Исследование желудочной секреции при язвенной болезни желудка

Отражены новые подходы к выбору способа исследования желудочной секреции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Отдается предпочтение методам качественной и количественной оценки кислотопродуцирующей и нейтрализующей функций желудка, приближенным к физиологическим условиям. Аспирационно-титрационный метод, внутриполостная многоканальная рН-метрия, проводимые натощак и после стимуляции гистамином или пентагастрином, 24-часовое мониторирование рН в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки дают наиболее полную информацию об уровне кислотообразования, объеме желудочной секреции и ее изменениях при язвенной болезни. Приведены данные о значении исследования этими методами в выборе способа лечения, в том числе и хирургического, в обосновании новых видов операций и медикаментозной терапии.

Исследование желудочной секреции — важного компонента функционального состояния желудка — можно считать одним из методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), необходимых для дифференцированного подхода в выбору способа лечения и оценки его результатов.

Первый этап сложного процесса пищеварения начинается в полости желудка — своеобразного реактора, где пища, пройдя последовательно этапы измельчения и смешивания с желудочным соком, подвергается начальному процессу гидролиза, переваривания, подготовки к эвакуации в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Первичное пищеварение в желудке происходит в кислой среде, последующий гидролиз и всасывание — в большей степени в щелочной. Желудочный сок имеет сложный состав, он продуцируется различными клетками слизистой оболочки желудка (СОЖ), имеющими определенные физиологические функции. Так, главные клетки выделяют преимущественно ферменты (пепсиноген), специальные клетки поверхностного эпителия — слизь, и наиболее вероятным источником соляной кислоты считаются обкладочные клетки. Клетки СОЖ в области дна и тела желудка вырабатывают главным образом кислый секрет, а в области антрального отдела — только щелочной.

Известно, что физиологическая роль соляной кислоты в желудочном содержимом велика. Она принимает участие в начальном переваривании белков, создает оптимальные условия для действия протеолитических ферментов, в том числе переводит пепсиногены в активную форму — пепсины, придает желудочному соку бактерицидные свойства, способствует выделению гормонов, регулирующих нормальную функцию ЖКТ.

Образование соляной кислоты в обкладочных клетках (париетальный клеточной массе) — достаточно сложный процесс, имеющий различные механизмы регуляции. По современным представлениям, функциональная активность париетальных клеток регулируется, во-первых, нейрокринным путем через блуждающий нерв и медиатор ацетилхолин; во-вторых, с помощью эндокринной системы, осуществляющей выделение гормонов в кровь, и паракринным путем, при котором гастроинтестинальные Пептиды (соматостатин и др.) выделяются в межклеточную жидкость. Синергизм данных воздействий обеспечивает нормальную работу париетальной клетки. Наиболее изученными и мощными стимуляторами активности кислотопродуцирующих клеток СОЖ являются ацетилхолин, гистамин и гастрин. Однако в клинической практике для исследования желудочной секреции в настоящее время традиционно применяют гистамин и аналог гастрина пентагастрин.

Патогенез одного из самых распространенных заболеваний ЖКТ — язвенной болезни — чаще связывают с нарушением соотношения агрессивных факторов и защитных механизмов СОЖ. При этом главное агрессивное воздействие связано с избыточной продукцией СОЖ соляной кислоты и ферментов. В связи с этим возникает необходимость в разработке современных способов изучения кислотного состава желудочного сока ( продукции соляной кислоты и концентрации водородных ионов). Не случайно, что развитие наиболее информативных методов исследования желудочной секреции связано с хирургическими клиниками, поскольку разработка и внедрение новых органосохраняющих операций при язвенной болезни требовали всесторонней объективной оценки их результатов.

Применение в настоящее время множества различных по механизму действия антисекреторных противоязвенных медикаментозных средств также требует подтверждения их эффективности.

Одним из важных вопросов исследования желудочной секреции является выбор адекватной методики и стимуляторов кислотопродукции. Только такой подход позволяет получить объективную информацию. Ушли в прошлое исследования желудочной секреции с помощью толстого зонда, исключаются такие раздражители, как пищевой, кофеиновый, капустный, алкогольный. Несмотря на все преимущества беззондовых исследований, не применяются как малоинформативные методы косвенной оценки кислотопродукции с использованием ионообменных смол и определением уропепсиногена.

Наибольшее распространение получил аспирационно-титрационный метод исследования кислотопродуцирующей функции желудка, позволяющий дать ее качественную и количественную оценку.

Основные особенности метода:

1. исследование кислотопродукции в течение длительного времени и в разные периоды секреторного цикла;
2. непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью специальной вакуумной установки с разрежением 70 — 80 мм рт. ст.;
3. применение парентерального стимулятора желудочной секреции в максимальной для этой цели дозе препарата (гистамин 0,024 мг на 1 кг массы больного, пентагастрин 0,06 мкг/кг); определение продукции (дебита) соляной кислоты на основании общей титрационной кислотности и объема продуцируемого желудочного сока (единица измерения — ммоль/ч).

Для обеспечения точности исследования титрование желудочного содержимого, полученного через тонкий зонд как натощак, так и после стимуляции, желательно проводить с помощью автоматического титратора. Базальная продукция кислоты (БПК) характеризует тощаковую секрецию, максимальная продукция кислоты (МПК) — стимулированную. Нормальная БПК составляет 1,5 — 5 ммоль/ч, МПК — 16 — 24 ммоль/ч. У женщин эти показатели в среднем ниже, чем у мужчин, на 30%.

Применение данного метода в клинике № 2 госпитальной хирургии РГМУ позволило сделать выводы, что при язве ДПК у большинства больных отмечается повышение секреторной активности желудка, в то время как желудочные язвы чаще характеризуются нормальной или сниженной кислотопродукцией. Обследование значительного контингента больных (2145) с дуоденальной язвой показало, что у 59,1% мужчин повышено кислотообразование в желудке (МПК 25 ммоль/ч и более); у 27,6% мужчин показатели желудочной секреции были в норме, а у 13,3% — снижены (МПК<15 ммоль/ч). Женщины с такой же патологией по показателям кислотопродукции распределялись следующим образом: гиперсекреция у 20,6%, нормосекреция у 40,5%, гипосекреция у 38,9% (см. рис.1).

Полученные данные подтверждают точку зрения о гетерогенности язвенной болезни ДПК и ставят под сомнение правомочность попыток подойти к лечению как к медикаментозному, так и хирургическому с каких-либо однозначных стандартных позиций.

Рис. 1. Частота гипо- (I), нормо- (II) и гиперсекреции (III) при дуоденальной язве, а — мужчины, б — женщины

Описанный метод с большой точностью позволил выделить особую группу больных дуоденальной язвой, у которых заболевание протекает в особенно упорной форме, плохо поддается комплексному медикаментозному лечению, чревато осложнениями. У этих больных показатели желудочной секреции были особенно высокие, МПК превышала 45 ммоль/ч. Столь высокая функциональная активность париетальной клеточной массы заставляла думать о возможности эндокринной патологии, прежде всего об одном из вариантов синдрома Золлингера-Эллисона. Уточнить причину гиперхлоргидрии в данном случае нам позволило определение радиоиммунологическим методом гастрина в сыворотке крови.

Поскольку аспирационно-титрационный метод применяется в большинстве хирургических клиник, занимающихся разработкой новых видов хирургического лечения язвенной болезни, это дает возможность получить сравнимые результаты исследований желудочной секреции, особенно для оценки результатов органосохраняющих операций в сочетании с различными способами ваготомйи. Подтверждением эффективности этих вмешательств является стойкое снижение килотопродукции желудка, этот показатель позволяет предвидеть неблагоприятные последствия операций, прежде всего рецидив заболевания. Исследование желудочной секреции в динамике, в различные сроки отдаленного послеоперационного периода, дает возможность объективно оценить целесообразность применения таких операций в плановой и ургентной хирургии дуоденальных язв.

Одним из современных методов исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка является внутриполостная рН-метрия. Созданная в нашей стране в 50-е годы Е. Ю. Линаром эта методика начала широко применяться с 70-х годов, когда сотрудниками НПП «Исток» (Н.Д. Девятков, С.А. Новоселец) впервые в мировой практике был создан новый промышленный образец рН-зонда. С тех пор разработаны различные модификации метода, современная регистрирующая аппаратура, комплексы приборов, которые успешно применяются во многих лечебных и научно-исследовательских учреждениях. К основным достоинствам рН-метрии различных отделов ЖКТ следует отнести большую физиологичность, информативность и точность. Она позволяет изучить секреторный процесс в желудке и ДПК как натощак, так и в ответ на стандартный раздражитель непрерывно в течение заданного времени, в строго определенных точках, регистрирует датчиками рН концентрацию водородных ионов пристеночно, отражая тем самым истинную кислотность, а не усредненную реакцию среды в исследуемом органе.

В зависимости от задач применяется 2- или 3-канальный рН-зонд. рН-датчики, чаще под рентгенологическим контролем, устанавливаются в теле желудка (в области кислотопродукции), в антральном отделе (в зоне ощелачивания) и при необходимости в ДПК. Исследуется базальная (тощаковая) секреция и стимулированная парентеральным раздражителем, проводится так называемый щелочной тест. Возможна автоматическая непрерывная регистрация полученных значений внутриполостного рН. В последние годы применяется новая регистрирующая рН-аппаратура, в том числе с выходом на ЭВМ, обеспеченная соответствующей диагностической программой («Гастроскан«, «Гастротест»).

Большой опыт применения рН-метрии в клинике госпитальной хирургии позволяет судить о высокой информативности данного метода в характеристике интенсивности кислотообразования, ощелачивающей способности СОЖ, о функциональных взаимоотношениях 2 отделов желудка, степени «закисления» в ДПК. Отмечено, что у больных с дуоденальной язвой чаще встречаются низкие значения рН в кислотопродуцирующей зоне с коротким щелочным временем и декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе желудка. Эти данные, как правило, коррелируют с клиническими проявлениями заболевания и фазами его течения. Полученные данные позволили также сформулировать секреторные критерии для дифференциальной диагностики язв желудочной и дуоденальной локализации. Внутрижелудочная рН-метрия явилась одним из тестов в обосновании выбора оперативного вмешательства при язвенной болезни, а также важным критерием оценки выполненных хирургических вмешательств, особенно сопровождающихся резекцией желудка.

Заслуживают внимания и модификации внутрижелудочной рН-метрии. Из них следует отметить две — интраоперационную и эндоскопическую рН-метрию желудка. Первая применяется в процессе оперативного вмешательства, когда оно требует большой технической точности. В клинике эта методика была апробирована и применялась как интраоперационный тест определения полноты пересечения блуждающих нервов.

Возможность точного определения во время операции полноты ваготомии и коррекции пересечения всех ветвей блуждающего нерва, иннервирующего зону кислотопродукции, служит своеобразной гарантией предупреждения возврата заболевания. Для выполнения данной методики существуют специальный рН-зонд и регистрирующая аппаратура (интраоперационный ацидогастрометр АГМИ-01 производства НПП «Исток-Система») (рис. 2 и 3).

Эндоскопическая рН-метрия выполняется в процессе эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта. Применение специального миниатюрного рН-датчика, вмонтированного в зонд, который вводится через биопсийный канал эндоскопа, непосредственное наблюдение за его местоположением позволяет определить истинно пристеночное значение рН слизистой оболочки ДПК, желудка, пищевода. И хотя такое исследование дает возможность быстро определить значение рН только натощак, оно тем не менее в ряде случаев позволяет получить информацию и о кислотообразовании, и о нейтрализующей функции желудка. Это касается и тех ситуаций, когда больной отказывается от специального исследования желудочной секреции или его невозможно осуществить в связи с анатомическими особенностями (грубая деформация и стеноз привратника и ДПК, резецированный желудок). Более 700 больным в хирургической клинике выполнена эндоскопическая рН-метрия. Особенно информативной она была у больных с язвой ДПК и язвой желудка, осложненной кровотечением, после его эндоскопической остановки. Метод эндоскопической рН-метрии у больных язвенной болезнью открывает широкие возможности выбора способа лечения, оценки как медикаментозных средств, так и эндоскопических и оперативных вмешательств.

Рис. 2. рН-зонд и АГМ-01 для внутрижелудочной рН-метрии (НПП «Исток-Система»).

Рис. 3. Интраоперационный ацидогастрометр АГМИ-01 (НПП «Исток-Система»)

В последние годы в нашей стране и за рубежом получил распространение новый способ внутриполостного длительного  (24-часового) непрерывного мониторирования рН. По данным клиники гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, метод является как бы многоцелевым. Измерение рН в просвете желудка, пищевода или ДПК, проводимое в течение суток с учетом межпищеварительной и ночной секреции кислоты — самой опасной при язвенной болезни — в ответ на прием различной пищи, медикаментозных средств, курение, ставит этот метод в ряд наиболее информативных, точных, физиологически обоснованных. При изучении 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых лиц были выявлены суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных язвенной болезнью, гастритом, рефлюкс-эзофагитом. При язве пилорического канала и язве ДПК кислотопродуцирующая функция обычно была повышена, особенно в ночное время. Метод позволил изучить частоту и продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса. Он дал возможность оценить влияние различных медикаментозных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную, внутридуоденальную рН среды в зависимости от их дозы, способа введения и времени приема. Для исследования используется специальный рН-зонд, вводимый трансназально, который подключается к переносному варианту (масса около 800 г) вторичного преобразователя — ацидогастромонитору АГМ-24 МП («Гастроскан-24») конструкции НПП «Исток-Система». Массив полученных данных предназначен для обработки на ЭВМ.

Соответствующее программное обеспечение позволяет анализировать показатели за различные временные интервалы и сохранить результаты исследования в базе данных.

В столь кратком обзоре невозможно осветить другие методики исследования желудочной секреции, например способы определения ночной секреции, полноты ваготомии, медикаментозной ваготомии и пр. Все они имеют большое научно-производственное значение и описаны в многочисленных публикациях.

В заключение следует отметить, что современные методы исследования желудочной секреции, использующие точную измерительную аппаратуру, позволяют получить достоверную информацию о кислотообразующей функции желудка, подобрать оптимальную медикаментозную терапию, обосновать выбор и оценить результат оперативного вмешательства индивидуально у каждого больного. Это является важной и актуальной задачей, поскольку заболевание у каждого пациента имеет свои патофизиологические особенности и чревато непредсказуемыми осложнениями.

New approaches to the choice of method for examination of gastric secretion in patients with gastroduodenal ulcers are described. Methods of qualitative and quantitative assessment of acid-producing and neutralizing functions of the stomach, approximated to the normal conditions, should be preferred. The aspiration titration method, intra-cavitary multichannel pH-metry carried out on an empty stomach and after histamine or pentagastrin stimulation, 24-hour monitoring of pH in the esophageal, gastric, and duodenal lumen provide the most exhaustive information on the level of acid production, gastric secretion, and its changes in peptic ulcer. The impact of examination by these methods on the choice of treatment policy is shown.