Исследование эндокринной системы в истории болезни

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

КафедраЭндокринологии

История болезни по эндокринологии.

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

40 группы

Брицко Дмитрий Борисович

Преподаватель: Зилов Алексей

Вадимович

МОСКВА 2001 год

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больной: Удалова Людмила Корниловна

Возраст: 53 года

Пол: женский

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Адрес: Москва, ул. Братиславская д.26 кв.192

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Жалобы больной:

Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

Anamnesis morbi:

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Anamnesisvitae:

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на «скорой помощи». В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

Перенесенные заболевания:

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наследственные заболевания:

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки: отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Statuspraesens:

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение: активное.

Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы: при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,68 х 1012/л

Гемоглобин 138,8 г/л

Гематокрит 40%

Лейкоциты 7,53 х 109/л

ЦВП 0,89

СОЭ 4 мм/ч

Тромбоциты 224,5 х 109/л

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na+, Cl+, общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:

Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4 на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)

Общий анализ мочи:

Количество: 120

Цвет: соломенный

Реакция: рН 5

Уд. вес: 1013

Прозрачность: неполная

Белок: нет

Сахар: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: нет

Уробилиноиды: нет

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Бактерии: немного

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	история болезни Исследование систем органов дыхания, эндокринной, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, наличия одышек, отеков и неврологического статуса больного с целью установления клинического диагноза (инфекционный мононуклеоз) и принятия лечебных мероприятий.
Информация:	Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 31.05.2010. Год: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	Департамент здравоохранения города Москвы Государственное образовательное учреждение Среднего профессионального образования города Москвы Медицинский колледж №7 Департамента здравоохранения города Москвы» ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз: Инфекционный мононуклеоз Куратор-студент 312 группы 3курса отделения «Лечебное дело» А. Д. Николаиди Москва 2010 Предварительные сведения о больном Фамилия, имя, отчество пациента: Возраст больного (дата рождения): 26 лет Пол: муж Семейное положение: холост Образование: неполное высшее Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в «Представительстве Юралик Консалтинг» Место жительства: г. Москва Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00 Побочные действия лекарств: нет Кем направлен больной: скорая помощь Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения. Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010 Жалобы при поступлении 15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи. Детализация жалоб при заболевании различных органов СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются: Верхняя граница легких Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами. Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижняя граница легких Правое легкое Левое легкое Окологрудинная линия 5 межреберье — Среднеключичная линия 6 ребро — Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка. Аускультация легких: Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. Перкуссия: границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью правая — по правому краю грудины 4-е межреберье поперечник относительной тупости сердца 11 см ширина сосудистого пучка 7см При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено. Аускультация: При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст. ОДЫШКА (УДУШЬЕ) Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились ОТЁКИ При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются. Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось. Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии — 8см. по передней срединной линии — 9 см. по левой реберной дуге — 9 см. Селезенка: выраженная спленомегалия. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал. В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе. Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр. Начал работать с 23 лет, помощником юриста в «Юралик Консалтинг», имеется умеренное психоэмоциональное напряжение. Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива. Питание разнообразное, калорийное. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет. 1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens) Общее состояние больного: средней тяжести Состояние сознания: ясное Положение больного: активное Телосложение: правильное Конституция: нормостеническая Осанка: прямая Походка: быстрая Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов Осмотр лица: Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет. Осмотр головы и шеи: Движения, размеры и форма головы в норме, искривление и деформация шеи не выявлена, пульсация сонной артерии умеренная, пульсация и набухание яремных вен не пальпируется. Кожные покровы: Цвет кожных покровов бледно-розовый, кожа влажная, тургор сохранён, пигментация, кровоизлияния, трофические изменения и сосудистые изменения отсутствуют. Придатки кожи: Оволосенение по мужскому типу: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Ногти правильной формы с продольной исчерченностью, розового цвета. Видимые слизистые: Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно упитан, с равномерным расположением жировой ткани, видимых отёков не обнаружено. Лимфатические узлы: Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размер 4 см. Кожа над ними не изменена. Мышцы: Развиты удовлетворительно, тонус мышц хороший. Без болезненности при пальпации и поколачивании мышц. Кости и суставы: Суставы — правильной формы, не деформированы, подвижные. Осевая нагрузка на позвоночник — безболезненная. Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам — безболезненное. Конечности — симметричные, длинные. Голени — прямые. Кисти — правильные. Стопы — пропорциональные. Система органов дыхания: Осмотр: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются: Верхняя граница легких Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами. Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижняя граница легких Правое легкое Левое легкое Окологрудинная линия 5 межреберье — Среднеключичная линия 6 ребро — Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка. Аускультация легких: Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов. Система органов кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. Перкуссия: границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью правая — по правому краю грудины 4-е межреберье поперечник относительной тупости сердца 11 см ширина сосудистого пучка 7см При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено. Аускультация: При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст. Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются. Живот симметричен, округлой формы и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник