Истории болезни острые остеомиелит у детей

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости (история болезни)

Омская государственная медицинская академия

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. СИТКО Л.А.

АССИСТЕНТ — К.М.Н. НИКОНОВ В.М.

ИСТОРИя БОЛЕЗНИ

Ш-ва Дарья (15 лет)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

ОМСК – 2002

Общие сведения.

1. ФИО: Ш-ва Дарья Александровна
2. Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 025
3. Возраст: 15 лет (26.01.87 г)
4. Пол: женский
5. Родители

Мать Галина Анатольевна 31 год

Отец Александр Семенович 38 лет

6. Место жительства: г. Омск,
7. Диагноз при поступлении в клинику:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
8. Клинический диагноз:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
9. Сопутствующие заболевания –

10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.

02.09.2002 г.

025

Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение
температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за
автобусом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая,
локализовывалась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли
сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения
больной ногой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала
отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5(.
Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же
дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное
отделение ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического
исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней
трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в
операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.

Anamnesis vitae

Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и
развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость
хорошая.

Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания.
Наследственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез,
вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные
привычки отрицает.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,
телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический,
походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не
увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные,
безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье
на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных
сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в
минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина
средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная
клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных
участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный
звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык
не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный.
Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий,
безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край
слегка закруглён, ровный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь
не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без
изменений.

Репродуктивная система и половое развитие.

Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип
оволосения – женский. Половая формула Ма3,Р3, Ах2, Ме3.

Status localis

При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы.
Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе
ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно
болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.

Лабораторные данные

Общий анализ крови (02.09.2002)

Гемоглобин 121 г/л

Лейкоциты 8,0?109/л

РОЭ 14 мм/ч

Лейкоцитарная формула

| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимф|Моно|
| |офи|нофи| |оцит|циты|
| |лы |лы | |ы | |
|02.09.2002 |0120 |Sol. Glucosi 5% — 400 ml |
| | |Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml |
| | |Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml |
| |0230 |Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml |
| |0400 |Sol. Glucosi 5% — 400 ml |
| |1200 |Sol. Glucosi 5% — 400 ml |
| |1330 |Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml |
| | |Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml |
| |1430 |Наеmodesi – 400ml |
| |1530 |Sol. Glucosi 5% — 40 ml |
| |1700 |Sol.Ryboxini 2%- 10 ml |

Дневник

|Дата |Состояние больного |Лечение |
|03.09.2001|.Состояние удовлетворительное, |Стол общий, режим |
| |самочувствие хорошее. |полупостельный. |
| |Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные | |
| |покровы бледно-розовые. |Веnzylpenicillini Natrici по|
| |Периферические лимфоузлы не |500 000 ЕД x 4 раза в день. |
| |увеличены. |Охасillini-natrii по 0,5 x 4|
| |Дыхание везикулярное, хрипов нет. |раза в день. |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс |Sol. Calcii Chloridi 10% — |
| |удовлетворительных свойств, с |10 ml внутривенно 1 раз в |
| |частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм |день. |
| |рт. ст. |Sol. Аcidi ascorbinici 5% — |
| |Язык влажный. Живот мягкий |10 ml 1 раз в день |
| |безболезненный. Симптомы раздражения|внутимышечно |
| |брюшины отрицательные. Диурез |Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 |
| |адекватный. |раз в день внутримышечно |
| |Status localis: В области правой |Смена повязки. |
| |стопы сохраняется отек и гиперемия, | |
| |повязка промокла | |
| |серозно-геморрагическим отделяемым. | |
| |Диагноз: Острый гематогенный | |
| |остеомиелит нижней трети правой | |
| |малоберцовой кости. | |
| |Рекомендовано: Продолжать лечение | |
|04.09.2001|.Состояние удовлетворительное, |Стол общий, режим |
| |самочувствие хорошее. |полупостельный. |
| |Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные | |
| |покровы бледно-розовые. |Веnzylpenicillini Natrici по|
| |Периферические лимфоузлы не |500 000 ЕД x 4 раза в день. |
| |увеличены. |Охасillini-natrii по 0,5 x 4|
| |Дыхание везикулярное, хрипов нет. |раза в день. |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс |Sol. Calcii Chloridi 10% — |
| |удовлетворительных свойств, с |10 ml внутривенно 1 раз в |
| |частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм |день. |
| |рт. ст. |Sol. Аcidi ascorbinici 5% — |
| |Язык влажный. Живот мягкий |10 ml 1 раз в день |
| |безболезненный. Симптомы раздражения|внутимышечно |
| |брюшины отрицательные. Диурез |Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 |
| |адекватный. |раз в день внутримышечно |
| |Status localis: В области правой |Смена повязки |
| |стопы сохраняется отек и гиперемия, | |
| |повязка промокла | |
| |серозно-геморрагическим отделяемым. | |
| |Диагноз: Острый гематогенный | |
| |остеомиелит нижней трети правой | |
| |малоберцовой кости. | |
| |Рекомендовано: Продолжать лечение | |

Ш-ва Дарья, 15 лет, со 2.09.2002 находится на лечении в хирургическом
отделении ДГКБ №3, куда поступила с жалобами на боль в области правой
ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание,
быструю утомляемость. После проведенного обследования, рентгенологического
исследования был поставлен предварительный диагноз «Гематогенный
остеомиелит правой малоберцовой кости», что и послужило основанием для
проведения операции в объеме «Чрезкожные остеоперфорации нижней трети
правой малоберцовой кости». В ходе операции был получено серозно-
геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведен посев
отделяемого. Послеоперационный период протекает благоприятно. Больная
получает антибактериальную терапию (бензилпенициллин-натриевую соль по
500000 ЕД 4 раза в день и оксациллин по 0,5 4 раза в день), витамины С и
В6. Динамика положительная, состояние общее улучшилось, уменьшились боли в
правой стопе, лечение продолжает в полном объеме.

Используемая литература

1. «Хирургические болезни у детей» под редакцией Исакова Ю.Ф. М.:

Медицина, 1993.

2. «Особенности клинических и параклинических проявлений острого гематогенного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бедренной кости» Н.Г. Николаева, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанская https://port.odessa.ua/medic/sea_med/0004/000414.htm

3. «ОСТЕОМИЕЛИТ» В. Н. ГОРБАЧЕВ https://kox.narod.ru/ostemiel.htm

Термин «острый гематогенный остеомиелит» (osteon — кость, myelos — костный мозг, itis — воспаление) или острое воспаление костного мозга не отражает всех патоморфологических изменений в кости при данной патологии и соответствует только самой ранней стадии процесса, но он прочно вошел в мировую хирургическую практику. В широком смысле под ним понимают острое гнойное воспаление всех морфологических структур кости с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей. В истории изучения данного заболевания были попытки введения других терминов (костоед, паностит, остит, периостхондромедуллит, остеофлебит, тиф конечности и др.), не нашедших широкого применения.

Этиология.
В этиологии острого гематогенного остеомиелита ведущую роль играет S.aureus, но вызывать заболевание может любой микроорганизм или микробные ассоциации. Описаны случаи сальмонелезного остеомиелита. По нашим данным, процент высева из очага S.aureus составляет 90%. Значительно увеличилась частота ОГО, вызванного грамотрицательной флорой и микробными ассоциациями. Грамотрицательные бактерии – более частые возбудители острого гематогенного остеомиелита у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. В последние годы сохраняется неблагоприятная тенденция увеличения нозокомиальной микрофлоры (P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) как фактора поддержания и утяжеления инфекционного процесса при длительном пребывании пациента в стационарных условиях. На долю синегнойной палочки приходится до 10% от всех случаев ОГО у детей. Увеличение эпизодов нозокомиальной инфекции свидетельствует о нерациональности применяемой антимикробной терапии на начальных этапах лечения.

Согласно современным взглядам, ОГО представляет собой пиогенную метастазирующую общую инфекцию в сенсибилизированном организме. Первичный очаг дремлющей или острой инфекции при изменении иммунобиологического статуса и благодаря анатомо-физиологическим особенностям приводит к появлению гнойного очага в костном мозге. Входными воротами инфекции у детей часто являются кожа и слизистые оболочки. Важным источником проникновения инфекции является лимфоидный аппарат носоглотки.
Первичными очагами могут быть гнойновоспалительные заболевания (фурункулы, карбункулы, панариции, инфицированные раны), а также кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в носоглотке, придаточных пазухах носа и уха. В дальнейшем микроорганизмы попадают в костный мозг через ток крови и при определенных условиях вызывают воспаление.

Патогенез заболевания.
Существует множество теорий патогенеза ОГО: теория микробной эмболии (Лексер Е.), аллергическая теория (Дерижанов С.М.), нервно-рефлекторная теория (Еланский Н.Н.), теория образования остеонекроза в результате повышения внутрикостного давления (Гринев М.В.), теория воспаления (Бояринцев В.С.). Каждая из этих теорий вносит определенный вклад в понимание патогенеза остеомиелита и отражает наиболее существенные его звенья.

Тромбоэмболическая теория подчеркивает значение кровоснабжения костей у детей при развитии остеомиелита. И хотя работы Привеса опровергают наличие «концевых» сосудов метафизарных зон, доказан факт замедленного кровообращения в этих отделах кости у детей. В связи с особенностями кровоснабжения метаэпифизарной зоны у детей до 1 года (наличие сосудистых анастомозов проходящих через ростковую зону) можно объяснить частое поражение эпифиза. Хотя эпифиз может поражаться и после исчезновения ростковых зон, то есть у взрослых. Таким образом, в генезе остеомиелита немаловажное значение имеют особенности архитектоники и кровоснабжения костной ткани в зависимости от возраста.

Аллергическая теория Дерижанова С.М. также имеет практическое подтверждение, однако известный патоморфолог Гаршин В.Г. указывал, что данная теория объясняет распространенность воспалительного процесса при остеомиелите, но не его патогенез. Дерижанов отрицал значение кровоснабжения кости, считая главной причиной ОГО наличие сенсибилизации и провоцирующего фактора (травма, переохлаждение и др.). Это подтверждается значительным процентом больных ОГО, имеющих в анамнезе хронические очаги инфекций в других органах (тонзиллит, аденоидит, гнойничковые заболевания кожи и др.), как источники сенсибилизации, меняющие реактивность организма. Предшествующая развитию ОГО у этих больных травма (около 50%) играет роль провоцирующего фактора.

Большое значение в изучении патогенеза имеют работы Гринева М.В. Его теория остеонекроза в результате внесосудистой компрессии в «замкнутом пространстве» нашла положительную оценку многих видных специалистов в данной области. Гринев М.В. писал «Микрофлора из явного или скрытого очага инфекции разносится током крови (бактериемия) в длинные трубчатые кости, где вследствие широкой сети разветвленных сосудов, особенно в области метафиза, и резкого замедления скорости кровотока фиксируется в синусах спонгиозы. Порозность стенок этих образований является благоприятным фактором для проникновения возбудителей гнойной инфекции в паравазальное пространство, где и начинается воспаление. Образовавшийся отек, а затем и гнойная инфильтрация периваскулярной клетчатки, включая систему гаверсовых каналов, захватывают какой-то участок кости или всю кость. Отличительная особенность этого воспаления состоит в том, что оно замкнуто ригидными стенками костной трубки, что приводит к сдавлению вен, а затем и артерий. Наступает резкое ухудшение или полное прекращение кровообращения кости с развитием ишемического некроза и последующим прогрессированием гнойно-некротического процесса. Так развивается остеомиелит».

Бояринцев В.С. в своей работе по патогенезу остеомиелита большое внимание уделяет стадиям воспалительного процесса, рассматривая тромбоз сосудов кости как попытку организма локализовать очаг гнойной инфекции, а соотношение резорбции и репарации костной ткани фактором, определяющим разнообразие клинических форм и рентгенологических изменений.

Имеющиеся теории, дополняя друг друга, помогают клиницистам разрабатывать патогенетически обоснованные методы лечения ОГО.

Ранняя диагностика ОГО проводится исключительно по клинической манифестации и оценке минимальных симптомов заболевания на фоне гнойной интоксикации. При наличии основного симптомокомплекса (провоцирующее травматическое повреждение в анамнезе, неутихающая боль, «светлый» промежуток между травмой и началом болезни, лихорадка, нарушение сна, местный отек тканей, нарушение функции пораженной конечности, усиление боли при нагрузочных пробах, локальной пальпации и перкуссии) отсутствие изменений на рентгенограмме, лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, ребенок должен быть отнесен к группе больных, требующих экстренной госпитализации в гнойное отделение хирургической клиники.

Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ, остеомедуллография и остеосцинтиграфия костей и суставов) не специфичны, требуют обязательного сопоставления с клиническо-лабораторными данными и, к сожалению, запаздывают на 3-5 дней, но имеют значение для дифференциальной диагностики между ОГО и другими костно-суставными заболеваниями.

Костные изменения при остром гематогенном остеомиелите на рентгеновских снимках обнаруживаются в поздние сроки (10-14 дней), что мало помогает ранней диагностике. Тем не мене рентгенография обязательна для данной группы больных также с целью выявления редких форм остеомиелита и заболеваний, симулирующих гнойный остеомиелит.

К ним относятся первично-хронические формы в стадии обострения (абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Олье, склерозирующий остеомиелит Гарре), переломы костей, опухоли костей с присоединением инфекции и др. Во всяком случае необходимо помнить, что если в первые 2-5 дней болезни(при условии правильно собранного анамнеза) на рентгенограммах обнаруживаются деструктивные костные изменения, то диагноз острого гематогенного остеомиелита следует подвергнуть сомнению.

В раннем периоде этого тяжелого заболевания в диагнозе может помочь внимательное изучение на рентгенограммах мягких тканей в зоне предполагаемого поражения: при сравнении снимков больной и здоровой конечностей может быть обнаружено утолщение мышечного массива, прилегающего к больной кости.

Такие же симметричные снимки двух суставов облегчают распознавание скопления жидкости в полости сустава по ширине суставной щели, а также помогают избежать ошибочного диагноза травматического эпифизиолиза, особенно в дистальном отделе большой берцовой кости.

В настоящее время назрела необходимость дополнить классификацию с выделением 2-х фаз ОГО: интрамедуллярная и экстрамедуллярная фазы.
Организационно важным следует считать раннюю диагностику острого гематогенного остеомиелита в интрамедуллярной фазе заболевания, когда воспалительный отек расположен в костномозговом канале и нет гнойного расплавления костного мозга. При выходе гнойного экссудата за пределы костномозговой полости и формировании субпериостальной флегмоны (экстрамедуллярная фаза) диагностику болезни следует считать запоздалой. Образование межмышечных и субфасциальных флегмон необходимо расценивать как последующие тяжелые осложнения болезни, приводящие к хронизации процесса.

Оперативное вмешательство – остеоперфорацию в метадиафизарной зоне – необходимо проводить под общим обезболиванием. Поисковая остеоперфорация, произведенная инструментом для внутрикостных пункций, является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием. При проведении щадящей остеоперфорации необходимо проведение объективных диагностических тестов – I) измерение внутрикостного давления в пораженной кости, II) экспресс-микроскопическое исследование пунктата костного мозга, III) направление пунктата костного мозга на бак. исследование и определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

Стандартом диагностики ОГО следует считать период, не превышающий 48 часов с момента начала заболевания. Оперативное лечение в первые 2-4 часа с момента поступления больного в стационар с проведением адекватной пред- и послеоперационной медикаментозной, в т.ч. инфузионной терапии, приводят к абортивному течению ОГО и исключает хронизацию процесса.

Основные точки приложения лечебных мероприятий у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями, провозглашенные более 80 лет тому назад, остаются незыблемыми до настоящего времени:
— воздействие на больного,
— воздействие на возбудитель,
— воздействие на очаг.

Разумеется, что за столь большой срок изменялись конкретные мероприятия, основанные на этих принципах. Их очередность не отражает удельный вес каждого из них. Полноценное лечение самого больного без достаточного внимания антибактериальной терапии и очагу в такой же мере неполноценно, как и хорошая санация очага в сочетании с верно направленной антибиотикотерапией, но без коррекции общих нарушений.

Следовательно, все три направления лечебных мероприятий должны быть практически одновременно проведены под контролем лечащего врача.

Воздействие на очаг. Лечение очага всегда предполагает три основных момента:
1) оперативная санация очага;
2) местная антибактериальная терапия;
3) создание покоя в зоне поражения.

Категорически запрещено динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза на догоспитальном и госпитальном этапах. При поступлении больного в стационар сразу же следует проводить комплексную терапию и предоперационную подготовку не более 2-4 часов. Предположительный диагноз ОГО является показанием для ранней поисковой остеоперфорации. Решающее значение в постановке диагноза эпифизарного остеомиелита должно принадлежать лечебно-диагностической пункции сустава.

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.