Истории болезни по эндокринологии несахарный диабет

Ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà, îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü. Õàðàêòåðèñòèêà íåñàõàðíîãî äèàáåòà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè. Ïðîâåäåíèå ïðîáû ñ ñóõîÿäåíèåì. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåñàõàðíîãî äèàáåòà öåíòðàëüíîãî ãåíåçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ñåâåðî-Âîñòî÷íûé Ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò èì. Ì.Ê.Àììîñîâà

Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

Êàôåäðà ïðîïåäåâòè÷åñêîé è ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè ñ ýíäîêðèíîëîãèåé è ËÔÊ

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Âûïîëíèëà: Àðãûëîâà Â.Í.

ñòóäåíòêà ÌÈ ËÄ 406-1

Ïðîâåðèëà: Ìåñòíèêîâà Ì.Â.

ßêóòñê, 2015

Íàèìåíîâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÃÁÓ ÐÑ(ß) «ßêóòñêàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà», Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå

Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé ÃÁÓ ÐÑ(ß) ×óðàï÷èíñêàÿ ÖÐÁ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 09.11.2015

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî

Âîçðàñò 17.10.1966/49 ëåò

Íàöèîíàëüíîñòü ÿêóòêà

Ïîë Æ

Îáðàçîâàíèå âûñøåå

Ïðîôåññèÿ âîñïèòàòåëü

Ìåñòî ðàáîòû: ÌÁÎÓ Áåðèíñêàÿ íà÷àëüíàÿ øêîëà-ñàä

Ñîöèàëüíîå ïîëîæåíèå ïåíñèîíåð

Èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïà

Äîìàøíèé àäðåñ ÐÑ(ß), ×óðàï÷èíñêèé óëóñ, ñåëî Áåðÿ

Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: Íåñàõàðíûé äèàáåò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Íåñàõàðíûé äèàáåò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Îñíîâíîé: Íåñàõàðíûé äèàáåò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè

Ñîïóòñòâóþùèé: Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò â ñòàäèè ðåìèññèè, õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè ðåìèññèè, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ñîñòîÿíèå ïîñëå ýêñòèðïàöèè ìàòêè, èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Æàëîáû: íà ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, îáùóþ ñëàáîñòü.

Anamnesis morbi

Ñî ñëîâ, ñòðàäàåò íåñàõàðíûì äèàáåòîì ñ 2006 ã., êîãäà ïîÿâèëîñü ãîëîâîêðóæåíèå, òðåìîð, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà (âûïèâàëà 8 ë æèäêîñòè â ñóòêè), ïîëèóðèÿ. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïñèõîýìîöèîíàëüíûì ñòðåññîì.

Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü â 1966ã â Ñàñûëüñêîì íàñëåãå Òàòòèíñêîãî ðàéîíà. Â ïîëíîé ñåìüå, âòîðûì ðåáåíêîì èç òðåõ. Ðîñëà â áëàãîïîëó÷íîé ñðåäå è óñëîâèÿõ. Îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.

Âäîâà, 3 äåòåé.

Íà÷àëà ðàáîòàòü â 24 ãîäà âîñïèòàòåëåì. Óñëîâèÿ òðóäà õàðàêòåðèçóåò êàê õîðîøèå. Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé îòðèöàåò.

Ïðîæèâàåò â íåáëàãîóñòðîåííîì ÷àñòíîì äåðåâÿííîì äîìå ñ ïå÷íûì îòîïëåíèåì.

Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, 3-4 ðàçà â äåíü, ñòîë ¹9.

Êóðåíèå: íåò.

Àëêîãîëü: íåò.

Íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà: íåò.

Ïåðåíåñåííûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà è òðàâìû: àïïåíäýêòîìèÿ â 1998 ã., ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè â 2012 ã. ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè áîëüøèõ ðàçìåðîâ.

Ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Â äèñïàíñåðíîì ó÷åòå ñî ñëîâ íå ñîñòîèò.

Ãåìîòðàíñôóçèè: ïîñòîïåðàöèîííûå, áåç ðåàêöèè.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: â 2009 ã. ïîñëå âíóòðèâåííîãî âëèâàíèÿ íî-øïû ñ àíàëüãåòèêîì ïðîèçîøåë àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê.

Çà ïîñëåäíèå ïîëãîäà çà ïðåäåëû ÐÑ(ß) íå âûåçæàëà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Á-4, Ð-4. Ìåíîïàóçà.

Íàëè÷èå îòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòè îòðèöàåò.

Status praesens

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.

Áèîëîãè÷åñêèé âîçðàñò ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó.

Ðîñò 158 ñì.

Âåñ 65 êã.

Èíäåêñ Êåòëå=72:(1,64*1,64) =26 — ïðåäîæèðåíèå.

Èíäåêñ Ïèíüå=158-65-88=5 — ãèïåðñòåíè÷åñêèé òèï

Ðîñòî-âåñîâîé ïîêàçàòåëü=65*100:158=41,1 — ïîâûøåííàÿ óïèòàííîñòü.

Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà ìåäëåííàÿ.

Òåìïåðàòóðà: 36,6Ñ — íîðìàëüíàÿ.

ÀÄ: 110/80 ìì. ðò. ñò.

×ÑÑ: 72 â ìèí.

×Ä: 18 â ìèí.

Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå.

Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåííûé.

Íà ïîÿñíèöå ðîäèìîå ïÿòíî íåïðàâèëüíîé ôîðìû.

Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íåò.

Êðîâîèçëèÿíèé íåò.

Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.

Íîãòè è ïàëüöû: íîðìàëüíîé ôîðìû, íîãòåâîå ëîæå ðîçîâîå.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííî ðàçâèòàÿ, áîëåå âûðàæåíà â îáëàñòè æèâîòà è áåäåð.

Ëèìôîóçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ ïåðåäíåøåéíûå, ïîäìûøå÷íûå è ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, åäèíè÷íûå, ðàçìåðîì äî 0,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è ñ êîæåé, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.

Îòåêè: íåò.

Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû åäèíè÷íûå, âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è ñ êîæåé, ïîäâèæíûå áåçáîëåçíåííûå.

Çåâ: íå ãèïåðåìèðîâàí.

Êîñòè íîðìàëüíîé ôîðìû.

Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Ïðèïóõëîñòåé, áîëåçíåííîñòè íåò.

Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå, õðóñòà íåò, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí.

Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íà, êîæà íå èçìåíåíà, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè øåè îòñóòñòâóåò, äâèæåíèÿ ãîëîâû ñâîáîäíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Æàëîáû: àêòèâíûõ æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Îñìîòð.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Ãðóäèíà áåç äåôîðìàöèè. Âûðàæåííîñòü íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê ñëàáàÿ, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò. Íàïðàâëåíèå ðåáåð óìåðåííî êîñîå. ×Ä 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íûå. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå.

Ïàëüïàöèÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ, â ïàðàñòåðíàëüíûõ, ìåæðåáåðíûõ è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òî÷êàõ áåçáîëåçíåííàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïåðêóññèÿ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèè.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

— ñïåðåäè (âûøå êëþ÷èöû)

— ñçàäè

Íà 3 ñì

Íà óðîâíå ÑVII

Íà 2 ñì

Íèæå ÑVII

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

1) îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ

2) ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

3) ïåðåäíÿÿ ïîäìûø.ëèíèÿ

4) ñðåäíÿÿ ïîäìûø. ëèíèÿ

5) çàäíÿÿ ïîäìûø. ëèíèÿ

6) ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ

7) îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ

V ìåæðåáåðüå

V I ìåæðåáåðüå

VII ìåæðåáåðüå

VIII ìåæðåáåðüå

IX ìåæðåáåðüå

X ìåæðåáåðüå

VII ìåæðåáåðüå

VIII ìåæðåáåðüå

IX ìåæðåáåðüå

X ìåæðåáåðüå

— îñòèñòûé îòðîñòîê Th ÕI

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ ïî ñð. ïîäìûø. ëèíèè

5 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Äîáàâî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð:

Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè â ïðåäñåðäå÷íîé îáëàñòè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ â ïðåäñåðäå÷íîé îáëàñòè (îòðèöàòåëüíûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ âî II ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû) è ïóëüñàöèÿ íà øåå, â ÿðåìíîé ÿìêå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà íàõîäèòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — â III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — ñ óìåðåííî âûðàæåííîé ñåðäå÷íîé òàëèåé. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 13 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ðèòì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïðàâèëüíûé. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 72 â ìèíóòó. Âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà. Òîíû ñåðäöà äîñòàòî÷íîé ãðîìêîñòè: I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå II â I è IV òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ. Àêöåíòà è ðàçäâîåíèÿ II òîíà íåò. Ñåðäå÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ÷èñëî ïóëüñîâûõ âîëí 72 â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè. Ïóëüñàöèÿ àîðòû, ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé è âåí íå âèäíà. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ñîñóäîâ è âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé êîæè íàä íèìè íåò. Âåëè÷èíà ïóëüñà íà îäíîèìåííûõ àðòåðèÿõ ñ îáåèõ ñòîðîí äîñòàòî÷íàÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð:

Æèâîò îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ çà ñâåò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò, âûðàæåííîãî âåíîçíîãî ðèñóíêà, ðóáöîâ, ñûïè, òåëåàíãèîýêòàçèé, ðàñ÷åñîâ, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Èìåþòñÿ ðóáöû ïîñëå àïïåíäýêòîìèè è ýêñòèðïàöèè ìàòêè.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà òî÷êè ïðîåêöèè àïïåíäèêñà è ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ãëóáîêóþ ìåòîäè÷åñêóþ ñêîëüçÿùóþ ïàëüïàöèþ æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî, ïàëüïàöèþ âîñõîäÿùåãî è íèñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè, ïîïåðå÷íóþ îáîäî÷íóþ êèøêó, áîëüøóþ êðèâèçíó æåëóäêà ïðîèçâåñòè íå óäàëîñü.

Ïå÷åíü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó — 9 õ 8 õ 7 ñì. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó: øèðèíà 4 ñì, äëèíà 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûÿâëÿþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé è ìåçåíòåðèàëüíûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò.

Âûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà, ãèïåðåìèÿ êîæè è îòå÷íîñòü îòñóòñòâóþò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

· Îáùèé àíàëèç êðîâè

· Îáùèé àíàëèç ìî÷è

· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ãëþêîçà, ãëþêîçà ñ íàãðóçêîé, õîëåñòåðèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, îáùèé áåëîê, áåëêîâûå ôïàêöèè, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, HbA1c)

· Ïðîáà Çèìíèöêîãî

· Ïðîáà ñ ñóõîÿäåíèåì

· ÝÊÃ

· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

· ÓÇÈ ïî÷åê

Ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ

10.11.15 Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ ôàêòîð

Ãðóïïà êðîâè 0 (I). Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü= +.

10.11.15 Àíàëèç êðîâè íà RW.

Îòðèöàòåëüíî.

10.11.15 Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×.

Îòðèöàòåëüíî.

10.11.15 Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ.

Îòðèöàòåëüíî.

10.11.15 Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè.

Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû. Ëåãî÷íûå ïîëÿ â îáúåìå íå èçìåíåíû. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáû÷íûé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíûå, íå ðàñøèðåíû. Êîíòóðû äèàôðàãìû ÷åòêèå. Ðîâíûå. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Òåíü ñåðäöà íå ðàñøèðåíà.

Çàêëþ÷åíèå: Â ëåãêèõ áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé.

10.11.15 ÝÊÃ

Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 59 â ìèí.

10.11.15 Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îáùåòåðàïåâòè÷åñêèé

Ïîêàçàòåëü	Ðåçóëüòàò	Íîðìà
Îáùèé áåëîê	70,89 ã/ë	66-87 ã/ë
Àëüáóìèíû	50,74%	38-55%
Áèëèðóáèí îáùèé	7,6 ìêìîëü/ë	2-21 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí ïðÿìîé	2,3 ìêìîëü/ë	0-5 ìêìîëü/ë
Ãëþêîçà êðîâè	4,84 ììîëü/ë	3,5-5,5 ììîëü/ë
Ìî÷åâèíà	4,30 ììîëü/ë	1,7-8,3 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí êðîâè	76 ìêìîëü/ë	44-115 ìêìîëü/ë
ÀËÒ	12,2 Åä/ë	0-45
ÀÑÒ	14,9 Åä/ë	0-37

Çàêëþ÷åíèå: âñå ïîêàçàòåëè â ðàìêàõ íîðìû.

10.11.15 Îáùèé àíàëèç êðîâè ðàçâåðíóòûé

Ïîêàçàòåëü	Ðåçóëüòàò	Íîðìà
WBC (Ëåéêîöèòû)	8,8*10^9	4-10
HGB (Ãåìîãëîáèí)	114	130-160
RBC (Ýðèòðîöèòû)	4,23*10^12	4-5
HCT (Ãåìàòîêðèò)	46.9%	40-48%
PLT (Òðîìáîöèòû)	313*10^9	180-320
Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå	1%	1-5%
Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå	51%	50-72%
Ëèìôîöèòû	46%	18-38%
Ìîíîöèòû	2%	2-10%
Ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ	31 ìì/÷	3-10 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîãåìîãëîáèíåìèÿ. Ëèìôîöèòîç. Óñêîðåíèå ÑÎÝ.

10.11.2015 Èññëåäîâàíèå óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà â êðîâè

HbA1Ñ — 5,8% — N

10.11.2015 Á/õ àíàëèç ìî÷è

Ãëþêîçà=0,11 ììîëü/ë — N

10.11.2015 Àíàëèç ìî÷è ïî Çèìíèöêîìó (íà ôîíå ïðèåìà Ìèíèðèíà)

Íîìåð ïîðöèè	×àñû	Óäåëüíûé âåñ	Êîëè÷åñòâî ìî÷è â ìë.
1	6-9	1010	590
2	9-12	1009	100
3	12-15	1009	440
4	15-18	1010	430
5	18-21	1009	600
6	21-0	1010	610
7	0-3	1010	700
8	3-6	1009	400

Äíåâíîé äèóðåç= 1560 ìë.

Íî÷íîé äèóðåç= 2310 ìë.

Îáùèé äèóðåç= 3870 ìë

Çàêëþ÷åíèå: ïîëèóðèÿ, ãèïîñòåíóðèÿ, íèêòóðèÿ.

12.11.15 Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Êîë-âî: 50, öâåò- ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, óä. âåñ — 1005, áåëîê — îòð., àöåòîí — îòð.

Äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, îáùóþ ñëàáîñòü;

àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ -íåñàõàðíûé äèàáåò ñ 2006 ã.;

àíàìíåçà æèçíè — íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñî çíà÷èòåëüíûì ïñèõîýìîöèîíàëüíûì ñòðåññîì;

ðåçóëüòàòîâ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:

à) ëàáîðàòîðíûõ:

á) èíñòðóìåíòàëüíûõ:

ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

îñíîâíîé — íåñàõàðíûé äèàáåò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè;

ñîïóòñòâóþùèé — õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò â ñòàäèè ðåìèññèè, õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè ðåìèññèè, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò â ñòàäèè ðåìèññèè.

Äíåâíèê êóðàöèè

13.11.2015

Æàëîáû:

Íà ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó. Ñòóë îôîðìëåííûé, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïóëüñ 74 óä./ìèí., ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ:

ßçûê: öâåò áëåäíûé.

Æèâîò: ìÿãêèé.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Áåçáîëåçíåííàÿ.

16.11.2015

Æàëîáû: Íà ñîõðàíÿþùóþñÿ ñóõîñòü âî ðòó. Ñòóë îôîðìëåííûé, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïóëüñ 72 óä./ìèí., ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ:

ßçûê: öâåò áëåäíûé.

Æèâîò: ìÿãêèé.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Áåçáîëåçíåííàÿ.

18.11.2015

Æàëîáû: Ñóõîñòü âî ðòó, îáùàÿ ñëàáîñòü, ïàëüïàöèè. Çàïîðû, ìåòåîðèçì, ÷àñòóþ îòðûæêó. Ñòóë: çàïîðû, Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, Ïóëüñ 69 óä/ìèí., ÀÄ 120/80.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ:

ßçûê: öâåò áëåäíûé.

Æèâîò: Âçäóò.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Áîëåçíåííàÿ (íåçíà÷èòåëüíî)

Ëå÷åíèå

Ìèíèðèí 0,2 — 2ð/ä ñóáëèíãâàëüíî

Ýïèêðèç âûïèñíîé

Ô.È.Î.:

Âîçðàñò: 17.10.1966/49 ëåò

Àäðåñ: ÐÑ(ß), ×óðàï÷èíñêèé óëóñ, ñåëî Áåðÿ, óë. Íîâàÿ, 17, êâ. 3

Íàõîäèëñÿ íà îáñëåäîâàíèè è ëå÷åíèè â îòäåëåíèè:

ÃÁÓ ÐÑ(ß) «ßêóòñêàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà», Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

Ïîñòóïèëà ïî íàïðàâëåíèþ ×óðàï÷èíñêîé ÖÐÁ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: Íåñàõàðíûé äèàáåò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè

íåñàõàðíûé äèàáåò äåêîìïåíñàöèÿ æàæäà

Õàðàêòåðèñòèêà è îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ áîëåçíè

Â ðåçóëüòàòå îáñëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî:

Ãèïîãåìîãëîáèíåìèÿ. Ëèìôîöèòîç. Óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ïîëèóðèÿ, ãèïîñòåíóðèÿ, íèêòóðèÿ.

Äèåòà ¹7, 8.

Ëå÷åíèå:

Ìèíèðèí 0,2 — 2ð/ä ñóáëèíãâàëüíî

Ñîñòîÿíèå ïðè âûïèñêå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Âûïèñûâàåòñÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íà äàëüíåéøåå àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå.

Ðåêîìåíäàöèè:

Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ïðîáû ñ ñóõîÿäåíèåì è ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà (äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïñèõîãåííîé ïîëèäèïñèèè è íåñàõàðíîãî äèàáåòà öåíòðàëüíîãî ãåíåçà). Â ñëó÷àå ïîäòâåðæäåíèÿ íåñàõàðíîãî äèàáåòà — êîððåêöèÿ äîçû ìèíèðèíà.

Ðåêîìåíäàöèè ïî êîððåêöèè îáðàçà æèçíè:

· Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé è ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê.

· Ñâîåâðåìåííàÿ ñàíàöèÿ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè.

· Êîíòðîëü êëèíè÷åñêèõ àíàëèçîâ 1 ðàç â ãîä.

· Ó÷åò ïîòðåáëÿåìîé è âûäåëÿåìîé æèäêîñòè.

· Ðåãóëÿðíûé êîíòðîëü ÀÄ.

· Îãðàíè÷åíèå òÿæåëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, èñêëþ÷èòü ãèïåðòåðìèþ (áàíè, ñàóíû).

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Категории МКБ:
Несахарный диабет (E23.2)

Общая информация

Краткое описание

Несахарный диабет — синдром гипотонической полиурии, для которого типична полиурия (более 120 мл/кг), жажда, низкая осмоляльность мочи (менее 300 с мОсм/кг), низкая относительная плотность мочи (ниже 1010).

Протокол «Несахарный диабет»

Код (коды) по МКБ-10: Е 23.2

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

1. Центральный (нейрогенный) несахарный диабет — обменные нарушения, возникающие вследствие повреждения гипоталамо-гипофизарной системы:

— наследственный (семейный);

— приобретенный.

2. Нефрогенный несахарный диабет — обусловленный неспособностью почечного аппарата реабсорбировать воду:

— наследственный (мутация гена рецептора АДГ типа V 2 на Хq 28);

— приобретенный.

3. Несахарный диабет у беременных — гестагенный (гестационный): возникает обычно в третьем триместре беременности, самостоятельно проходит после родов.

4. Дипсогенный (первичная, психогенная полидипсия). Первичная полидипсия — патологическая жажда, обусловленная как органическими (опухоли гипоталамуса), так и функциональными нарушениями отделов ЦНС. Психогенная полидипсия — хроническое чрезмерное потребление воды или периодическое потребление очень больших количеств воды.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
У большинства больных первыми и основными жалобами являются постоянная жажда (полидипсия), частое и обильное мочеиспускание. Больные могут выпивать до 8-15 литров в сутки. Моча выделяется часто и небольшими порциями (по 500-800 мл), прозрачная, бесцветная. Нередко наблюдается дневное и ночное недержание мочи. Дети раздражительны, капризны, отказываются от пищи, требуют только воды. Отмечаются головные боли, беспокойство, симптомы обезвоживания (потеря веса, сухость кожи и слизистых).

Следует учитывать данные анамнеза: сроки появления симптомов, их связь с этиологическими факторами (инфекция, травма), степенью выраженности жажды (2 литра/м2/сутки) и полиурии, темпы нарастания симптомов, наследственность.

Физикальное обследование
Симптомы дефицита выработки АДГ (антидиуретического гормона) — сухость кожи и слизистых, похудание, резкое обезвоживание, тошнота, рвота, нарушения зрения, лабильность температуры тела, склонность к развитию гастрита, колита, наклонность к запорам. Может иметь место растяжение и опущение желудка. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, тахикардия. У части больных зябкость, боли в суставах, гипохромная анемия. При несахарном диабете органического происхождения могут наблюдаться симптомы нарушения других эндокринных функций: ожирение, кахексия, карликовость, гигантизм, задержка физического и полового развития, нарушение менструальной функции.

Лабораторные исследования: анализ мочи по Зимницкому — гипостенурия. Биохимический анализ крови: гипернатриемия (при центральном несахарном диабете).

Инструментальные исследования: КТ головного мозга — в 1/3 случаев опухоли ЦНС.

Показания для консультаций специалистов:
— ЛОР, стоматолог, гинеколог — для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— окулист — для выявления изменений на глазном дне (застойные явления, сужение полей зрения);
— невролога — для выявления патологии ЦНС, подбора терапии;
— нейрохирурга — при подозрении на объемный процесс головного мозга;
— инфекциониста — при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
— фтизиатра — при подозрении на туберкулез.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

До плановой госпитализации: содержание глюкозы в крови, азот мочевины, удельная плотность мочи, глюкозурия.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Определение глюкозы крови.

4. Анализ мочи по Зимницкому.

5. Определение азота мочевины, креатинина крови.

6. Определение натрия, калия в крови.

7. Анализ мочи по Нечипоренко.

8. КТ головного мозга для исключения объемных образований центральной нервной системы.

9. Исследование глазного дна.

10. УЗИ почек.

11. УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Диагностическая проба с сухоедением (концентрационный тест) — при исключении жидкости из пищи и увеличении осмолярности плазмы удельный вес мочи при несахарном диабете остается низким. Этот тест следует проводить в условиях стационара и его продолжительность не должна превышать 6 часов. У детей раннего возраста в связи с плохой переносимостью пробу проводить нельзя.

2. Проба с минирином (вазопрессином). После его введения у больных с центральным (гипоталамическим) несахарным диабетом повышается удельный вес мочи и наблюдается уменьшение ее объема, а при нефрогенной форме параметры мочи практически не меняются.

Дифференциальный диагноз

Несахарный диабет следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися полидипсией и полиурией (психогенная полидипсия, сахарный диабет, почечная недостаточность, нефронофтиз Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, гиперпаратироез, гиперальдостеронизм).

При психогенной (первичной) полидипсии клиника и лабораторные данные совпадают с таковыми несахарного диабета. Блокада выведения воды с помощью длительного введения АДГ приводит к восстановлению гипертонической зоны мозгового вещества. Проба с сухоедением позволяет дифференцировать эти заболевания: при психогенной полидипсии диурез уменьшается, удельный вес повышается, общее состояния больных не страдает. При несахарном диабете диурез и удельный вес мочи существенно не меняются, нарастают симптомы дегидратации.

Для сахарного диабета характерны менее выраженные полиурия и полидипсия, чаще не превышающие 3-4 л в сутки, высокий удельный вес мочи, глюкозурия, повышение сахара в крови. В клинической практике редко встречается сочетание сахарного и несахарного диабета. О такой возможности следует помнить при наличии гипергликемии, глюкозурии и одновременно низкого удельного веса мочи и полиурии, не уменьшающейся при инсулинотерапии.

Полиурия может быть выражена при почечной недостаточности, но в значительно меньшей степени, чем при несахарном диабете, а удельный вес сохраняется в пределах 1008-1010; в моче присутствуют белок и цилиндра. Артериальное давление и мочевина крови повышены.

Клиническая картина, схожая с несахарным диабетом, отмечается при нефронофтизе Фанкони. Заболевание наследуется по рецессивному признаку и проявляется уже в первые 1-6 лет следующими симптомами: полидипсией, полиурией, гипоизостенурией, отставанием в физическом, а иногда и умственном развитии. Болезнь прогрессирует, постепенно развивается уремия. Характерно отсутствие артериальной гипертонии, снижен клиренс эндогенного креатинина, выражен ацидоз и гипокалиемия.

При почечном канальцевом ацидозе (синдром Олбрайта) отмечаются полиурия, снижение аппетита. С мочой теряется значительное количество кальция и фосфора, в крови развиваются гипокальциемия и гипофосфатемия. Потери кальция приводят к рахитоподобным изменениям скелета.

Гиперпаратиреоз сопровождается обычно умеренной полиурией, удельный вес мочи снижен незначительно, а в крови и моче отмечается повышение уровня кальция. Для первичного альдостеронизма (синдром Конна), помимо почечных проявлений (полиурия, снижение удельного веса мочи, протеинурия), характерны также нервно-мышечные симптомы (мышечная слабость, судороги, парестезии) и артериальная гипертония. В крови выражена гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия, алкалоз. С мочой выделяется большое количество калия, экскреция натрия снижена.

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:

— устранение дефицита АДГ;

— компенсация водно-солевого обмена.

Немедикаментозное лечение:

— режим зависит от тяжести состояния;

— диета с ограничением соли;

— достаточный питьевой режим.

Медикаментозное лечение:

1. При центральной форме несахарного диабета синтетические аналоги вазопрессина (адиуретин, минирин) по 0,1-0,3 мг/сут.

2. Витаминотерапия.

3. Препараты калия и кальция.

4. При нефрогенной форме несахарного диабета — тиазидовые диуретики, ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, аспирин).

Профилактические мероприятия — своевременная диагностика и лечение острых и хронических инфекций, черепно-мозговых травм, в том числе родовых и внутриутробных, опухолей ЦНС.

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение эндокринолога, консультация окулиста, невропатолога, анализ мочи по Зимницкому, ежедневный прием синтетических аналогов вазопрессина под контролем удельного веса мочи и клинических признаков.

Основные медикаменты:

1. Синтетические аналоги вазопрессина — минирин по 0,1 мг 2-3 раза в сутки

2. Тиазидовые диуретики (гидрохлоротиазид, тб., 100 мг)

Дополнительные медикаменты:

1. Пиридоксин 5% раствор, амп.

2. Тиамин 2,5% раствор, амп.

3. Винпоцетин, амп. 10 мг

4. Пирацетам, амп., 5 мг

5. Индометацин, капс., 25 мг

Индикаторы эффективности лечения:

— отсутствие клинических признаков дефицита АДГ;

— нормализация удельного веса мочи;

— нормальные темпы физического и полового развития ребенка.

Госпитализация

Показания к госпитализации: плановая — оценка адекватности терапии.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
1. 1. Балаболкин М.И. Эндокринология Универсум паблишинг, 1998, 581С.
  2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Справочник. Под ред. проф. Н.П. Шабалова, М. МЕД-пресс-информ., 2003, 544 С.
  3. www.garant.ru/prime/4084053.htm

Информация

Список разработчиков:

1. Жапарханова Зауре Слямхановна, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом эндокринологии, доцент.

2. Есимова Несибели Кульбаевна, зав. отделением №8, РДКБ «Аксай»

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник