Ишемическая болезнь сердца лечение история болезни
Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.
1
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Поликарпов Л.С.
ишемическая болезнь сердце прогрессирующая стенокардия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Преподаватель: Деревянных Е.В.
студент 314 группы
факультета ФМО специальность «лечебное дело»
Шожал А.М.
Красноярск 2011г.
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст: 78 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 22 августа 1932г.
Национальность: русский
Образование: высшее
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 11.04.2011г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой БСМП.
Диагноз при поступлении: ИБС, острая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дата курации: 20.04.2011г.
Жалобы
На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).
Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.
ANAMNESIS VITAE
Родился 22 августа 1932 г., в многодетной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел вовремя, учился нормально. Работал летчиком в гражданской авиации. В данный момент пенсионер.
Материально — бытовые условия нормальные, проживает в квартире с женой и детьми.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Питание полноценное, регулярное, калорийное, разнообразное.
Перенесенные детские инфекции: корь.
Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину, стенокардия с 1990 г.
Ранее перенесенные операции: расширение паховых колец. Венерические заболевания, малярию, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Переливаний крови не было. Вредных привычек нет.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное, больной активен, охотно общается, реакции адекватные.
Выражение лица: спокойное, обычное, без особенностей. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная.
Шея: обычной формы, искривлений нет, деформаций и выбуханий не наблюдается.
Осанка: правильная, искривлений нет.
Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.
Телосложение: правильное, вес — 80 кг, рост — 172 см, ИМТ = 27,04 кг/м2, тип конституции — нормостенический.
Температура: 36,40С.
Кожный покров: гиперемия на груди и шее, кожный покров без особенностей. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, герпеса, пятен, сосудистых звездочек, язв, трещин, волдырей, папул не обнаружено.
Волосяной покров: равномерный, без особенностей, по мужскому типу, выпадения волос не обнаруживается.
Ногти: без деформаций, овальные, розовые, чистые, ломкости и исчерченности нет.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус слегка снижен, болезненности при пальпации нет.
Нервная система: слух, вкус, зрение в норме, сосуды склер не расширены.
Координация движений не нарушена, тремора, судорог, дрожания нет. Ригидность затылочных мышц не обнаружена.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: дыхание через нос, ритмичное, свободное, поверхностное, не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 19 в минуту. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ригидность грудной клетки не изменена.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: правого легкого 7 см, левого легкого — 7,5 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не определяются.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологические изменения не визуализируются: сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация:
Верхушечный толчок: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный, умеренный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
IV м/р на 1 см кнутри от правого края грудины | V м/р на 1 см кнутри от левой срединноклю-чичной линии, совпадает с верхушечным толчком | На уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
По левому краю грудины | На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости | На уровне IV ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Сосудистый пучок: во II-м м/р на 1 см от грудины справа и по левому краю грудины слева = 6 см.
Аускультация: тоны сердца приглушенные (отмечается ослабление I тона на верхушке сердца), ритмические, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС = 86 ударов в минуту. Дополнительные шумы не определяются.
Пульс: симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: язык нормальной величины, влажный, не обложен налетом; имеются кариозные зубы. Десны розовой окраски, без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, паховых и пупочных грыж нет.
Глубокая скользящая по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При пальпаторной аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. На 2 см ниже нижней границы желудка определяется поперечно-ободочная кишка в виде подвижного безболезненного цилиндра, умеренной плотности, не урчащего, толщиной 2 см.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.
Перкуссия:
При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Шум плеска отсутствует.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Отеки отсутствуют.
Пальпация:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Перкуссия:
Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Двигательная сфера: без особенностей. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера:пальпаторно болезненности по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Нарушений сна не отмечает.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушений роста и телосложения нет. Отдельные части тела сложены пропорционально.
Преимущественное отложение жира в области нижней части живота и бедер.
Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена.
Кожа умеренной влажности; истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации нет.
Глазные симптомы отрицательные.
Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Предварительный диагноз
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:
инфаркт миокарда;
коарктация аорты;
гипертрофическая кардиомиопатия.
Данных лабораторно-инструментальных методов обследования
Биохимический анализ крови:
холестерин — 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды — 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды — 39 УЕ.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
Исследование глазного дна:
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.
Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Эхокардиография:
левое предсердие — 4,6 (норма — 2,0 — 4,0);
левый желудочек — 3,6 (норма — 2,0 — 3,0);
КСР — 3,4 (норма — 2,3 — 3,7);
КДР — 5,0 (норма — 3,7 — 5,7);
ФВ — 62 % (норма — 60 — 70 %);
диастола — 1,3 (норма — 1,0);
движение — противофазное;
аорта — 3,5 (норма — 2,0 — 3,7), кольцо уплотнено;
регургитации нет;
поражения клапанов не обнаружены.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.
Клинический диагноз.
Диагноз клинический:
основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;
осложнения основного заболевания: НК I;
сопутствующая патология: отсутствует.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм.рт.ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
План лечения больного.
1. Режим: полупостельный.
2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).
3. Медикаментозная терапия:
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил.
Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии
Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям. Основные цели лечения достигнуты: уменьшилась частота приступов стенокардии, увеличилась выносливость к физической нагрузке, ограничилась потребность в нитроглицерине. Лечение является эффективным и безопасным, так как больной чувствует значительное улучшение своего состояния, следовательно, препараты полностью подходят для лечения данного заболевания и безопасны в применении в этих дозировках.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
И.О. зав. кафедрой доцент Задорожный
Преподаватель асс. Л.С. Казанцева
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 67 лет.
Клинический диагноз:
ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97). Постинфарктная стенокардия.
Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II
степени.
Куратор: Студент 8 группы IV курса
общеврачебного факультета
Башлачев Андрей Александрович.
Дата курации: 9/X 1997 г.
ИВАНОВО — 1997
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Пол: женский.
Возраст: 67 лет.
Национальность: русская.
Профессия и место работы: пенсионерка.
Место жительства: г.Иваново, x
Поступление в клинику: 30 сентября 1997 г.
II. ЖАЛОБЫ
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более получаса), не купируются приемом валидола и нитроглицерина.
2. Жалобы на день курации.
Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности, не иррадиирующие. Боли возникают при физической нагрузке, сопровождаются страхом; исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.
III. ANAMNESIS MORBI
Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет. Отмечает возникновение приступов при умеренной физической нагрузке (ходьба, особенно зимой). Приступы проявляются давящей болью средней интенсивности за грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 1997 года отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступа, связь приступов с меньшей физической нагрузкой. Для снятия болей приходилось применять валидол или нитроглицерин. 30 сентября 1997 года без связи с физической нагрузкой возникла особенно сильная ломящая боль за грудиной, распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся страхом смерти. Длительность приступа (более получаса), отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина заставили вызвать «Скорую помощь». Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.
Бригадой СМП оказана следующая помощь:
— Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
— Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
— Sol. Dibazoli 1% 4 ml
Пациентка была госпитализирована в ивановский областной кардиологический диспансер.
При поступлении оказание помощи было продолжено:
— Nitrosorbidi 10 mg внутрь
— Iso-ket под язык
— Atenololi 50 mg внутрь
— Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.
— Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.
В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм рт.ст. В стационаре было назначено и проводилось до момента курации следующее лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин, феназепам. В результате лечения состояние улучшилось, пациентка может ходить, однако сохраняются не иррадиирующие ломящие боли за грудиной средней интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке, исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы и операции: сотрясение головного мозга, разрыв связок правого голеностопного сустава, операция по поводу катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает артериальной гипертонией (рабочее АД — 160-170 мм рт.ст.).
Увеличена щитовидная железа.
Аллергия на анальгин.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.
Мать страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83 лет; сестра страдала заболеванием сердца, умерла в возрасте 48 лет от двусторонней пневмонии после операции по поводу этого заболевания; брату 61 год, страдает заболеванием сердца.
V. STATUS PRAESENS
1. Общее состояние больной.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост — 169 см. Масса — 72 кг. Индекс Брока — 112,5% — ожирение I степени. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет.
Температура тела 36,8.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность снижена. Волосы седые. Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен.
Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
На передней брюшной стенке — экхимозы от инъекций гепарина.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Резюме:
При объективном обследовании кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, костно-мышечной системы патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек
легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
сзади ост.отр.CVII ост.отр.CVII
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия V ребро ———
Среднеключичная линия VI ребро ———
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.ThXI ост.отр.ThXI
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Резюме:
При объективном обследовании системы органов дыхания патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации — без изменений.
Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 125/85 мм рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая — по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя — III межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — левый край грудины.
Левая — 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца — 12 см.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Резюме:
При объективном обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Отмечается некоторое смещение левой границы сердца влево.
7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отмечается некоторый дискомфорт при глотании в связи с увеличенной щитовидной железой. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен.
Источник