Инструментальные методы исследования при желчнокаменной болезни

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования. Следует отметить, что вплоть до недавнего времени диагностика ЖКБ была ориентирована на наличие уже сформировавшихся желчных камней, а не на предкаменную стадию болезни.

В связи с отсутствием специфических клинических симптомов при ЖКБ диагностика ее лишь на основании жалоб и физикального обследования пациента затруднена. Заболевание длительное время может протекать бессимптомно. а камни в желчном пузыре в этих случаях являются случайной находкой. Следует отметить, что частота клинических проявлений при ЖКБ по данным хирургических и терапевтических клиник существенно разнится. Это связано с тем, что в хирургические стационары пациенты доставляются, как правило, с яркой клинической картиной, когда требуется экстренная или отсроченная операция. В то время как в терапевтические стационары поступают пациенты с невыраженной клинической картиной, диспептическими расстройствами, иногда и под маской другой болезни.

Клинические признаки билиарной диспепсии дают основание заподозрить наличие билиарного сладжа или холелитиаза. Настораживающим фактом является появление или усиление клинических симптомов, связанных с погрешностью в диете, Классические проявления ЖКБ в виде типичной желчной колики встречаются редко. Они более характерны для многочисленных мелких конкрементов в желчном пузыре или билиарного сладжа в виде взвеси микролитов. Провоцирующим моментом служат обильная еда, особенно жирная, жареная, острая пища, физическая нагрузка, тряская езда и др. Иногда причину желчной колики установить не удается. У некоторых больных клинические симптомы появляются лишь на стадии осложнений.

Особенно тщательного обследования заслуживают лица, имеющие факторы риска по желчнокаменной болезни: отягощенная наследственность по ЖКБ, больные сахарным диабетом, с резекцией желудка, воспалительными заболеваниями и области терминального отдела тонкой кишки или резекцией этого отдела, избыточной массой тела, женщины в период беременности и старше 45 лет.

Дифференциальный диагноз следует проводить с функциональными и органическими заболеваниями гастродуоденальной зоны (гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения, моторно-эвакуаторные нарушения), поджелудочной железы, функциональной абдоминальной болью, в том числе и обусловленной другой билиарной патологией.

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные показатели. При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30-40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20-25% — ЩФ, ГГТП, в 20-45% повышение уровня билирубина, Как правило, через неделю после приступа показатели приходят к норме. Если заболевание осложняется острым холециститом, то отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Данные инструментальных методов исследования. Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Длительное время основным методом обнаружения желчных камней было рентгенологическое исследование. Следует отметить, что обзорная рентгенография брюшной полости определяет лишь рентгеноконтрастные камни, доля которых среди общею пула желчных конкрементов составляет около 10%.

Ультразвуковое исследование. Трансабдоминальная ультрасонография является основным методом диагностики ЖКБ. Основные достоинства метода — неинвазивный характер исследования, отсутствие лучевой нагрузки, высокая информативность. С помощью гранеабдоминального ультразвукового исследования удается определить конкременты в желчном пузыре в 90-98% и холедохолитиаз в 40-70% случаев.

Основным ультразвуковым критерием наличия камня в желчном пузыре является триада признаков (рис. 12.11): плотная ухоструктура в полости желчного пузыря, ультразвуковая тень позади образования, подвижность образования.

При мягких холестериновых камнях акустическая тень может быть слабой или даже отсутствовать (рис. 12.12). С помощью УЗИ определяют размер камней. их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру (рис. 12.13, 12.14). УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака с определением фракции выброса и других параметров, характеризующих сократительную функцию желчного пузыря.

На основании собственного опыта считаем, что при коэффициенте опорожнения желчного пузыря менее 50% сократительная функция сниженная; 50-70% — нормальная; более 70% — повышенная.

Мнение о возможности приступов желчной колики после желчегонного завтрака преувеличено. Изучение сократительной функции желчного пузыря более чем 3500 больных ЖКБ с применением различных желчегонных завтраков, а также дуоденального зондирования в целях получения пузырной и печеночной порций желчи не вызывало желчной колики.

Ультрасонография даст возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например, установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночного абсцесса. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

УЗИ позволяет дать оценку характеру макроскопических изменений в печени, патогенетически связанных с билиарным литогенезом. При ЖКБ наиболее часты ультразвуковые признаки жировой дистрофии печени в виде умеренной гепатомегалии, дистального затухания эхосигнала и сниженной визуализации внутрипеченочных вен. Под контролем УЗИ выполняют различные диагностические и лечебные манипуляции (тонкоигольная пункция стенки желчного пузыря, наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, холангиостомы и др.).

УЗИ применяется в целях контроля за эффективностью консервативной терапии (после антибиотикотерапии при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря, литолиза желчных камней и холестериновых полипов на фоне хено- и/или урсотерапии и т.д.).

В редких случаях камни могут быть фиксированы к стенке желчного пузыря. В этих ситуациях проводят дифференциальный диагноз с полипозной формой холестероза желчного пузыря, аденомиоматозом, другими пристеночными образованиями, в том числе и злокачественными. При затруднении трактовки пристеночных образований в желчном пузыре, а также при подозрении на холедохолитиаз, все шире применяется эндоскопическая ультрасонография.

Для улучшения визуализации желчного пузыря и протоковой системы, особенно у лиц с выраженным метеоризмом, целесообразна 3-дневная подготовка пациента к ультразвуковому исследованию с применением ферментов, адсорбентов и различных пеногасителей. В качестве препарата выбора может быть применен панкреофлат — комбинированный препарат, содержащий панкреотин 170 мг и пеногаситель димитекон — 80 мг. Препарат назначают по 2 таблетке 3 раза в день после еды на протяжении 3 сут.

Пероральная и внутривенная холеграфия в настоящее время для диагностики холелитиаза применяются редко. Диагностическая ценность пероральной холеграфии при ЖКБ не превышает 80-85%, а внутривенной — 50-60%.

Пероральная холеграфия. После приема рентгеноконтрастного средства оно всасывается в кишечнике, захватывается гепатоцитом и выделяется в желчь. При проходимом пузырном протоке и сохраненной концентрационной функции желчного пузыря на рентгенограммах появляется изображение желчного пузыря, Если удельный вес камней меньше удельного веса контрастированной желчи, то конкременты поднимаются вверх, образуя горизонтально расположенную цепочку (рис. 12.15, А) и такие камни могут быть подвергнуты растворению с помощью пероральной литолитической терапии. Если удельный вес камня больше удельного веса контрастированной желчи, то камень располагается на дне желчного пузыря (рис. 12.15, Б) и такой камень не подлежит растворению.

Пероральная холецистография позволяет изучить сократительную функцию желчною пузыря, степень нарушения которой является одним из факторов, обосновывающих направление больного на холецистэктомию.

Внутривенная холеграфия. Основана на внутривенном введении иодорганических контрастных средств, которые выделяются гепатоцитами в желчь. Преимуществом холеграфии является возможность получить изображение не только желчного пузыря, но и желчных протоков. Применяется при нарушении всасывания контрастного вещества в кишечнике. Ранее применялась для изучения состояния внепеченочных желчных путей, в частности для выявления холедохолитиаза. Противопоказана при непереносимости препаратов иода, поражениях печени и почек. В настоящее время в диагностике ЖКБ используется редко.

Компьютерная томография применяется как дополнительный метод в целях оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии. KT позволяет дифференцировать желчный пузырь и протоковую систему без предварительного контрастирования. Желчный пузырь визуализируется почти всегда обычно в виде округлого или овального образования плотностью 9-20 ед. по Хаунсфилду. Менее чем у 1/5 больных при исследовании удается визуализировать пузырный проток, чаще он выявляется фрагментарно, что не позволяет использовать KT для оценки уровня впадения пузырного протока в общий желчный проток. При ЖКБ КТ-исследование позволяет диагностировать желчные камни как в желчном пузыре, так и в протоках. Наибольшей чувствительностью КТ-исследование обладает при диагностике кальцийсодержащих камней благодаря хорошей дифференциации кальция (60-150 ед. по Хаунсфилду) на фоне желчи. Наиболее сложна диагностика холестериновых камней, плотность которых не превышает 18-30 ед. по Хаунсфилду и практически мало отличается от плотности желчи.

Значение KT для диагностики ЖКБ (по У. Лейшнер, 2001, с изменениями):

• обнаружение обызвествления камней, которое не выявляется при применении обычных рентгенологических методов;

• определение воздушных щелей во внутренней структуре камня;

• уточнение состояния стенки желчного пузыря (воспаление, абсцесс, опухоль, холестероз, аденомиоматоз и др.);

• визуализация абсцесса в ложе желчного пузыря;

• обнаружение свищей, проникающих в головку поджелудочной железы и кишечник.

В последнее время при желчнокаменной болезни применяется магнитно-резонансная холеграфия, которая позволяет судить о проходимости желчных путей (рис. 12.16).

Динамическая холесцинтиграфия. Метод применяется для оценки проходимости желчных протоков, когда имеются трудности выполнения ЭРХПГ. например, у больных после резекции желудка но Бильрот II или оперативных вмешательств на кишечнике. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря и нарушения желчеоттока в билиарной системе. Поступление РФП в двенадцатиперстную кишку более чем через 20 мин свидетельствует о нарушении желчеоттока. Отсутствие накопления РФП в зоне желчного пузыря может указывать на «отключенный» желчный пузырь.

Анализ распределения РФП у больных ЖКБ в базальных условиях показывает, что в 45% случаев более чем в 2 раза замедлена скорость поступления его в желчный пузырь, а в 71% случаев замедлено поступление в кишечник. Комбинация динамической холесцинтиграфии с УЗИ у пациентов с нерасширенным общим желчным протоком имеет высокую чувствительность и специфичность (96 и 98%) в определении холедохолигиаза. что в ряде случаев позволяет избежать интраоперационной холангиографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография является во многих странах «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза. Это особенно важно в связи с тем, что в 15-30% случаев холецистолитиаз сочетается с холедохолитиазом. Однако в диагностике холецистолитиаза ЭРХПГ играет довольно скромную роль. Важно также отметить, что этот метод может применяться не только с диагностической, но и лечебной целью (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана в первую очередь в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУ С, не позволяют его исключить.

В связи с более широким применением лапароскопической холецистэктомин потребность и ЭРХПГ увеличилась. Это обусловлено тем, что до операции не всегда диагностируется органическая патология в общем желчном протоке. Так, при обследовании 156 пациентов после лапароскопической холецистэктомии, у которых возникла потребность в ЭРХПГ, в 3,2% случаях она была неудачна, в 26,9% изменений найдено не было и в 69,9% обнаружена различная патология.

Ценность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза составляет 79-98%. Ложиоотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами (менее 5 мм), а также рентгенонегативными камнями.

Показанием к ЭРХПГ являются также: эпизоды желтухи и панкреатита, холангит и механическая желтуха в момент обследования, повышение активности печеночных ферментов, расширение обшего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм. В то же время, по мнению авторов, изучавших большие серии данного исследования (от 1.5 до 3 тыс. больных), более чем в 2/3 случаях пациенты были подвергнуты риску ЭРХПГ не вполне оправданно.

ЭРХПГ не всегда выполнима из-за близости дивертикула, плоского или конусообразного дуоденального сосочка. Она не всегда удается у больных после резекции желудка но Бильрот II, при локализации большого дуоденального сосочка в дивертикуле, а также при выраженном папиллостенозе. Частота возможного выполнения ЭРХПГ достигает 80-90%.

Противопоказаниями к исследованию являются непереносимость рентгено-контрастного средства, наличие тяжелой сопутствующей патологии сердечнососудистой или других систем у пациента.

При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие как острый панкреатит. острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. В связи с этим необходимо более строго подходить к применению ЭРХПГ и при необходимости пользоваться альтернативными методами диагностики холедохолитиаза. ЭРХПГ не определяет мелкие (< 3 мм) камни в общем желчном протоке, поэтому в настоящее время не может считаться «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза.

ЭРХПГ не всегда может быть выполнена в связи с техническими трудностями ее проведения, органическими изменениями в области сфинктера Одди, оперативными вмешательствами в области гастродуоденальной зоны, повышенной чувствительностью к контрастным веществам, высоким риском развития осложнений и т.д. В этих ситуациях показана ЭУС.

Эндоскопическая ультрасонография получает все большее применение в гастроэнтерологии. В зависимости от цели исследования используют различные модели эхоэндоскопов. У тучных пациентов, при выраженном метеоризме ЭУС в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки, исключить холецисто или холедохолитиаз.

Из существующих методов обнаружения камней в общем желчном протоке ЭУС является наиболее точным (табл. 12.6). Так, по нашим данным, из 37 больных, подвергнутых холецистэктомии, у 24 во время операции был обнаружен холедохолитиаз. Ретроспективный анализ частоты визуализации камней в общем желчном протоке с помощью ТУС, ЭРХПГ и ЭУС показал, что данные ЭУС и операции совпали в 100% случаев.

ЭУС — чувствительный и информативный метод диагностики холедохолитиаза, может быть применена при трудности диагностики рентгенонегативных конкрементов, у лиц с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным препаратам, позволяет избежать побочных эффектов, характерных для ЭРХПГ.