Ишемическая болезнь органов пищеварения хирургическое лечение

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) – это заболевание, которое возникает при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе (которые обычно возникающими после приема пищи), нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных – прогрессирующим похуданием.

Этиология. Существует две группы причин, которые приводят к ХИБОП: (1) заболевания артерий (интравазальное поражение) — атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, аномалии развития сосудов, ангиопатии и др.); (2) внесосудистое сдавление (экстравазальное поражение) чревного ствола и брыжеечных артерий медиальной ножкой и серповидной связкой диафрагмы, нервными ганглиями солнечного сплетения, периартериальными фиброзными тканями, опухолями.

Клиническая картина. Нарушение мезентериального кровообращения может быть острым и хроническим. Острая форма нарушение мезентериального кровообращения, ведушая к развитию инфаркта кишечника имеет более-менее отчетливую симптоматику и в значительном числе случаев правильно диагностируется. Что касается клинической картины хронических расстройств кровообращения органов пищеварения, то она менее очерчена, так как аналогична клинике ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления ХИБОП чрезвычайно многообразны, которые сгруппированы в пять вариантов течения заболевания: эрозивно-язвенный; псевдопанкреатический; дискинетический; холецистоподобный; псевдотуморозный.

Независимо от клинического варианта ХИБОП основными симптомами заболевания являются: (1) боль, возникающая после приема пищи, причем характер боли различен – в начальной стадии заболевания боль эквивалентна чувству тяжести в эпигастральной области, затем с усугублением циркуляторных расстройств появляется боль ноющего характера, интенсивность которой постепенно нарастает; (2) дисфункция кишечника, проявляющаяся в виде нарушения секреторной и абсорбционной функции тонкого кишечника (метеоризма, неустойчивого частого жидкого стула) и эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами; (3) прогрессирующее похудание. Патогномоничным признаком при объективном обследовании является систолический шум на 2 – 4 см ниже мечевидного отростка по средней линии, определяемый при преимущественном поражении брюшной аорты и/или чревного ствола (но следует помнить, что при выраженном стенозе или окклюзии висцеральных артерий систолический шум может отсутствовать).

В зависимости от выраженности клинических проявлений ХИБОП и степени нарушения висцерального кровотока выделяют три функциональных класса (ФК) заболевания: I ФК – характеризуется отсуствием выраженной клинической симптоматики: отсутствует нарушение кровообращения в покое и появление абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы; II ФК – имеются признаки расстройств кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки (выраженные клинические симптомы — болевой и диспепсические синдромы, похудание, нарушение функции поджелудочной железы, нарушение секреторно-абсорбционной функции кишечника); III ФК – имеются выраженные циркуляторные расстройства, которые выявляются в покое и сочетаются с постоянным болевым синдромом, выраженным похуданием, а также с дистрофическими изменениями органов пищеварения.

Эрозивно-язвенный вариант ХИБОП (то есть, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки) является наиболее частым и характеризуется болями в верхней половине живота (преимущественно в эпигастральной области), которые продолжаются 1–2 ч, купируются самостоятельно или спазмолитиками и анальгетиками; основную часть пациентов с данным вариантом заболевания составляют мужчины, имеющие также ИБС и атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.

Псевдопанкреатический варианта ХИБОП характеризуется болями в эпигастральной области и левом подреберье значительной продолжительности (более 3 ч), усиливающиеся после еды; характер пищи не влияет на тяжесть и длительность болевого приступа; больные вынуждены принимать пищу малыми порциями (ряд авторов описывают этот симптом, как характерный признак ХИБОП); обычно боли в животе сопровождаются метеоризмом, моторными нарушениями, как правило, запорами (значительно реже поносами); основную часть пациентов с данным вариантом заболевания составляют женщины, имеющие характерный внешний вид за счет пониженного питания, но также среди них могут быть и больные с нормальным или даже повышенным питанием, у которых хроническая абдоминальная ишемия сочетается с гипертонической болезнью, дислипопротеидемией, гипофункцией щитовидной железы.

Дискинетический вариант ХИБОП характеризуется чувством тяжести и полноты в эпигастральной области, быстрой насыщаемостью, метеоризмом, запорами, которые сменяются поносами при небольшом нарушении обычного пищевого рациона, и которые (поносы) приводят к потере массы тела и нарушению секреторно-абсорбционной функции кишечника; боли, обычно длительные (свыше 2 ч) и умеренной интенсивности, локализуются в мезо- и гипогастрии, преимущественно в левых отделах живота или в левой подвздошной области; связь болей с приемом пищи отсутствует, а облегчение состояния больные отмечают после дефекации и отхождения газов.

Холецистоподобный и псевдотуморозный варианты ХИБОП: для холецистоподобного варианта характерны боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой; при псевдотуморозном варианте боли носят постоянный характер, не купируются спазмолитическими и анальгетическими средствами и сопровождаются прогрессирующим похуданием; для этих больных характерно поражение двух или трех висцеральных артерий.

Диагностика. Диагностика ХИБОП основана на детализации жалоб больного, тщательном сборе анамнеза с выделением групп риска по возможному развитию атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей, объективном исследовании брюшной аорты (пальпация, аускультация). Для объективизации ишемического поражения органов пищеварения применяют дополнительные исследования: (1) лабораторные — липидный спектр крови, показатели свертывающей системы крови (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, международное нормализованное отношение – МНО), которые направлены на выявлении е атерогенной дислипидемии, нарушений реологических свойств крови; исследование биохимических анализов крови с целью оценки экзокринной функции поджелудочной железы (амилазы, липазы, ингибитора трипсина); (2) инстументальные – эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) и колоноскопия с биопсией слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки; сонографическое исследование (УЗИ) брюшной аорты, поджелудочной железы, при котором изучают форму, размеры контура, эхоструктурку и эхоплотность органа. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, непосредственно выявляющим окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях – ультразвуковой доплерографии и ангиографии (магистральных артерий брюшной полости (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии, селезеночная артерия), как натощак, так и после стандартной пищевой нагрузки (500 мл молока 3,5%-ной жирности и 300 г несладких пшеничных хлебобулочных изделий). при выявлении органического поражения висцеральных артерий, по данным доплеровского исследования, с целью определения тактики лечения выполняют рентгеноконтрастную аорто-артериографию в прямой и боковой проекциях по методике Сельдингера или выполняют КТ-ангиографию.

Принципы лечения. При ХИБОП используют как консервативные, так и оперативные методы лечения. Консервативное лечение назначается пациентам с I ФК ХИБОП и с гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) висцеральных артерий. Консервативное лечение включает, прежде всего, строгое соблюдение гиполипидемической диеты, дробное питание и малыми порциями, использование гиполипидемических средств; для улучшения реологических свойств крови используют препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, в частности надропарин кальция; с целью антиоксидантной защиты применяют такие препараты, как триметазидин, мексидол и др. Больным с сопутствующей гипертонической болезнью и ИБС для нормализации артериального давления и дилатации коронарных сосудов, а также улучшения перфузии внутренних органов назначают препараты нитрогруппы, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов; симптоматическая терапия включает при эрозивно-язвенном поражении гастродуоденальной зоны короткие курсы блокаторы протонной помпы (под контролем эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки); для купирования диспепсии, боли при патологии поджелудочной железы, в том числе при ее ишемии, необходимо назначать ферментные препараты; для купирования болевого синдрома, для планового лечения нарушения стула у больных ХИБОП целесообразно применять мебеверин по 1 капсуле 2 раза в день (курс лечения 3–4 нед); для уменьшения выраженности метеоризма эффективен метеоспазмал; препаратом выбора для лечения запоров у пожилых больных является лактулоза 30–100 мл/сут; при запорах, сочетанных с патологией желчеотделения, хороший эффект дает комбинация прокинетиков – метоклопрамида или домперидона с желчегонными средствами (аллохол, холензим, хофитол); для коррекции кишечной микрофлоры необходимо использовать пробиотики и пребиотики. Больных III ФК, так же как и больных II ФК с гемодинамически значимыми стенозами, направляют в отделения сосудистой хирургии, где им проводят реконструктивные оперативные вмешательства: эндартерэктомию, разные виды шунтирующих операций, а также рентгеноэндоваскулярные методы лечения (ангиопластика и стентирование суженных участков пораженных артерий).

Снижение кровотока по висцеральным ветвям аорты,  сопровождается изменениями регионарной ге­модинамики, различными по степени выраженности и морфофункциональным следствиям. Этим в значительной степени объясняются большая вариабель­ность клинических проявлений ишемической болезни органов пищеварения и трудности ее клинической диагностики. Ишемическая болезнь органов пищеварения описывается под многи­ми названиями, отражающими его клиническую симптоматику: интестинальная ангина, висцеральная ангина, синдром «малых порций», ишемическая энтеропатия, хроническая ишемия кишечника и др. В последние годы все более утверждается термин «ишемическая болезнь органов пищеварения», как наибо­лее полно и наиболее точно отражающий сущность патологических изменений, лежащих в основе этого заболевания.

Этиология ишемической болезни органов пищеварения. Снижение кровотока в висцеральных ветвях аорты может быть вызвано экстравазальными воздействиями и изменениями самих висцеральных артерий с нарушением их кровопроводящих свойств. Функциональные нарушения кровотока (спазм, гипотензия), ишемические расстройства при заболеваниях крови (лейкозы, полицитемии, и др.) обычно не являются ведущими в клинической патологии ишемиче­ской болезни органов пищеварения и не служат предметом оперативного лечения.

Наиболее частой причиной окклюзии висцеральных ветвей аорты является атеросклероз, при котором пораже­ния этих сосудов находяту половины пациентов. Атеросклеротические бляш­ки располагаются обычно в проксимальной части сосуда на протяжении от 1 до 2 см от устья и рассматриваются как переход патологического процесса с аорты. Другой причиной сужения висцеральных артерий может бьггь неспецифический аорто-артериит.

Экстравазальная компрессия сосуда является самой частой причиной сниже­ния кровотока в бассейне чревного ствола. Сдавление чревного ствола может быть обусловлено ножками диафрагмы, нейрофиброзными и ганглионарными структурами чрев­ного ганглия, рубцами после операций и воспа­лительных процессов.

Патогенез ишемической болезни органов пищеварения. Степень нарушения кровотока в висцеральных артериях, при ко­торой появляются клинические признаки ишемии органов пищеварения, трак­туется неоднозначно. Ряд авторов считает, что клинические симптомы этого заболевания возникают при нарушении артериального кровотока в двух или бо­лее висцеральных ветвях брюшной аорты. Другие не менее обоснованно полага­ют, что синдром абдоминальной ишемии может быть и при уменьшении крово­тока лишь в одной из висцеральных артерий. В то же время известны случаи полной окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии без симптомов ишемии органов, кровоснабжаемых этими сосудами, что свидетельствует о боль­ших различиях потенциальной возможности коллатерального кровотока в жизне­обеспечении органов брюшной полости. Поэтому следует считать, что тяжесть и выраженность клинических проявлений ишемии органов пищеварения зависит от характера поражения брюшной аорты, но еще в большей мере от степени циркуляторных нарушений в зоне кровоснабжения пораженной артерии. Было установле­но, что сужение диаметра артерии на 25 % уменьшает объем поступающей по ней крови в два раза, сужение на 50 % снижает объемный кровоток втрое, а сужение диаметра на 75 % уменьшает кровоток по этой артерии в 17 раз (!). Нарушение функции органа появляется уже при снижении кровотока в снабжающей арте­рии на 20 % [Шалимов А. А. и др., 1971]. Значимость степени снижения объем­ного кровотока зависит и от функционального состояния кровоснабжаемого орга­на. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что нарушение проходимости даже одной из непарных висцеральных ветвей, отходящей от чрев­ного ствола, вызывает уменьшение кровоснабжения печени, поджелудочной же­лезы, желудка, двенадцатиперстной кишки. Полной компенсации кровоснабже­ния ишемизированных органов за счет коллатерального кровотока, по-видимому, не происходит.

Хроническая артериальная ишемия органов брюшной полости, как правило, сопровождается изменениями их функции. Эти изменения в печени выражаются в нарушении белковообразовательной, экскреторной и обменной функций, сниже­нии активности окислительно-восстановительных ферментов, белковой и жиро­вой дистрофии гепатоцитов, появлении склеротических изменений, нарушении эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы вследствие возни­кающих выраженных дистрофических процессов в строме и паренхиме этого органа в виде дистрофической панкреатопатии. Отмечается прямая связь между сужением чревного ствола или верхней брыжеечной артерии и язвообразованием в желудке, начальном отделе двенадцатиперстной кишки и наклонностью этих язв к рецидивированию после хирургического лечения без коррекции нарушенного артериаль­ного кровотока. Длительная ишемия слизистой оболочки желудка сопровождается снижением содержания мукопротеинов, пепсиногена и соляной кислоты в желудрчном соке, снижается буферная емкость слизи, и это снижение идет параллель­но степени недостаточности артериального кровотока. Весьма вероятно, что ульцерогенез в этих условиях в меньшей степени связан с воздействием пептического фактора, так как в эксперименте во всех случаях редуцированного кровоснабжения у подопытных животных возникали эрозивный гасгродуоденит и язвы желудка на фоне повышенного в два раза по сравнению с нормой содержания в тканях гиста- мина и эндогенного серотонина, что неизбежно влечет за собой повышенную обратную диффузию ионов водорода, которой придается большое значение в ульцерогенезе. Основными в механизме язвообразования при хронической ар­териальной ишемии являются снижение тканевой резистентности стенки же­лудка и двенадцатиперстной кишки и дегенеративно-дистрофические измене­ния железистого эпителия, а несомненное воздействие агрессивных факторов да играет решающей роли в ульцерогенезе в этих условиях [Поташов Л. В., Иг­натов А. М. и др., 1985].

Клиническая картина ишемической болезни органов пищеварения. Клинические проявления хронической артериальной ишемии органов пищеварения весьма многообразны, так как при снижении кро­вотока даже в одной висцеральной артерии, особенно в чревном стволе, страдает кровообращение нескольких органов брюшной полости. Кроме того, компенсация кровотока в бассейне одной висцеральной артерии неизбежно влечет за собой «об­крадывание» бассейна компенсирующей артерии, что проявляется изменчивостью клинической симптоматики ишемической болезни органов пищеварения. По этим причинам специфических (патогномоничных) симптомов хронической ише­мической болезни органов пищеварения нет. Нет существенных различий и в кли­нической картине ишемической болезни органов пищеварения при экстравазальной компрессии и эндовазальном стенозе артерий, однако в обоих случаях можно выделить три группы симптомов: приступообразные боли в животе на высоте пище­варения после приема пищи, дисфункция кишечника и прогрессирующее похуда­ние. В ряде случаев появлению симптомов ишемической болезни органов пище­варения предшествуют физические или эмоциональные нагрузки, беременность, изменения режима питания. Наиболее частым проявлением висцеральной ишемии являются боли в надчревной области живота; при остром начале заболева­ния они режущего характера, нередко сопровождаются рвотой и поносом. При по­степенном развитии и хроническом характере заболевания боли в эпигастральной области сочетаются с ощущением тяжести и переполнения желудка. Также картина может напоминать клинику хронических заболеваний органов пищеварения.

У большинства больных ишемической болезнью органов пищеварения болевые ощущения не имеют строгой определенности и постоянной локализации, возникая одновременно во многих областях (эпигастрии, мезогастрии, в области пупка, под мечевидным отростком, левом и правом подреберьях), но наиболее часто они локализуются в эпигастрии и подреберных областях. У большинства больных боли иррадиируют в другие анатомические об­ласти (межлопаточное пространство, подлопаточную и поясничную области, загрудинное пространство, шею и др.). Обычно появление болей связано с приемом пищи и зависит от ее характера и количества, возникая через 15— 20 мин. после еды. Почти постоянно эти жалобы возникают при калорийной ценности суточного рациона выше 3000 калорий, и такой зависимости болевого синдрома придается дифференциально-диагностическое значение. Боли могут провоцироваться также физическими нагрузками (поднятие тяжестей, физический труд, особенно в наклонном положении, быстрая ходьба и др.). Нередко боли провоцирует ношение пояса или ремня, продолжительный бег, длительное пребывание в вертикальном положении или сидя, задержка стула.
Непосредственной причиной болей является ишемия органов брюшной по­лости, которая сопровождается аноксемией, ацидозом и выделением гистаминоподобных веществ, действующих в качестве раздражителя ноцирецепторов ишемизированных тканей. При внешней компрессии чревного ствола в воз­никновении болей могут принимать участие и нейрогенные факторы.

Перечисленные выше симптомы ишемической болезни органов пищеварения нередко сочетаются с нарушениями функ­ции кишечника: запоры, поносы, неустойчивый стул, ощущение тяжести и переполнения живота.

Более половины больных отмечают постепенное снижение массы тела на 5— 6 кг, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и нервно-веге­тативные расстройства, связывая это с настоящим заболеванием.

При пальпации живота часто отмечается болезненность в надчревной и дру­гих его областях.

Существенных различий в клинической картине ишемической болезни орга­нов пищеварения вследствие компрессионного стеноза чревного ствола или эндоваскулярного сужения висцеральных артерий нет, но атеросклеротические поражения висцеральных артерий обычно возникают в пожилом возрасте (после 50 лет), а компрессионный синдром — болезнь молодого и зрелого возраста (20—40 лет). Болевой симптом выражен у всех больных с компрессионным син­дромом чревного ствола и только у каждого третьего больного с интравазальным стенозом висцеральных артерий. При аускультации непосредственно под мече­видным отростком или по ходу белой линии в эпигастральной области часто выслушивается систолический шум. Наиболее часто клинические симптомы ишемической болезни органов пищеварения отмечаются при поражении чрев­ного ствола, верхней брыжеечной артерии или обеих брыжеечных артерий. При изолированном поражении нижней брыжеечной артерии клинические симпто­мы ишемии кишечника имеются только у 20—25 % больных.

Диагностика ишемической болезни органов пищеварения основывается на кли­нических проявлениях заболевания, в которых большое значение имеют данные аускультации и фонографии. Выслушивание систолических шумов в эпигастраль­ной области или подреберных областях является показанием к ангиографии брюш­ной аорты и ее висцеральных ветвей в двух проекциях, что считается единственно достоверным способом диагностики экстра-интравазальных поражений этих арте­рий, степень гемодинамических нарушений оценивают по градиенту давления между пре- и постстенотическим отделом кровеносного русла, который может дос­тигать 30—70 мм рт. ст. Фоноангиографическое исследование почти в два раза по­вышает возможности обнаружения систолического шума по сравнению с данными обычной аускультации. У здоровых людей такой шум выслушивается сравнительно редко и главным образом у астеников и отличается непостоянством. УЗИ с допплерографией (дуплекссонография) позволяет определить участки сте­нозов висцеральных артерий, измерить скорость и объемный кровоток в сосудах.

В качестве дополнительного метода диагностики ишемической болезни органов пищеварения может бьггь применена реогепатография, объективизирующая состояние печеночного кровотока.

Дифференциальная диагностика ишемической болезни органов пищеварения проводится со многими заболеваниями ор­ганов брюшной полости: язвенная болезнь , дискинезия желчных путей, хронический панкреатит, хронические коли­ты, спаечная болезнь и др.

Лечение. Радикальное лечение ишемической болезни органов пищеварения возможно только хирургически. Консервативная терапия (новокаиновые блокады, спазмолитики, физиотерапия, санаторно-курорт­ное лечение) могут принести лишь временное облегчение и расцениваются как неэффективные при этом заболевании. Операция состоит в устранении причины нарушения артериального кровотока в висцеральных артериях и его нормализации путем устранения внешней компрессии или выполнения ре- консгруктивно-восстановительных операций на пораженных сосудах при эндова- зальных стенозах, что позволяет значительно улучшить артериальное крово­снабжение органов пищеварения и у подавляющего большинства больных получить устойчивые положительные клинические результаты. При эндовазальных сегмен­тарных стенозах висцеральных артерий с успехом применяется рентгеноэндовасклярная дилятация при помощи баллонных катетеров.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: