõ îïóõîëåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî.

Ïðèäàòêè êîæè. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Âîëîñû òîíêèå, ñóõèå. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè. Ïîïåðå÷íîé è ïðîäîëüíîé èñ÷åð÷åííîñòè íîãòåé íå îòìå÷àåòñÿ.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå : ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ñ íà êîðíå ÿçûêà áåëûé íàëåò. Êîíüþêòèâû ãëàç áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ýðîçèé, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîä÷åëþñòíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäáîðîäî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Øåéíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäìûøå÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïàõîâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Áåç îñîáåííîñòåé

Êîñòíàÿ ñèñòåìà. Ïðè îñìîòðå èçìåíåíèé ôîðìû êîñòåé ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ, êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ ðóê è íîã íå èçìåíåíû.

Îñìîòð ñóñòàâîâ. Ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè îáû÷íîé îêðàñêè è òåìïåðàòóðû. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Êðåïèòàöèÿ è õðóñò ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñèììåòðè÷íû. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííûå. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.

Äûõàíèå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè íåìíîãî îòñòàåò îò ïðàâîé â àêòå äûõàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. ×ÄÄ -18 â ìèíóòó. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå. Âûäîõ óäëèíåí. Íà ìîìåíò îñìîòðà îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà

 Âûïÿ÷èâàíèå îáëàñòè ñåðäöà (ñåðäå÷íûé ãîðá) íå îòìå÷àåòñÿ

 Ïóëüñàöèÿ âî 2 ìåæðåáåðüÿõ îêîëî ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ

 Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé óìåðåííàÿ è âåí øåè óìåðåííàÿ

 Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïðåêàðäèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå âûÿâëåíà

 Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå âûÿâëåíà

 Ðàñøèðåíèå âåí â îáëàñòè ãðóäèíû íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, øèðèíîé 2 ñì, ñèëüíûé, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ñëåâà îò ãðóäèíû.

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò

Ïåðêóññèÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:

Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ: 4 ì/ð — 1 ñì êíàðóæè îò ãðóäèíû

Ëåâàÿ: 5 ì/ð — 5 ñì êíàðóæè îò lin. mediaclavicularis sin.

Âåðõíÿÿ: 3 ì/ð — ïî lin. parasternalis

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàñøèðåí

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 7 ñì

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà;

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ëåâàÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ íà óðîâíå 4 ðåáðà.

Àóñróëüòàöèÿ

-ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, ×ÑÑ 72

I òîí íå èçìåíåí ó âåðõóøêè, ó ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà N

Àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. Òîíû è øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ: ÷àñòîòà 72 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ è âåëè÷èíû.

Èññëåäîâàíèå âåí: øåéíûå âåíû íå âûáóõàþò, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 180/100, ìàêñèìàëüíûå öèôðû 210/110

ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ.

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ ñ êóðàòîðîì. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, çðåíèå â íîðìå, ñëóõ íîðìàëüíûé.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: ÈÁÑ. Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. 3 ñò.

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

ÝÊÃ

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ

Ãåìîãëîáèí- 137 ã/ë

Ýðèòðîöèòû- 4,98õ10/ë

Òðîìáîöèòû- 324õ10/ë

Ëåéêîöèòû- 10,5õ10/ë

ÑÎÝ 12ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ÑÎÝ

ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ

Òåñò

Ðåçóëüòàò

Åäèíèöû

Ìèí.

Ìàêñ.

Îáùèé áåëîê

79

ã/ë

65

83

Êðåàòèíèí

37

ìêìîëü/ë

53

115

Õîëåñòèðèí

6,0

ììîëü/ë

1,5

5,2

Ãëþêîçà

ììîëü/ë

3,9

5,8

ÀËÒ

18

Åä/ë

2

41

ÀÑÒ

11

Åä/ë

2

40

Ê

4,1

ììîëü/ë

3,5

5,1

Na

146

ììîëü/ë

136

146

BilT

12

ììîëü/ë

3.0

20.5

ËÄÃ îáù 350 (íîðìà 205-405)

ÙÔ 127 (íîðìà 35-85)

ÊôÊ 114 (íîðìà 24-190)

Ïðîòðîìáèíîâûé èíä 95%(íîðìà 80-100%)

À×Ò 31,9 (íîðìà 30-40)

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: ñíèæåíèå êðåàòèíèíà, ïîâûøåíèå ÙÔ.

ÀÍÀËÈÇ ÌÎ×È

Ôèçèêî-õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà

Öâåò — ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,020 (íîðìà 1,015 — 1,020)

pH 5,0

Áåëîê — íåò

Ãëþêîçà — íåò

Áèëèðóáèí — íåò

Óðîáèëèí íîðìà

Îáùèé óðîáèëèí — íåò

Íèòðàòû — íåò

Êåòîíîâûå òåëà — íåò

BLD — íåò

ÝËÅÊÒÐÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÔÈß

×ÑÑ- 72 â ìèíóòó

Ðèòì ñèíóñîâûé.

ÝÎÑ ñìåùåíà âëåâî

Î÷àãîâîå èçìåíåíèå íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà â âèäå ãîðèçîíòàëüíîé äåïðåññèè ST â I, II, aVF. Îòðèöàòåëüíûé Ò.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:

1. ÈÁÑ. Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. 3ñò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:

ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ãëàóêîìà

Îñëîæíåíèÿ:

Áåç îñëîæíåíèé.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïîñòàâëåíî íà îñíîâå æàëîá (äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé, âîçíèêàþùèå íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè), ÝÊà ïðèçíàêîâ ñòåíîêàðäèè(äåïðåññèÿ ST â I, II, aVF; îòðèöàòåëüíûé Ò)

ËÅ×ÅÍÈÅ:

Rp: Aspirini 0,5 ? tab óòðîì

Rp: Plavix 75mg 1ð. â äåíü

Rp: Metoprololi 25mg 2ð. â äåíü

Rp: Sol. Glucosae 5% — 200,0

Rp: Sol.K.chloridi 4% — 10,0

Rp: Sol. Magnesii slf 25% — 10.0

Rp: Ranitidini

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Впервые выявленная стенокардия напряжения

Постановка клинического диагноза на основе обследования. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Очаговое изменение нижней стенки левого желудочка в виде горизонтальной депрессии. Изучение этиологии и симптоматики стенокардии.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления23.09.2012
Размер файла310,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на https://www.allbest.ru/

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3ст.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Куратор студентка 4го курса,

4 группы, лечебного факультета

Степаненко Мария Викторовна

ФИО: Букин Александр Григорьевич

Возраст: 54 года (23.06.1958г)

Образование: Среднее специальное.

Профессия: токарь – расточитель

Семейное положение: женат

Место жительства: г.Москва

Дата поступления в клинику: 7.09.2012 в 14.00, доставлена бригадой скорой помощи в кардиореанимацию. 8.09. переведен в отделение неотложной кардиологии.

Жалобы на момент осмотра.

На момент осмотра больной жалуется на дискомфорт в грудной клетке, давящую боль при нагрузке.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Больной жалуется на общую слабость, давящие боли в грудной клетке, иррадиирующие в левую лопатку. Возникают на фоне физической нагрузки. Купируется после прекращения физической нагрузки примерно через 1-2 минуты.

Считает себя больным в течение 1 месяца. Примерно 2 недели назад возникли давящие боли при спокойной ходьбе. В спокойном состоянии ощущение покалывания. В левой поясничной области ощущение тяжести.

Краткие биографические данные: родился в городе Москве, вторым по счету ребенком, рос и развивался в соответствии с возрастом, семья полная.

Отношение к военной службе: не имеет, на фронте не был

Семейно-половой анамнез: женат, вступил в первый брак в 1981г, второй 2002г. Два ребенка мальчик и девочка.

Трудовой анамнез: Токарь-расточитель, работает на заводе ОАО «Концерн МориисисАгат». Трудовой анамнез с 17 лет.

Профессиональные вредности: шум

Бытовой анамнез: Проживает с семьей в 3-х ком кв. со всеми удобствами. стенокардия клинический диагноз

Питание: регулярное, разнообразное.

Вредные привычки: курил с 17 до 50 лет, в настоящее время не курит. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания. В детстве перенес корь, ветряную оспу. В 1966 году была сделана аппендектомия. В 2009 году лечился в ГКБ№60 по поводу гипертонической болезни. Была назначена следующая терапия: аспирин 250мг внутрь, клопидогель 300мг внутрь. Далее до настоящего времени принимает атенолол и каптоприл. Имеется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ушивание в 2001г) глаукома. СПИД, гепатит, венерические заболевания отрицает. ИМ, ОНМК, сахарный диабет, нарушение ритма отрицает.

Аллергологический анамнез:не отягощен.

Наследственность: у матери ГБ, у отца ЯБДПК.

Общее состояние: средней тяжести.

Телосложение: нормостеническое. Осанка прямая, походка медленная.

Рост 163см, вес 80кг.

Осмотр лица. Выражение лица спокойное. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков не отмечается.

Осмотр головы и шеи. Патологических размеров и формы головы нет. Патологических движений не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсации шейных вен не отмечается. Воротник Стокса не обнаружен.

Кожные покровы. Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи сохранен. Пигментации и депигментации кожи не отмечается, сыпи, телеангиоэктазий не выявлено. Кровоизлияний нет. Печеночных ладоней не выявлено. Трофических язв, пролежней нет.

В правой подвздошно-паховой области послеоперационный рубец после апендэктомии, розового цвета, длинной 8 см, подвижный, безболезненный.

Видимых опухолей при осмотре не выявлено.

Придатки кожи. Оволосение по мужскому типу. Волосы тонкие, сухие. Ногти правильной формы, розовой окраски. Поперечной и продольной исчерченности ногтей не отмечается.

Видимые слизистые : Язык розового цвета, влажный, с на корне языка белый налет. Коньюктивы глаз бледно-розового цвета. Эрозий, язв, высыпаний не обнаружено.

Затылочные – не пальпируются

Околоушные – не пальпируются

Подчелюстные – не пальпируются

Подбородочные – не пальпируются

Шейные – не пальпируются

Надключичные – не пальпируются

Подключичные – не пальпируются

Подмышечные – не пальпируются

Локтевые – не пальпируются

Паховые – не пальпируются

Подколенные – не пальпируются

Мышечная система. Без особенностей

Костная система. При осмотре изменений формы костей при пальпации и поколачивании не отмечается, концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Осмотр суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки симметричны. Межреберные промежутки умеренные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична.

Дыхание. Тип дыхания смешанный. Левая половина грудной клетки немного отстает от правой в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД -18 в минуту. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. Выдох удлинен. На момент осмотра отмечается инспираторная одышка

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается

Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается

Пульсация артерий умеренная и вен шеи умеренная

Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена

Эпигастральная пульсация не выявлена

Расширение вен в области грудины не выявлено.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок слева от грудины.

Дрожание в области сердца нет

Относительная тупость сердца:

Граница относительной тупости сердца:

Правая: 4 м/р – 1 см кнаружи от грудины

Левая: 5 м/р – 5 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.

Верхняя: 3 м/р – по lin. parasternalis

Поперечник относительной тупости сердца расширен

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца;

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая располагается по левому краю грудины

Левая в 5 межреберье по срединно-ключичной линии

Верхняя на уровне 4 ребра.

-сердечные тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС 72

I тон не изменен у верхушки, у мечевидного отростка N

Акцент II тона над аортой. Тоны и шумы не выявляются.

Артериальный пульс: частота 72 удара в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Артериальное давление: 180/100, максимальные цифры 210/110

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, в собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное, ровное. Поведение адекватное. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, зрение в норме, слух нормальный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3 ст.

Общий анализ крови и мочи.

Биохимический анализ крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

История болезни стенокардия (стр. 1 из 2)

по пульмонологии и

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

факультета группы Л-317

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

3.Положение больного – активное.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Физиологической окраски, чистые.

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

При пальпации в норме.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

·форма грудной клетки –нормостеничная

·над- и подключичные ямки выражены незначительно;

·выраженность угла Людовицы;

·направление ребер умеренно косое;

·эпигастральный угол приблежается 90°;

·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

·тип дыхания грудной;

·движение грудной клетки при дыхании равномерное;

·резистентность межреберных промежутков;

·голосовое дрожание не изменено;

·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

·ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Место перкуссииПравое легкоеЛевое легкое
Окологрудин. линия5 м/реберье
Ср.ключичная линияVI ребро
Передне подмышечная линияVII реброVII ребро
Ср.подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Задне подмышечная линияIX реброIX ребро
Лопаточная линияX реброX ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI гр. позвонкаОстистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижних краев легких

Топографическая ЛинияПодвижность нижнего края легкого, см
правоголевого
На вдохеНа выдохесуммарнаяНа вдохеНа выдохесуммарная
Среднеключичная линия2-32-34-6
Ср. подмышечная линия3-43-46-83-43-46-8
Лопаточная линия2-32-34-62-32-34-6

·над всей поверхностью легких – везикулярное дыхание.

·патологических хрипов нет.

·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

·видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

·выпячиваний области сердца нет.

·видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

·увеличения живота нет.

·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

·дрожания грудной клетки нет.

·патологических пульсаций нет.

·трения перикарда нет.

·границы относительной сердечной тупости:

правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

·границы абсолютной сердечной тупости:

правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

·патологических шумов нет.

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

·повышение АД более160/100

·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

–боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

— аортальная конфигурация сердца

— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

–головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

·синдром коронарных болей:

–боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

Источник