Инвалидность 2 группы и хронические болезни почек
Медико-социальная экспертиза у пациентов с хронической почечной недостаточностью
Элина Геннадьевна Барскова, председатель экспертного состава № 3
ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан».
Ляйсан Рафкатовна Гинятуллина, зам. начальника – врач организационно-методического и лечебно-профилактического отдела ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Республике Татарстан».
Реферат.
Подробно освещены современные подходы к медико-социальной экспертизе пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, основные осложнения.
Отражены основополагающие моменты при принятии экспертного решения.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, осложнения, медико-социальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности.
Введение. Среди проблем современной нефрологии проблема инвалидности и реабилитации занимает особое место. Это связано не столько с общей распространенностью заболеваний почек, сколько с несомненным преобладанием среди заболевших лиц трудоспособного возраста и развитием почечной недостаточности. Болезни почек составляют 5–6% от общей заболеваемости, более 60% больных моложе 40 лет. В структуре первичной инвалидности заболевания мочеполовой системы составляют, по данным Госкомстата РФ, 4%, причем в каждом третьем случае определяется II или I группа инвалидности.
Хроническая болезнь почек (ХБП) – наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (CКФ), существующих в течение трех месяцев и более вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП включает все формы поражения почек до развития хронической почечной недостаточности (ХПН), все стадии ХПН и все варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация трупной почки и почки от живого донора.
Хроническая болезнь почек – это социально значимая проблема, она стала очевидной, когда стремительно начало возрастать количество больных с хронической почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. ХБП гораздо чаще регистрируются у лиц, получающих ЗПТ, страдающих сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ). В свою очередь, исследования больных, страдающих СД и АГ, показали, что с развитием ХБП у них заметно возрастает частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а риск сердечно-сосудистой смерти до начала ЗПТ в 20 раз выше, чем в общей популяции взрослого населения. Причины развития ХПН – первичное поражение почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек; вторичное поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, артериальной гипертензии.
ХПН представляет собой конечную стадию любого прогрессирующего заболевания почек в результате уменьшения числа функционирующих нефронов. Это приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, что вызывает изменения гомеостаза человека. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации в организме больного ХБП постепенно накапливаются продукты белкового метаболизма, существенно перестраивается транспорт ионов калия, фосфора, магния, водорода, что ведет к развитию электролитных сдвигов, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии. На фоне дефицита эндогенного эритропоэтина развивается анемия. При достижении терминальной стадии ХПН формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем.
Классификация ХБП
| Стадия | СКФ, мл/мин | Нарушение функции | Лечебные мероприятия | Уровень оказания помощи |
| 1-я | >90 | Минимальные | Лечение основного заболевания воздействие на факторы риска | Наблюдение терапевта, ВОП, консультация нефролога по показаниям |
| 2-я | 60—89 | Минимальные | То же, оценка скорости прогрессии | Тот же |
| 3-я | 30—59 | Умеренные | То же, выявление и лечение осложнений | Тот же |
| 4-я | 15—29 | Выраженные | Те же, подготовка к заместительной терапии | Наблюдение нефролога |
| 5-я | <15 | Резко выраженные | ЗПТ | Наблюдение врача по ЗПТ |
Осложнения ХПН и их влияние на трудоспособность
Сердечно-сосудистая система.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХПН в значительной мере определяет как клинический, так и трудовой прогноз заболевания. Патология системы кровообращения обусловлена развитием дистрофических изменений миокарда, атеросклеротическим процессом, артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, изменениями в электролитном обмене, нарушениями ритма и проводимости. Все это создает предпосылки для развития и прогрессирования недостаточности кровообращения.
Нарушение метаболизма миокарда и артериальная гипертензия способствуют возникновению атеросклероза коронарных артерий и хронической коронарной недостаточности, что у ряда больных приводит к развитию инфаркта миокарда. Частота развития недостаточности кровообращения, как правило, нарастает по мере прогрессирования ХПН, хотя не во всех случаях можно говорить о таком параллелизме.
Недостаточность кровообращения свидетельствует о значительных изменениях сердечной мышцы вследствие дистрофии миокарда или атеросклеротическо-
го кардиосклероза. Развитие застойной сердечной недостаточности сопровождается кардиомегалией, гидроперикардом.
Центральная нервная система.
Изменения вцентральной нервной системе при ХПН обусловлены
различными факторами: уремической токсемией, нарушением водно-электролитного обмена, кислотноосновного состояния, артериальной гипертензией и т.д. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы: головная боль различной интенсивности, головокружение, шум в голове и ушах. Стабильная артериальная гипертензия может осложниться кризовыми состояниями. Однако они наблюдаются значительно реже, чем у лиц с гипертонической болезнью.
Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных ХПН. Как правило, они возникают у лиц со стойко высокими цифрами артериального давления и протекают в основном по типу геморрагического инсульта.
Костно-мышечная система.
Тесная взаимосвязь между ХПН и изменениями костной ткани известна давно. Поражение костной ткани вследствие ХПН проявляется в виде остеопатии, развиваются и неуклонно прогрессируют остеопороз, остеомаляция,
остеосклероз. В основе этих процессов лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими изменениями в фосфорно-кальциевом обмене. Нарастающая азотемия блокирует процесс
активного всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, диффузной мышечной гипотонии.
Особенности личностных изменений у больных ХПН.
Дифференцированная оценка личностных особенностей больных имеет особое значение при оценке трудоспособности и осуществления мероприятий по социально-трудовой реабилитации. У больных ХПН иногда первыми признаками уремии бывают нервнопсихические расстройства в виде астенического синдрома: вялость, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. При прогрессировании ХПН появляются адинамия, эйфория, некритичное отношение к себе и окружающим. При ХПН 1-й стадии изменения психической сферы выражены умеренно и носят динамический характер. У лиц с ХПН 2-й стадии отмечаются депрессивные тенденции, характеризующиеся снижением настроения, тревожностью, снижением побуждений и интересов. У пациентов с ХПН 3-й стадии имеет место выраженное снижение мнестических процессов, обедненность личностной
симптоматики, уход в болезнь. Выраженность нарушений интеллектуально-мнестических функций зависят от степени выраженности терминальной почечной недостаточности, длительности заболевания и адаптационного периода, возраста и образования, преморбидных черт личности.
Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального гемодиализа устраняет и предупреждает развитие многих симптомов уремии.
Гемодиализ считают адекватным, если показатель обеспеченной дозы диализа – Кt/V (по мочевине) выше 1,2. При адекватном диализе у больных отсутствуют признаки уремии, гипергидратации. Анемия контролируется стимуляторами эритропоэза. АГ хорошо поддается коррекции антигипертензивными препаратами. Осложнения процедуры диализа редкие или их нет.
Оценка эффективности гемодиализа:
• высокая – значительное снижение уровня азотистых шлаков, отсутствие осложнений гемодиализа, контролируемая гипертензия, уменьшение анемии, отсутствие выраженных нарушений различных систем и органов;
• удовлетворительная – умеренное снижение азотистых шлаков крови, нестабильная гемодинамика, наличие осложнений гемодиализа на фоне стабилизации проявлений почечной недостаточности;
• низкая – незначительное снижение содержания азотистых шлаков, сохраняются выраженные нарушения функции мочевыделительной системы, прогрессирование ХПН.
Критерии успешной нефротрансплантации: отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), осложнений – значимой гипертензии, остеопатии, инфекционных осложнений. У больных частично восстанавливается уровень реабилитации, утраченный во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизируют состояние больного.
Противопоказанные виды и условия труда.
При хронической болезни почек (ХБП) 1–2-й стадии противопоказан тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, в ночные смены, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением. Воз-
можно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести в закрытых помещениях без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда.
При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением.
При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемые адекватной ЗПТ, доступен труд в специально созданных условиях.
Показания для направления пациентов на медико-социальную экспертизу (МСЭ):
• ХБП 4–5-й стадии.
• ХБП 3-й стадии с умеренными нарушениями функции почек, при наличии противопоказанных видов и условий труда.
• После пересадки почки.
Критерии инвалидности при ХБП
3-я группа инвалидности.
Больные ХБП 3-й стадии при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белковоэнергетическая недостаточность 2-й стадии, некоррегируемая АГ). Умеренные нарушения функции почек, других органов и систем, приводящие к ограничению жизнедеятельности 1-й степени, требующие снижения тяжести труда не менее чем на 2 класса при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии или перевода на работу более низкой квалификации в обычных условиях труда вследствие наличия противопоказанных факторов и невозможности продолжать работу по основной профессии.
2-я группа инвалидности.
Больные ХБП 4-й и 5-й стадии, получающие ЗПТ, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном в течение 2 лет отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки,
тяжелых сопутствующих заболеваниях, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживания, передвижения 2-й степени. При ограничении способности к трудовой деятельности 2-й степени больные могут работать в специально созданных условиях труда.
1-я группа инвалидности.
Больные ХБП 5-й стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, или получающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения,
самообслуживания 3-й степени. Больные нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования.
Реабилитация при ХБП.
Больные ХБП 1–3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, ВОП, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии – обязательно у нефролога, терминальной ХПН (ХБП 5-й стадии) – у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек.
В программу комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями почек входят медицинские, психологические, социальные и профессиональные мероприятия. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитации является дифференцированной: большинство нуждается в восстановительном амбулаторном лечении, более половины – в стационарном восстановительном лечении, психотерапевтической помощи, рациональном трудоустройстве, более трети – в санаторно-курортном лечении.
Таким образом, следует отметить, что несмотря на тяжесть клинико-трудового прогноза больных с патологией почек, осложнившейся ХПН, правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы с целью
выработки комплекса профилактических мер по снижению инвалидности вследствие заболеваний почек, разработке региональных программ, направленных на своевременное выявление заболеваний и оказание эффективной помощи данному контингенту больных.
Литература
1. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: пособие для врачей / под ред. З.Д. Шварцмана. – СПб., 2009.
2. Пузин, С.Н. Медико-социальная экспертиза: сб. нормативно-правовых актов / С.Н. Пузин [и др.]. – М., 2007.
3. Нефрология: руководство для врачей/ под ред. Н.Е. Тареевой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. – С. 596–657.
4. Чиж, А.С. Нефрология в терапевтической практике / А.С. Чиж. – М.: Медицина, 2001.
5. Окороков, А.И. Лечение болезней внутренних органов: практ. руководство / А.И. Окороков. – Минск, 1997. – Т. 2.
Источник
ХПН – очень распространенное заболевание, и каждая вторая патология почек со временем приводят к хроническому заболеванию. Независимо от причин и симптомов этой болезни, впоследствии почки практически перестают выполнять свои функции, что приводит к нарушению работы всего организма. Возможна угроза для здоровья и жизни человека.
Хроническая почечная недостаточность приводит к дисфункции почек. На фоне болезни состояние пациента ухудшается. Патология почек ведет к сбою в других органах и системах. Половина заболеваний почек приводит к хронической недостаточности данного органа. Переоценить роль почек в жизни человека сложно. Вот почему так важно, чтобы они были здоровыми.
Стадии и причины хронической почечной недостаточности
Всевозможные болезни этого важного органа являются главными причинами хронической почечной недостаточности. Если своевременно не вылечить болезнь почек, то избежать ХПН, скорее всего, не удастся. Предупредить подобную проблему поможет здоровый образ жизни и регулярные обследования. Основные причины ХПН, кроме болезней почек – это сбой в работе мочеполовой системы, гипертония, патологии сердца и сосудов, сахарный диабет.
Заболевание имеет четыре стадии, каждая из которых возникает от необратимых разрушительных процессов в почках:
1. Первая стадия – начальная. В этот период фильтрация почек в норме. Из симптомов имеет место нарушение ночного, а со временем и дневного, диуреза. В этой стадии пациент еще не замечает проблем со здоровьем и редко отправляется к врачу на консультацию.
2. Вторая стадия – компенсированная. Недуг заметно сказывается на общем состоянии человека, снижается работоспособность, появляется быстрая утомляемость и сухость во рту. Фильтрация почек снижается, но основные показатели еще держатся в пределах нормы.
3. Третья стадия – интермиттирующая. К предыдущим симптомам добавляется отсутствие аппетита, сухость кожи, увеличение количество выделяемой мочи. Показатели почек резко снижаются.
4. Четвертая стадия – терминальная, когда фильтрация почек уже минимальная. Кожные покровы теряют эластичность и меняют свой цвет. Появляется упадок сил и сонливость. Уровень азотистых шлаков в крови становится главной причиной плохого самочувствия пациента. В этот момент важно получить быструю квалифицированную медицинскую помощь. В противном случае риск летального исхода очень высок.
Симптомы и диагностика хронической почечной недостаточности
Из признаков ХПН выделяют перемены во внешности человека, которые происходят на 2-й и 3-й стадии недуга. На уровне самочувствия человек может заметить сухость и появление желтизны на коже, беспричинные гематомы, пятна красного цвета, которые сильно зудят, отечность конечностей и лица, дряблость мышц и снижение работоспособности. Чаще всего болезнь вызывает сбой в работе нервной системы. Имеет место апатия, бессонница, быстрая утомляемость, рассеянность и невнимательность, возникают сложности с восприятием новой информации, заметно ухудшается память.
Читайте также: Симптомы и лечение нефросклероза почки
Во время лабораторных исследований обнаруживается повышения уровня мочевой кислоты и креатина в крови. Как следствие, человек замечает неприятный запах изо рта. Начинаются дегенеративные процессы в суставах. На фоне заболевания наблюдаются отеки, происходит нарушение водно-солевого баланса. Все это провоцирует сбои в работе срединно-сосудистой системы. Почти всегда ХПН становится причиной головокружений, жажды и затрудненного дыхания.
Хроническая почечная недостаточность, если речь идет о ее последней стадии, бывает причиной многих осложнений. В первую очередь страдает сердце, может развиться гипертония, как следствие – инфаркт.
ХПН неизбежно нарушает работу нервной системы, что проявляется судорогами. Бывают ситуации, когда у пациентов диагностируют слабоумие. Но самое тяжелое осложнение в данной ситуации – некроз почек. Без своевременного лечения он смертельно опасен для человека.
Диагностика хронической почечной недостаточности
Любое заболевание сначала должно быть диагностировано, потому что без этого лечение не представляется возможным. Хроническая почечная недостаточность определяется путем проведения лабораторных исследований, которые назначает сделать лечащий врач. Чтобы убедиться в точности поставленного диагноза, могут быть проведены следующие мероприятия:
• биохимические анализы крови и мочи;
• проба Зимницкого;
• ультразвуковое исследование почек.
Так получится точно установить снижение главные показатели почек, такие как уровень фильтрации клубочков, мочевины и креатина. Эти результаты являются основными критериями ХПН. Особенный период в жизни каждой женщины – это беременность. Нагрузка на органы возрастает, и если имеет место хроническая почечная недостаточность, то вынашивание может сопровождаться осложнениями. Важно, чтобы еще в период планирования беременности женщина прошла соответствующие обследования у профильных специалистов. Если выявится, что болезнь прогрессирует, то мечты о материнстве придется на время отложить. Иначе осложнений – от анемии у матери до патологий развития плода – не избежать.
Питание при хронической почечной недостаточности
После того как диагноз ХПН был установлен, сразу последуют рекомендации по ограничению в еде. Из рациона придется исключить продукты, которые могут ухудшить состояние почек. Белковых продуктов нужно есть меньше, при этом отдавая предпочтение молочному. Рыбу и мясо врачи советуют употреблять в вареном, тушеном или запеченном виде. Сократить до минимума требуется следующее: яйца, крупы, бобовые, какао, творог и орехи. Оказать негативного влияние на почки могут бананы, картофель и белок животного происхождения. Соответственно, есть их можно лишь маленькими порциями.
Пациенту с хронической почечной недостаточности нужно забыть о чесноке и луке, а также продуктах с высоким содержанием калия. Подбор диеты осуществляется индивидуально для каждого пациента его лечащим врачом с учетом сопутствующих заболеваний. Важно знать, что специальное питание может позитивно отразится на самочувствии пациента и замедлить развитие ХПН.
Методы лечение хронической почечной недостаточности
Назначить адекватное лечение врач сможет после того, как будет подтвержден диагноз и установлено, на какой стадии находится болезнь. Редко недуг удается диагностировать на начальной стадии. Если заболевание уже перешло на вторую стадию, то порой требуется хирургическое вмешательство. Все меры направлены на то, чтобы не только вернуть ХПН на начальную стадию, но по возможности вылечить пациента. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на успех.
Когда заболевание находится на поздних стадиях, то методы лечения врач должен выбирать грамотно и с осторожностью. На кону человеческая жизнь и только совместные усилия медиков и пациента станут залогом успеха в борьбе с хронической почечной недостаточностью. Часто в борьбе с недугом применяют физиотерапию, которая способна ускорить процесс вывода шлаков из организма.
Пациентам полезны инфракрасные ванны и поездка в санаторий. Если имеет место избыток кальция, то специалисты могут назначить очистительные клизмы. Некоторые врачи склоняются к другому варианту – приему слабительных. Но результат будет один – уровень данного микроэлемента придет в норму.
Только после того, как все вышеперечисленное оказывается неэффективным, единственным выходом из ситуации становится применение диализа. Но подобный метод рекомендован пациентам с тяжелой формой ХПН. Где нет результата даже от диализа, то, кроме пересадки почки, врачам пациенту больше нечего предложить. Беда в том, что заболевание нередко диагностируют уже на поздней стадии, и, кроме оперативного вмешательства, ничего уже не помогает.
Но трансплантация – это только первый этап лечения. Дальше пациент будет вынужден всю жизнь принимать специальные медицинские препараты. Не стоит забывать, что в некоторых случаях орган может попросту не прижиться. И это влечет за собой необходимость повторной трансплантации. Именно поэтому каждый человек должен внимательно следить за состоянием своего здоровья, вести здоровый образ жизни, а при появлении первых симптомов не откладывать визит в больницу. Так удастся предотвратить серьезный недуг, последствия которого смертельно опасны.
Если методом лечение не было избрано хирургическое вмешательство, то лечение хронической почечной недостаточности проходит в домашних условиях. Главное – щепетильно придерживаться рекомендаций лечащего врача и своевременно принимать лекарства. Непременно нужно отказаться от всех медикаментов, которые были прописаны раннее и могут иметь токсическое воздействие на больной орган. И хотя физические нагрузки желательно сократить, но полностью от них отказываться не стоит. Диета – неотъемлемая часть терапии ХПН на ранних стадиях. Поэтому ее стоит придерживаться неукоснительно.
Как получить группу по инвалидности при хронической почечной недостаточности
Только после того, как медкомиссия даст официальное заключение о наличии ХПН у пациента, тот имеет право рассчитывать на получение группы по инвалидности. Предварительно стоит узнать такие нюансы. Когда в диагнозе указано, что имеет место одна из трех начальных стадий заболевания, то медики просто посоветуют перейти на легкий труд, но подтвердят факт трудоспособности. При этом могут назначить 3-ю группу инвалидности.
Когда идет речь о нарушении работы других органов и хроническая почечная недостаточность заметно прогрессирует, то, скорее всего медицинская комиссия назначит 2-ю группу инвалидности. На 1-ю группу вправе претендовать те, кто перенес операцию по трансплантации почки или человек не может обходиться без помощи других людей. Но главная задача врачей – приложить все усилия, чтобы вылечить пациента. Сам для себя человек должен находить время и проходить раз в полгода комплексное медицинское обследование, что даст шанс на раннюю постановку диагноза и своевременно лечение. Тогда вероятность полного выздоровления будет крайне высокой.
Источник