Истории болезни по дерматовенерологии у детей

Скачать историю болезни [9,38 Кб] Информация о работе

Атопический дерматит

Общие
сведения.

ФИО:
Возраст:
Пол:
Место рождения:
Национальность:
Семейное положение:
Образование:
Место работы:
Место жительства:
Род занятий:
Дата поступления в клинику:
Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

Клинический диагноз:

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная
форма

осложнения:

сопутствующие заболевания:

Дата выписки из клиники:
Исход заболевания:

11.05.2001
г.

Жалобы

Жалобы на
момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд
в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения
вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis
morbi

Считает себя
больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический
дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов,
которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением,
отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее
время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения
теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует
расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так
как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь
усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней,
количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не
помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд
стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний
период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний,
летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний
рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis
vitae

Рос и
развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел
редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993
года.

В армии не
служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда
и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.
Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление
умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз
отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году
перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное
заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей
пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же
подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на
ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание
выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее
состояние больного

Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение
правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,
осанка правильная.

Мышцы
нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются
лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1
см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование
органов кровообращения .

При осмотре
области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в
V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной
сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая –
совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный,
частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на
лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту.
Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование
органов дыхания .

Грудная
клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно
участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота –
16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна,
эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При
сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При
аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование
органов пищеварения .

Полость рта:
губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно
влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин,
отпечатков зубов нет.

Живот при
осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины
одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя
брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых
выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и
опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные.

Пальпаторно
печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная
железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование
почек, мочевого пузыря .

Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих
сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не
пальпируется.

Состояние
кожного покрова

Подкожный
жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных
протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены.
Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки
розовые, чистые.

Состояние
поражённого участка кожи.

Патологические
изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а
также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах
отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии
выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых
участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз:
Атопический
дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные
данные

RW отрицательно

Общий
анализ крови (11.05.2001)

Гемоглобин
129 г/л

Лейкоциты
12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная
формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миелоциты

Юные

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Норма

Границы

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Найдено при иссл едовании

Общий
анализ мочи (11.05.2001)

Цвет –
соломенно-желтый

Прозрачность
– мутная

Реакция –
щелочная

Плотность –
1020

При
микроскопическом исследовании:

Эпителиальные
клетки – 2-3 в поле зрения

Лейкоциты –
1-2 в поле зрения

Аморфные соли
– фосфаты

Обоснование
диагноза

В пользу
диагноза “Атопический дерматит” говорят такие факты как:

жалобы на высыпания в области локтевых сгибов,
покраснение, отек и зуд в области высыпаний
длительность течения заболевания (с 2х лет)
периодические обострения в зимнее время
наличие лихенификации
отсутствие островоспалительных явлений.
В отличие от пруриго в данном случае выражена
сухость кожи, гиперпигментация.

План
лечения больного

Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров,
углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе,
шоколада, цитрусовых.
Гипосенсибилизирующие:

Хлористый кальций 10% – 10 ml №10 внутривенно
натрия тиосульфат 30% – 5 ml №10. По 5 мл в вену.

3) Антигистаминные средства: супрастин, тавегил, пипольфен,
диазолин

Витамины и поливитамины (А, Е, С)
Наружная терапия — Дипросалик, Белосалик, Псоркутан,
Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная,
резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы
Физиотерапия – общее УФО.
Гигиенический уход за кожей

Дневник
наблюдения

14.05.2001

Жалоб на
момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Эритематозные пятна на
боковых поверхностях туловища, груди и живота уменьшились в размерах. Состояние
локтевых сгибов без изменений.

Общее
состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный.
Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пульс 75 в минуту, АД 120/80.

Эпикриз

Больной
находился на обследовании в ОКВД по направлению Областного военкомата с
11.05.2001 с диагнозом “Атопический дерматит. Локализованная форма”. Диагноз
был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований.
Получает гипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие
препараты, витамины, УФО-терапию.

После
проведённого лечения состояние удовлетворительное. Прогноз для жизни –
благоприятный, для выздоровления – неблагоприятный.

Рекомендации
больному

Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства
Диета с ограничением животных жиров, углеводов.
Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, цитрусовых
(гипоаллергенная диета).
Рациональный гигиенический режим ухода за кожей
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний
Санаторно-курортное лечение – сероводородные и
радоновые источники (Мацеста, Цхалубо и др.), солнечные ванны.

Скачать историю болезни [9,38 Кб] Информация о работе

Источник

Подробности

Клинический диагноз: Острая локальная эритематозно-сквамозная стрептодермия

Ⅰ. Паспортная часть

ФИО: —

Возраст: 21 год

Место жительства: г. Москва.

Дата курации: 20 декабря 2007г.

Сопутствующие заболевания: не имеет

Ⅱ. Anamnesis

1. Жалобы на момент курации

Жалобы на появление бледно-розовых пятнистых шелушащихся очагов на лице в области нижней челюсти, зуд, усиливающийся в связи с психическими переживаниями. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

2. Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной с декабря 2007 года, когда вследствие эмоционального потрясения в связи с обучением на кафедре дерматовенерологии на лице в области нижней челюсти появились бледно-розовые пятна 0.5-1 см в диаметре, шелушение и умеренный зуд. Ранее подобных высыпаний не отмечала.

3. Перенесенные заболевания

Перенесенные заболевания: в возрасте 6 лет перенесла ветряную оспу. Несколько раз переболела ОРВИ, ОРЗ.

Травмы, операции, контузии отрицает. Венерические заболевания, отравления отрицает.

Возможен контакт с инфекционными больными в процессе обучения. Гемотрансфузии отрицает.

4. Аллергологический анамнез

У больной имеется аллергическая реакция на сухой корм для рыб в виде отека слизистых, слезотечения, чихания, повышения температуры тела до 37-37.5℃. Контакт с аллергенами в последнее время исключает.

Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных веществ не отмечает.

5. Семейный анамнез и наследственность

Отец 49 лет, мать 49 лет, оба здоровы. Есть старший брат 23 лет, здоров. Наследственность не отягощена.

6. Anamnesis vitae

Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Жилищные условия нормальные. Питание полноценное, калорийное.

Регулярные занятия спортом по 20 часов в неделю.

Трудовая жизнь с 18 лет, вредные условия труда отрицает.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Ⅲ. Status praesens

1. Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела нормальная.

Сознание ясное.

Положение активное. Выражение лица спокойное.

Рост: 178 см, масса: 70 кг. ИМТ 22.1. Телосложение гиперстеническое.

Видимые здоровые участки кожного покрова и слизистые бледно-розовой окраски, чистые, сухие, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая, тургор сохранён. Ксантелазм, ксантелом нет. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система:

Видимых патологий нет, объем активных и пассивных движений в норме, мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц нормальный.

Кости не деформированы, правильной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы безболезненны при пальпации, не гиперемированы, местная температура кожи не повышена. Активные и пассивные движения в полном обьеме, безболезненны.

Система органов дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации безболезненна, эластичность сохранена. Дыхание везикулярное, глубокое, тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, 16 в минуту. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный звук.

Система органов кровообращения

Жалоб нет. Сердечные сокращения ритмичны, 55 в минуту. Тоны сердца ясные без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены. Артериальное давление 100/75 мм.рт.ст. Отмечает ортостатическую гипотензию.

Система органов пищеварения

Жалоб нет, диспепсии нет. Живот мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется.

Эндокринная система:

Оволосение по женскому типу, вторичные половые признаки развиты нормально, щитовидная железа слегка увеличена.

Система органов мочеотделения

Жалоб нет, дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Жалобы нет. Память, внимание сохранены. Сон в норме. Настроение хорошее. Повышенной раздражительности, вялости, апатии, тревожной мнительности, депрессии, эйфории, суицидальных намерений нет. Судорог, дрожания нет. Нарушения кожной чувствительности нет. Зрение снижено; вкус, обоняние в норме.

2. Локальный статус

При осмотре у пациентки обнаружены немногочисленные, не сливающиеся симметричные поражения кожи острого воспалительного характера около углов рта в области нижней челюсти. Сыпь полиморфна, представлена розеолами 0.5-1 см в диаметре и чешуйками (ложный, эволюционный полиморфизм).

Пятна слабо-розового цвета, плоские, овальной формы с нечеткими границами, исчезают при надавливании, воспалительного характера, по консистенции и рельефу не отличаются от окружающей кожи, на поверхности покрыты чешуйками.

Чешуйки пластинчатые, вытянутые, полупрозрачные, тонкие, белого цвета; не осыпаются, но легко отделяются при поскабливании. Диагностических феноменов не выявлено. Субъективно сыпь сопровождается умеренным зудом одинаковой интенсивности в течение суток и ощущением сухости в области поражения.

Соседние участки кожи не изменены, бледно-розового цвета, тургор кожи сохранен.

Конъюнктива, слизистые рта, носа и гениталий не изменены.

Волосяной покров, ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены.

Ⅳ. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

· Общий анализ крови от 20.12.07г.

SOE

SVET POK

WBC

NE%

RBC

HGB

HCT

HCV

MCH

MCHC

PLT

0.9

4.92 10*9/L

69.89

18.56

9.99

1.17

0.39

4.600 10*12/L

140.8 g/L

42.55%

92.4 fL

30.61

33.10 g/Dl

239.5 10*9/L

· Общеклинический анализ мочи от 20. 12. 07г.

Цвет	Светло желтый
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1010
Реакция	Кислая
Белок	Нет
Глюкоза	Норм
Кетоновые тела	Отриц.
Билирубин	Нет
Уробиллиноиды	N
Эпителий плоский	Нет
Лейкоциты	0-1

· Посев на флору и чувствительность к эпидермальному стрептококку с гемолитическими свойствами:

Обнаружен Streptococcus pyogenes (51й серологический тип).

· Тест с гидроксидом калия- микроскопическое исследование чешуек на наличие грибов:

Гифов грибов дерматофитов в препарате не обнаружено.

· Проведение серологических реакций:

Реакция Вассермана и микрореакция на стекле (экспресс-метод) на сифилис отрицательны.

Ⅴ. Диагноз

1. Клинический диагноз

DS: Острая локальная эритематозно-сквамозная стрептодермия.

(Атипичная форма поверхностной пиодермии, вызываемой стрептококками, развивающаяся преимущественно на лице без образования фликтен)

2. Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1) характерных жалоб: появление пятен на лице, зуд;

2) анамнеза: поражение развилось на фоне эмоционального потрясения, вызванного обучением на кафедре дерматовенерологии;

3) клинической картины, характера локального статуса:

· наличие симметрично расположенных бледно-розовых плоских, овальной формы с нечеткими границами, исчезающих при надавливании, воспалительного характера, по консистенции и рельефу не отличающихся от окружающей кожи, на поверхности покрытых вытянутыми пластинчатыми чешуйками

· обнаружение возбудителя в культуре из очагов поражения- Streptococcus pyogenes

3. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1) Поверхностная трихофития гладкой кожи- по анамнезу: цвет пятен бледно-розовый, а не красный, отсутствует приподнятость границы, трихофитии в чешуйках не обнаружены.

2) Сифилис (сифилитическая розеола) – по анамнезу: отрицает контакты с больными сифилисом, объективно отсутствуют уплотнения лимфатических узлов. По лабораторным анализам: отрицательная реакция Вассермана, микрореакция на сифилис.

3) Розовый лишай Жибера – по анамнезу: локализация на лице, отсутствие уртикариев и папул.

Ⅵ. Лечение

Общий режим

Избегать стрессовых ситуаций.

Временный отказ от использования косметики на лице.

Водный режим:

Исключение общего мытья во избежание диссеминации инфекции. Заменить мытье спиртовыми обтираниями от периферии к центру 2 раза в день.

Диета

Неспецифическая исключающая диета при острых стадиях зудящих воспалительных дерматозов: резкое ограничение сладостей в рационе. Запрет употребления алкоголя.

Медикаментозное лечение

Общее

· Прием поливитаминных препаратов Пангексавит- по 1 драже 3 раза в день 14 дней

Наружное

· Мазь Левомеколь намазывать на пораженные участки кожи 2 раза в день, курс 10 дней

· Примочки с раствором перманганата калия 37-38 ℃ каждый день. 10 примочек на курс

Техника накладывания примочек:

Стерильная марля сворачивается в 16-32 слоя, раствор перманганата калия охладить в холодильнике. Марля смачивается в растворе, отжимается, после чего накладывается на пораженный участок кожи. Смена марли происходит по мере согревания. Длительность процедуры- 30 минут.

Немедикаментозное лечение

· УФО по основной схеме через день. Курс 15 сеансов.

1. Обоснование лечения

Поливитамины- в лечебных и профилактических целях, как фармакодинамическое средство резерва

Комбинированный препарат антибиотик (противобактериальное) + ГКС (противовоспалительное)

Перманганат калия- обеззараживающее дейстие

УФО общее- для стимуляции восстановительных процессов, бактерицидное действие.

Ⅶ. Prognosis

Прогноз для выздоровления: благоприятный

Прогноз для жизни: благоприятный

Источник