Истории болезни для врача скорой помощи

Истории от моего коллеги, бывшего врача «Скорой помощи».

Пьяный врач мне сказал — тебя больше нет…

«Я только что закончил медуниверситет и сразу же пошел работать на станцию. С ужасом вспоминаю первые вызовы. Когда надо что-то делать, а что делать – хоть убей не помню. Опытных врачей катастрофически не хватало, поэтому моим учителем в этом нелегком труде был невозмутимый пожилой фельдшер Иван Иванович.

В любой ситуации Иван Иванович сохранял каменное спокойствие. Вокруг крики, кровища, вопли «умирающих», а он стоит себе, подняв бровь, только роняет скупые фразы. И от этих фраз как-то сами собой успокаиваются пациенты, останавливаются кровотечения и чуть ли не кости срастаются.

Всем хорош был Иван Иванович, заменял собой реанимационную бригаду вместе с реанимобилем. Но очень любил выпить. Кстати, выпив, он квалификации своей не терял и творил чудеса. Коллеги про грешок фельдшера знали. Не стеснялись прятать от него спирт и бить по рукам. Иван Иванович и эти козни судьбы воспринимал спокойно. Только добродушно ворчал. Но если упустить – случались казусы.

Зима, Новый год. Дежурим. Выпили по бокалу шампанского. А Иваныч, третьи сутки из отделения не выходит, отпустил всех на праздники, вот и отдувается. Накатил от души стакан водки. И завалился спать. Мол, разбудите если что серьёзное. Дайте мне час покоя – и я как огурчик.

А тут — вызов – бабушка с почечной коликой.

Бужу Иваныча, а тот никакой. Его в тепле развезло, да ещё бессонные сутки дали о себе знать. Трясу его, по щекам луплю. Не просыпается. А одному ехать страшно.

— Бери его под руки, — командует водитель. – На улицу выйдем – снегом лицо разотрём – мигом в себя придёт.

Вынесли, растёрли, кое-как поставили на ноги. Иваныч открывает глаза, смотрит на нас с неприкрытой ненавистью.

— Иваныч, ты работать можешь?

— Всегда! – твёрдо отвечает Иваныч.

Пока едем, он смотрит на меня почти трезвыми глазами.

— Иваныч, ты прости меня. Я без тебя никак.

— Да я понимаю, Сашка, — кивает Иваныч. – Ничего, ты меня поставь рядом. Я консультировать буду. Да там делов-то! Какая-то почечная колика.

— А вдруг что-нибудь серьёзное.

— Прорвёмся.

Ближе к концу поездки, смотрю – Иваныча укачало. Опять глаза прикрывает. А как перешагнули порог квартиры – и я понял, что совершил ошибку.

Квартира пустая. Почти нет мебели, только посреди комнаты стоит небольшой диван, на котором лежит и постанывает бабка. Иваныч видит диван, словно робот, прямо идет к нему и падает в беспробудный сон. Бабка смотрит на нас с легким удивлением. Зашли два мужика в красных костюмах с надписями «Скорая помощь» на спинах и один тут же завалился спать рядом с ней.

Я стою над ней и начинаю расспрашивать. Бабушка живет у детей в Америке. Раз в полгода наезжает проведать подружек по подъезду и снять накопившуюся пенсию. Поэтому и мебели в квартире нет. Приехала в очередной раз, а тут её и прихватило. По старой памяти вызвала «Скорую». Что ж, надо лечить.

Иваныч, свинья такая, лежит на диване и начинает храпеть.

Бабушка по-русски сердобольная, забеспокоилась, боли, как рукой сняло.

— Что с ним?

— Третьи сутки работает. Устал.

— Может ему водички?

— Не надо. Пусть лежит.

Бабушку надо смотреть. Мы осторожно сдвигаем Иваныча в сторону, я пальпирую. Колика, как колика. Кроме того почти прошла. Надо по протоколу ещё кардиограмму в её возрасте. Иваныч совсем обнаглел. Развалился на весь диван, руки раскинул и храпит. Бабушка только бочком помещается. Стаскиваю этого алкоголика на пол.

— Погоди, погоди, милый. Что ж ты уставшего человека на пол-то! – сердится бабушка. – Пусть уж лежит.

Заваливаю Иваныча на краешек. Он утыкается носом в бабушкино плечо. Бабушка смотрит на него с почти материнской нежностью.

— Намаялся, бедолага.

Меня бы кто так пожалел. Ввожу пациентке дротаверин. Бабушке совсем хорошо. Благодарит меня, ругает американскую скорую и негров, сует в карман зелёную бумажку с президентом. Мне стыдно, я отмахиваюсь. Бабушка сердится, мол, так у них на Западе принято. Чаевые.

Надо идти. А фельдшер тяжёлый, зараза. Пытаюсь его поднять. Никак. С пустыми руками может и унёс бы, но сумка с медикаментами, аппарат. Я же не многорукий индийский бог. Спускаюсь за водителем. Вдвоем закидываем Иваныча на плечи и несём.

Бабушка провожает нас до подъезда, заботливо приоткрывает двери и чуть ли не платочком машет.

— Спасибо вам, внучки. Так родину вспомнила, что аж слёзы навернулись. Берегите товарища.

И молодой козочкой поскакала вверх по ступенькам, игнорируя лифт.

Побег

Через некоторое время я освоился с работой, перестал бояться пациентов и сложных случаев и с Иванычем мы подружились – не разлей вода. Дядька он был добродушный и на любые нападки самых неадекватных «клиентов» либо отшучивался, либо отмалчивался. Но один раз не выдержал.

Как-то зимой на конечной остановке, на Гусовского заснул пьяный. Добрые люди, которых так много в нашем городе, тут же вызвали Скорую. Мол, спасайте, медики, вы ж клятву Гиппократу давали. Гиппократу же, а не Бахусу. Но таких тонкостей наше население не знает. Приезжаем. На обледенелой скамеечке уютно свернулся небритый мужичок, видит во сне что-то приятное, улыбается и похрапывает.
— Ваш диагноз, доктор? – бурчит Иваныч.
— Даже затрудняюсь, — вздыхаю я. – Ну вот видишь, на виске ссадина. Напишем «ЗЧМТ под вопросом».

Читайте также:  Реакции на болезнь стресс у лиц старческого возраста

Сажаем в машину ароматного, тяжеленного пациента в жестоком состоянии алкогольного отравления. Пациент мычит, пытается оттолкнуть Иваныча, ласково берущего его под локоток. Но от моего фельдшера просто так не избавиться.
— Вот так, ножками, ножками, — Иваныч словно поводырь слепого ведёт «клиента» в машину. Тот заходит в салон и удобно устраивается на заблаговременно разложенных носилках.

Иваныч кивает водителю:
— Нежно, как будто любимую тёщу везёшь.
И поехали. На Карла Либкнехта на светофоре притормаживаем. Пациент резко открывает глаза, обводит мутным взглядом внутренности машины. Переход от сладких этаноловых грёз к жестокой действительности его заметно шокирует.
— Полежи, полежи, дорогой, — уговаривает его Иваныч. – Немного осталось.

Но пациент решает, что нам с ним не по пути. Резко садится, открывает дверь и выходит. Я – за ним. Сейчас я умный – фиг бы побежал, отпустил бы нетрезвого с миром. А тогда молодой был, неопытный. Хватаю бегущего за куртку. Он, даже не замедляя шага, выскакивает из куртки. Я за свитер. Пьяный ускоряется, а так как весит раза в полтора больше меня, то я волокусь за ним по льду, словно воднолыжник за катером. Свитер трещит в руках, Иваныч что-то кричит.

На каком-то этапе неожиданного уличного стриптиза, пациент осознает, что его обижают, разворачивается и со всей дури лупит меня в лицо кулаком. От неожиданности мои ноги подкашиваются, и я падаю в сугроб. Пациент склоняется надо мной, хватает за грудки, что-то рычит, рывком поднимает на ноги.

И тут из другой машины, стоящей рядом с нами на светофоре, выскакивает водила и с криком «Доктора бьют» лупит моего обидчика монтировкой сначала по рукам, потом в морду. Тем временем перепуганный фельдшер из Скорой подает сигнал «Нападение на бригаду» и бросается мне на помощь. Менты, наверное, в сугробе под светофором сидели, потому что примчались через три минуты.
Вчетвером они оттаскивают пациента от моего изодранного тела, но в нём неожиданно просыпаются силы берсерка. Он рычит и расталкивает нападающих. Патрульные кричат что-то про задержание. Пациент не реагирует, рвётся ко мне.

И тут вся эта куча-мала поскальзывается, весом четырёх тел валится на пациента…
— Ой! — неожиданно по-детски вскрикивает тот, поднимая к глазам неестественно искривленную кисть.
— Б…., — хором сказали патрульные и Иваныч.
— Это не я, — мигом ориентируется в происходящем мужик с монтировкой, садится в машину и исчезает.
— Скажем, что так и было, — предлагают Иванычу патрульные.

Он смотрит на моё окровавленное лицо и кивает.
Вот так везли с ЧМТ под вопросом. Не доехали до больницы километр. Привезли с доказанным ЧМТ и переломом руки.

Автор — Павел Гушинец (Доктор Лобанов)

Понравилось? Мы рады :-). Подписывайтесь на наш канал, каждый день вас ждут новые авторские рассказы и сказки.

Группа Павла Гушинца Вконтакте

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:


история болезни Жалобы на момент поступления. История настоящего заболевания. Состояние основных органов и систем больной. Хирургический статус. План и результаты обследования. Клинический диагноз и его обоснование. Предоперационный эпикриз. План лечения и реабилитации.

Информация:

Тип работы: история болезни.
Предмет: Медицина.

Добавлен: 24.03.2009.
Год: 2009.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

2

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Жалобы
Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость.
История настоящего заболевания

Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Была вызвана скорая помощь. От предложенной госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90 С до 37,30 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в ПОКБ им.Н.Н. Бурденко во второе хирургическое отделение.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе пять беременностей: двое родов и три аборта.

Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность: не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUSPRAESENS)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Вес 77 кг. Рост 160 см (масса тела на 28 % выше нормы — у больной ожирение 1 степени). Температура тела нормальная. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.

Лицо больной бледное. Кожный покров чистый, влажный, розового оттенка. Тургор кожи снижен. На животе и ногах имеются растяжки. Оволосение по женскому типу. Слизистые чистые, розового цвета. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена.

У больной пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Миндалины не изменены, без налёта.

Степень развития мыщц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижены, болезненность и уплотнения при пальпации не обнаруживается.

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, температура кожи над суставами соответствует температуре тела, активные и пассивные движения в полном объеме.

Дыхательная система.

Грудная клетка гиперстенического типа. Эпигастральный угол тупой. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки сужены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При визуальном осмотре область яремных вен не изменена. Над- и подключичные ямки симметричные. При спокойном дыхании грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое, частота дыхательных движений 22 в минуту.

При последовательной пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, ребер, межреберных промежутков передней и боковых поверхностей грудной клетки, а так же над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии : высота стояния верхушек легких справа и слева на 3,5 см от верхнего края ключицы спереди, на уровне С 6-7 сзади. Ширина полей Кренига с обеих сторон 7,5 см.

Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии — 6 межреберье, по срединно-ключичной линии — 6 ребро, по передней подмышечной — 7 ребро, по средней подмышечной линии — 8 ребро, по задней подмышечной линии — 9 ребро, по лопаточной линии — 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого: по передней подмышечной линии — 7 ребро, по средней подмышечной линии — 8 ребро, по задней подмышечной линии — 9 ребро, по лопаточной линии — 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально область сердца не изменена. Видимой пульсации яремных вен, набухания шейных вен, положительного венного пульса не наблюдается.
Пальпаторно пульсации во втором межреберье справа и слева не обнаружено. Определяется слабая пульсация в ягулярной ямке. Пальпаторно верхушечный толчок определяется слева на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы, разлитой, увеличенной протяженности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. При определении эпигастральной пульсации выявляется небольшая передаточная пульсация с брюшной аорты, ослабевающая на высоте глубокого вдоха. Диастолическое дрожание на верхушке и систолическое дрожание на аорте отсутствуют.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая граница — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-м межреберье, верхняя — в 3-м межреберье, левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: правая граница — по левому краю грудины, верхняя — на уровне 4 — го ребра, левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, тоны ритмичны. Частота сердечных сокращений -84 удара в минуту. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.Частота пульса 84 удара в минуту, пульс ритмичный, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Артериальное давление 130 и 80 мм. рт. ст.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии выявлено, что длина селезенки, по десятому ребру составляет 9 сантиметров, поперечный размер — 7 сантиметров. Перкуторно: верхняя граница — IX ребро (по средней лопаточной линии); нижняя граница — XI ребро (по средней лопаточной линии); задний верхний полюс — по лопаточной линии; передний нижний полюс — 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку.

Мочеполовая система.

Внешних изменений при осмотре области почек не выявлено Болезненность при пальпации почек и мочевого пузыря отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен.

Эндокринная система.

Больная страдает сахарным диабетом второго типа и ожирением первой степени. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Нервная система.

Обоняние и вкусовосприятие сохранено. Органы зрения, слух, вестибулярный аппарат в нормальном состоянии. Сохранена деятельность мимической мускулатуры, языка. Речь в норме. Походка обычная, судорог и дрожания нет. Отклонений в высшей нервной деятельности не наблюдается.
Хирургический статус

Пищеварительная система.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен. Язык сухой, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. На передней брюшной стенке не выявлено рубцов и расширений подкожных вен, но имеются стрии.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота.

Симптом Мерфи (больной в положении на спине, кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки — по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем)- положительный.

Симптом Ортнера (больной в положении лежа на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность) — положительный.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом, болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM) — положительный.

Симптом Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья)- положительный.

Симптом Захарьина (боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря) — положительный.

При перкуссии живота над всей поверхностью выслушивается тимпанический перкуторный звук.

При перкуссии печени по Курлову верхняя граница по правой срединно-ключичной линии и передней срединной линии определяется на уровне шестого ребра. Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 9 сантиметров, по передней срединной — 8 сантиметров, по левой реберной дуге — 7 сантиметров. При пальпации край печени не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Газы отходят. Последний стул 4 сентября, около 10 часов утра, кашецеобразный, обычного цвета.
Предварительный диагноз

Острый холецистит. Ожирение 1 степени. Диагноз поставлен на основании жалоб и объективного исследования больной.

Диагноз острый холецистит поставлен на основании жалоб и объективного исследования больной. Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость. Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности боли. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90 С до 37,30 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота.

При осмотре: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота. Так же положительны характерные для острого холецистита следующие симптомы: с. Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского, с. Кера, с. Захарьина.

Диагноз ожирение 1 степени поставлен на основании объективного исследования больной. Вес 77 кг. Рост 160 кг. При осмотре выявлено, что масса тела на 28 % выше нормы.
План обследования

Анализы:

1. анализ на группу крови и Rh-фактор;

2. общий анализ крови (с целью выявления анемии, лейкоцитоза и признаков воспаления);

3. общий анализ мочи (с целью диагностики сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы);

4. биохимический анализ крови (с целью определения содержания общего белка, глюкозы, билирубина, мочевины и амилазы) ;

5. анализ крови на RW и ВИЧ.

Исследования:

1. Электрокардиография (для исключения патологии сердца);

2. УЗИ органов брюшной полости (с целью проведения дифференциальной диагностики, для исключения патологии со стороны органов брюшной полости);

3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения патологии со стороны пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).
Лабораторные исследования

Анализ на группу крови и Rh-фактор (5.09.08.): А (II), Rh +

Общий анализ крови:

05.09.2008 норма
Гемоглобин 140 г/л 130 — 160 г/л
Эритроциты 4,9*1012/л 4,0 — 5,1*1012/л
Цветной показатель 0,9 0,86 — 1,05
Лейкоциты 10,4*109/л 4,0 — 8,8*109/л
СОЭ 44 мм/ч 1 — 10 мм/ч
Лейкоцитарн.ф-ла:
нейтрофилы
палочко-ядерные 10 1 — 6%
сегментоядерные 52 47 — 72%
Базофилы 0 0 — 1%
Эозинофилы 0 0 — 5%
Лимфоциты 24 18 — 40%
Моноциты 5 2 -9%
Плазмоциты 1 Отсутствуют

З и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник