История болезни аллергический ринит стадия обострения
Скачать историю болезни [8,78 Кб] Информация о работе Паспортные сведения. Ф.И.О. больного: Год рождения, возраст: 1984 г.р. Место жительства: г. Москва Профессия:ущащаяся 11 класса средней школы Дата поступления в клинику: 19.04.2001 г. Жалобы(на момент курации). — На заложенность носа (в основном в утренние часы), которая зависит от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов. — На слизистые, бесцветные выделения из носовых ходов. — Чихание. История заболевания. В ноябре 2000 года после переохлаждения у больной возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием. Больная применяла нафтизин, после использования которого заложенность носа уменьшалась. До января 2001 года состояние без существенных изменений, больная к врачам не обращалась. В январе 2001 года после обращения к врачу больной были проведены аллергологические тесты, которые оказались отрицательными. Был поставлен диагноз хронический ринит, назначен супрастин, после которого состояние значительно улучшилось, но заложенность всё же сохранялась. Поступила в клинику ЛОР ММА им. И.М. Сеченова 19 апреля 2001 года с жалобами на заложенность носа (в основном в утренние часы), зависящую от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов, светлые выделения из носовых ходов, чихание, для лечения и коррекции терапии. История жизни. Родилась в 1984 году, без патологий. В детстве болела корью, ветряной оспой. Менструальная функция: с 13 лет по 5-6 дней, безболезненные, обильные. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергии ни на что не отмечает. Вредных привычек нет. Настоящее состояние. Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Сердечнососудистая система: жалоб нет, ЧСС 74, ритм правильный. Органы дыхания:жалобы на заложенность носа. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин. Органы пищеварения:жалоб нет. Мочеполовая система:жалоб нет. Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет. STATUSLOCALIS. НОС: при наружном осмотренос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние сохранено. При передней риноскопии ГЛОТКА:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопиислизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При гипофарингоскопииязычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен. ГОРТАНЬ:голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен. УШИ:а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена. б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена. Слуховой паспорт. Право ухо Показатель Левое ухо — Шум в ухе — С 6 метров Шепотная речь С 6 метров С 20 метров Разговорная речь С 20 метров В норме Громкая речь В норме В норме Крик В норме Латерализации нет Опыт Вебера Латерализации нет Положительный Опыт Ринне Положительный В норме Опыт Швабаха В норме Положительный Опыт Желле Положительный Положительный Опыт Федериче Положительный Звукопроводимость 30 сек С128 воздушная 35 сек 15 сек С128 костная 17 сек 15 сек С2048воздушная 15 сек Заключение: Исследование вестибулярного аппарата. Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме. Дополнительные методы исследования. 1. Анализ крови б/х (повышенный титр Ig 2. Анализ крови общий (повышение количества эозинофилов); 3. Исследование отделяемого из носа (наличие эозинофилов); 4. Консультация аллерголога. Диагноз. Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании жалоб на постоянную заложенность носа, наличие слизистых прозрачных выделений, хороший эффект от сосудосуживающих препаратов и супрастина. Для аллергического ринита характерны сопутствующие клинические признаки – чихание, выраженная транссудация. В анамнезе характерно наличие «пускового» момента – переохлаждения. Данные осмотра также подтверждают наличие ринита: При передней риноскопии:Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперимирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого. Для аллергического ринита характерно некоторое повышение эозинофилов и Ig Е, наличие эозинофилов в слизи из носа. Дифференциальный диагноз. При нейровегетативной форме хронического вазомоторного ринита, в отличие от аллергической, отсутствует эозинофилия в слизистом отделяемом, повышение титра Ig E и количества эозинофилов крови. Лечение. Т.к. не удалось выявить аллерген, вызывающий заболевание, необходимо проведение неспецифической гипосенсибилизационной терапии. 1. Антигистаминные препараты – Супрастин. 2. Возможно использование глюкокортикоидных препаратов –Альдецин 1 ингаляция (42 или 50 мкг) в каждую ноздрю 3 раза в сутки. 3. Блокатор лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст внутрь: 20 мг 2 раза в сутки за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра ЛОР-болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: Скачать историю болезни [8,78 Кб] Информация о работе |
Источник
Ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà ïðè àëëåðãè÷åñêîì ðèíèòå. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåðèñòèêà íåðâíîé ñèñòåìû, äèàãíîñòèêà êîæè è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ïàöèåíòà. Îñîáåííîñòè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ ÏÅÐÂÛÉ ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èìåíè È.Ì.Ñå÷åíîâà
Êëèíèêà äåòñêèõ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êóðàòîð:
Ñòóäåíòêà Òàðàòóõèíà Àííà Ñåðãååâíà
ãðóïïà ¹4, ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Ïðåïîäàâàòåëü: Ìàëàõîâ À.Á.
2015 ã.
ÆÀËÎÁÛ
1. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íå ïðåäúÿâëÿëà (äî ïîñòóïëåíèÿ ïðèíèìàëà ëåêàðñòâà).
2. Íà ìîìåíò êóðàöèè: àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò (íà ëå÷åíèè).
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
1)Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä.
Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè áåç îñîáåííîñòåé. 1 áåðåìåííîñòü — 1 ðîäû. ×åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè, áåç îñëîæíåíèé.
2) Õàðàêòåðèñòèêà íîâîðîæäåííîãî.
Ðîäèëàñü â ñðîê, äîíîøåííîé, ðîñò è âåñ íå çíàåò.
3) Âñêàðìëèâàíèå.
Íàõîäèëàñü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äî ãîäà. Ðàõèòîì íå áîëåëà. Ïèòàíèå â äàííûé ìîìåíò ñáàëàíñèðîâàííîå, àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë óñòîé÷èâûé, îôîðìëåííûé, 1 ðàç â äåíü.
4) Ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà.
 ñòàðøåì âîçðàñòå — â êîëëåêòèâå îáùèòåëüíàÿ, ñ ðîäèòåëÿìè ëàäèò. Îòìå÷àåò çà ñîáîé ïëàêñèâîñòü, ñåíòèìåíòàëüíîñòü ñ ðàííèõ ëåò («ñë¸çû ðÿäîì») — ñ çàáîëåâàíèåì ýòî íå ñâÿçûâàåò. Ó÷èòñÿ õîðîøî. Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.
 íîâîðîæäåííîì ïåðèîäå — íå çíàåò.  ðàííåì äåòñòâå — âåòðÿíàÿ îñïà.
Ðàç â ãîä — ÎÐÂÈ. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò.
6) Ñåìåéíûé àíàìíåç: ìàòü — 38 ëåò, ïðàêòè÷åñêè çäîðîâà; îòåö — 38 ëåò, èìåþòñÿ óçëû ùèòîâèäíîé æåëåçû, ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, íèêàê ñåáÿ íå ïðîÿâëÿþò. Ó áàáóøêè ïî ëèíèè ìàòåðè — ãèïîòèðåîç, ãèïîòîíèÿ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ íîÿáðÿ 2014 ãîäà, êîãäà âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ øêîëüíîé äèñïàíñåðèçàöèè áûë âûÿâëåí ïóëüñ 140 óä/ìèí, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà íàïðàâëåíà ê êàðäèîëîãó.
Êàðäèîëîã ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû íàðóøåíèé íå âûÿâèë è íàïðàâèë ê ýíäîêðèíîëîãó.
Ýíäîêðèíîëîã: íà ìîìåíò äèñïàíñåðèçàöèè óâåëè÷åíèÿ â ðàçìåðàõ ùèòîâèäíîé æåëåçû åùå íå áûëî. Íàïðàâëåíà íà ñäà÷ó êðîâè íà àíàëèç ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû — âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå Ò3 è Ò4 (íà ðóêàõ àíàëèçîâ íåò, òîëüêî ñî ñëîâ áîëüíîé). Òàêæå ýíäîêðèíîëîã íàïðàâèë ïàöèåíòêó ê îôòàëüìîëîãó. Áûëî èññëåäîâàíî ãëàçíîå äíî è âûÿâëåíî: ñóæåíèå àðòåðèé è ðàñøèðåíèå âåí.
 òîò æå ïåðèîä ñòàëà îòìå÷àòü ïîÿâëåíèå ãîëîâíûõ áîëåé, êîòîðûå ïî õàðàêòåðèñòèêå áûëè: èíòåíñèâíûå, ñäàâëèâàþùèå, áåç èððàäèàöèè, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íåñêîëüêî ÷àñîâ, áåç êàêîãî- ëèáî ïðîâîöèðóþùåãî ôàêòîðà, íå êóïèðîâàëèñü ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè. Âî âðåìÿ ãîëîâíîé áîëè íå ìîãëà íè÷åãî äåëàòü, ïðîñòî ëåæàëà è «ïåðåæèäàëà» áîëåâîé ïðèñòóï. Âîçíèêàëè ïåðèîäè÷åñêè, íåñèñòåìàòè÷åñêè (íåñêîëüêî ðàç â ìåñÿö, èíîãäà ðåæå). Ïðåäâåñòíèêîâ, àóðû íå áûëî. Âî âðåìÿ ïðèñòóïîâ îùóùàëà íàðóøåíèå çðåíèÿ — ïîÿâëÿëàñü ïåëåíà, íå âèäåëà ÷àñòü ëèöà ñîáåñåäíèêà. Ïóëüñ áûë ñòàáèëüíî âûñîêèì — 140 óä/ìèí. ÀÄ 140/80. Îùóùàëà ñåðäöåáèåíèå , èíîãäà ïóëüñàöèþ â âèñêàõ. Ïîñåùàëà íåâðîëîãà: íàëè÷èå ìèãðåíè íå áûëî óñòàíîâëåíî. Áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàôèÿ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, âûÿâëåí îñòåîõîíäðîç è çàùåìëåíèå çàòûëî÷íîãî íåðâà (ñî ñëîâ ïàöèåíòêè). Ïðîèñõîæäåíèå ãîëîâíûõ áîëåé ñâÿçàëè èìåííî ñ ýòèì, ïîýòîìó áûë ðåêîìåíäîâàí ìàññàæ, ïîñëå êîòîðîãî áîëüíàÿ îòìåòèëà íåêîòîðîå óëó÷øåíèå — áîëè ïðàêòè÷åñêè èñ÷åçëè. Îäíàêî ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ îíè ñíîâà âîçîáíîâèëèñü.
Îòìå÷àëà ïîòëèâîñòü ëàäîíåé, êîæà ëèöà, òðåìîð ïàëüöåâ ðóê. Îùóùàëà æàð ïðè íîðìàëüíûõ êîìíàòíûõ òåìïåðàòóðàõ (ïîñòîÿííî îòêðûâàëà îêíî äàæå â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà). Âîçíèêàëè îòåêè ëèöà (îñîáåííî ïî óòðàì), íîã. òÿæåñòü â íîãàõ. Ðîäèòåëè è ñàìà ïàöèåíòêà çàìåòèëè íåçíà÷èòåëüíûé äâóñòîðîííèé ñèììåòðè÷íûé ýêçîôòàëüì.
Áûëî ñäåëàíî ÌÐÒ — îòêëîíåíèé íå âûÿâëåíî.
 ñâÿçè ñ òàõèêàðäèåé áûë íàçíà÷åí: àíàïðèëèí (áåç óêàçàíèÿ äîçèðîâîê) — ýôôåêòà íå äàë. Çàìåíåí íà àòåíîëîë — ïóëüñ ïîíèçèëñÿ äî 86 óä./ìèí. Òèðîçîë 7,5 ìã â ñóòêè — áåç ýôôåêòà.
Ïåðåä ïîñòóïëåíèåì â êëèíèêó äåòñêèõ áîëåçíåé Ïåðâîãî ÌÃÌÓ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà âåñ èçìåíèëñÿ: çà 10 äíåé ñíèçèëñÿ ñ 58 êã äî 53 êã.
Íåçàäîëãî äî ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó äåòñêèõ áîëåçíåé Ïåðâîãî ÌÃÌÓ èì. Ñå÷åíîâà áûëî ïðîâåäåíî ÓÇÈ, êîòîðîå ïîêàçàëî óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû (ðàçìåðû 34 ñì3 â îáúåìå), íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå.
Âñëåäñòâèå íåýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûëà ïîìåùåíà äëÿ ïëàíîâîãî îáñëåäîâàíèÿ â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå Êëèíèêè äåòñêèõ áîëåçíåé 20 íîÿáðÿ 2015 ãîäà.
22 íîÿáðÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáó íà ãîëîâíóþ áîëü, êîòîðàÿ áûëà êóïèðîâàíà ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè (áåç óòî÷íåíèÿ)
Íà ìîìåíò êóðàöèè (24.11.2015) æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Äàòà 24.11.15 Äåíü áîëåçíè 4-é Íàçíà÷åíèÿ:
Ò° 36,6 1) Ðåæèì îáùèé
Ïóëüñ 88 â ìèí
ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. 2) Ñòîë ÎÂÄÄ
×ÑÑ — 80 â ìèíóòó
×ÄÄ — 18 â ìèíóòó 3)Òèðîçîë — 30ìã/ñóò (10 ìã-
Óòðî,10 ìã-äåíü, 10 ìã- âå÷åð)
4)Àòåíîëîë — 12,5 ìã óòðî, 12,5
Ìã äåíü, 12,5 ìã âå÷åð)
Îáùåå ñîñòîÿíèå:óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: íå èçìåíåíî.
Âûðàæåíèå ëèöà: áåç áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, èíòåëëåêòóàëüíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, âíèìàíèå êîíöåíòðèðóåò, ïàìÿòü õîðîøàÿ, íàñòðîåíèå ðîâíîå, ìûøëåíèå — ëîãè÷åñêîå, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ, ñîí ñïîêîéíûé. Ðåôëåêñû: ñóõîæèëüíûå æèâûå, ñèììåòðè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ íåò, ìåíèíãèàëüíûõ ñèìïòîìîâ — íåò. Ïîòëèâîñòü — óìåðåííàÿ, âëàæíûå ëàäîíè.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå
Ìàññà òåëà 58 êã, äëèíà òåëà 165 ñì. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Ïî ôîðìóëå ðîñò ðåáåíêà â 16 ëåò äîëæåí áûòü 100 +6* (16-4)= 172ñì, ðåàëüíûé ðîñò íå äîñòèãàåò ðàñ÷åòíîãî íà 4% (â ïðåäåëàõ 10%)
Ïî ôîðìóëå âåñ ðåáåíêà äîëæåí áûòü 10,5 + (2 õ 16) = 42,5êã. Ðåàëüíàÿ ìàññà òåëà áîëüøå ðàñ÷åòíîé íà 27%.
ÈÌÒ = 58/(1,65)2 =21,3 (íîðìà).
Îêðóæíîñòü ãîëîâû 55 ñì.
Ïî ôîðìóëå = 50 + (11*0,6) = 56,6ñì.Ðåàëüíàÿ îêðóæíîñòü ãîëîâû íå äîñòèãàåò ðàñ÷åòíîé íà 3% ( â ïðåäåëàõ 10%)
Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 88 ñì.
Ïî ôîðìóëå = 63 +3*( 16-10) = 81 ñì. Ðåàëüíàÿ îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå äîñòèãàåò ðàñ÷åòíîé íà 8% ( â ïðåäåëàõ 10%)
Çàêëþ÷åíèå: ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñðåäíåå, äèñãàðìîíè÷íîå ñ èçáûòêîì ìàññû òåëà (27%).
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà
Êîæíûå ïîêðîâû çàãîðåëûå, õîëîäíûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò.
Âîëîñû, ïàëüöû è íîãòè áåç ïàòîëîãèè.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ñôîðìèðîâàíà ïðàâèëüíî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà. Òîëùèíà ñêëàäêè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå 2 ñì, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà
Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå çàòûëî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, òîíçèëëÿðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Óïëîòíåíèÿ ìûøö íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äåôîðìàöèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñóñòàâû: äâèæåíèÿ àêòèâíûå è ïàññèâíûå áåçáîëåçíåííû, â ïîëíîì îáúåìå, âíåøíå íå èçìåíåíû.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî. Âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 18/ìèí. Ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå äûõàíèå.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, îäûøêà îòñóòñòâóåò. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè åå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå èçìåíåíû. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè — íîðìàëüíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå óñèëåíî.
Ïåðêóññèÿ: ñðàâíèòåëüíàÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ.
Ñïðàâà Ñëåâà
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ VI ðåáðî —
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VII ðåáðî VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VIII ðåáðî VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ IX ðåáðî IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ X ðåáðî X ðåáðî
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà. áèîõèìè÷åñêèé àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò ðåáåíîê
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — 2 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ. Âåçèêóëÿðíûé õàðàêòåð äûõàíèÿ. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå óñèëåíà.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå îáíàðóæåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íîðìàëüíûé ïî âûñîòå è ñèëå, îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êîøà÷üå ìóðëûêàíüå íå âûÿâëåíî.  ÿðåìíîé âûðåçêå âûÿâëåíà ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ.
Ïåðêóññèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà: III ðåáðî
Ïðàâàÿ ãðàíèöà: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû
Ëåâàÿ ãðàíèöà: ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: îïðåäåëÿþòñÿ ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå ñåðäå÷íûå òîíû. Àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû, øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âûÿâëåíà.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ñðåäíåé âåëè÷èíû, ôîðìà è õàðàêòåð — íîðìàëüíûé. ×ÑÑ = 88 óä/ìèí. ÀÄ 130/70 ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè
Ãóáû è ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ. ßçûê âëàæíûé, óìåðåííî îáëîæåí ó êîðíÿ. Çóáû ñàíèðîâàíû. Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ, ðåçèñòåíòíîñòü íå âûÿâëåíà.
Ñïåöèàëüíàÿ ïàëüïàöèÿ: ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæè, çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî. Àóñêóëüòàöèÿ: âûÿâëåíû ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå çâóêè ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà (óð÷àíèå è ïåðåëèâàíèå æèäêîñòè).
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ: íå óäàëîñü ïðîïàëüïèðîâàòü ïîïåðå÷íóþ îáîäî÷íóþ êèøêó, òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè; îñòàëüíûå îòäåëû êèøå÷íèêà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì ïëîòíîëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ìÿãêîýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 3 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè íåò.
Ïåðêóññèÿ:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà: IV ðåáðî ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà: íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; íà 3 ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè è ïåðêóññèè íå âûÿâëåíî.
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïî Êóðëîâó:
— ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì.
— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8ñì.
— ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãè — 7ñì.
Ïàëüïàöèÿ ñïåöèàëüíàÿ: êðàé ñëåãêà çàîñòðåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïî òî÷êàì:
ßíîâåðà — îòðèöàòåëüíî.
Êåðà — îòðèöàòåëüíî.
Äåæàðäåíà — îòðèöàòåëüíî.
Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè, Ãóáåðíèöà — îòðèöàòåëüíûå.
Õàðàêòåð ñòóëà: 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé ñëèçè è êðîâè.
.Ñåëåçåíêà:
Áåç âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè — íà óðîâíå 9 ðåáðà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå 11 ðåáðà. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïåðêóòîðíî 8õ4. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà.
Çóáû: ñàíèðîâàíû. Ïîñòîÿííûå. Îáùåå ÷èñëî çóáîâ — 28. Ïðèêóñ ïðàâèëüíûé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç çàïàõà, ïðîçðà÷íàÿ. Íàëè÷èå ïðèìåñåé êðîâè â ìî÷å íå îòìå÷àåò.
Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ïî æåíñêîìó òèïó. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.
1. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîðà
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Îáùèé àíàëèç êðîâè
4. Êîàãóëîãðàììà
5. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
6. Ãîðìîíàëüíûé àíàëèç êðîâè
7. Îáùåêëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
8. ÝÊÃ, ÝõîÊÃ
9. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
10. ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû
11. ÓÇÄÃ ñîñóäîâ ãîëîâû è øåè
12. ÝÔÃÄÑ
13. Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ (îêóëèñòà, íåâðîëîãà, ãàñòðîýíòåðîëîãà)
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (20.11.2015)
¹ | Íàèìåíîâàíèå | Ðåçóëüòàò | Íîðìà | Åä | Îòêë. |
1 | Êðåàòèíèí | 0.53 | 0,5-1,3 | ìã/äë | — (î — — ) — |
2 | Áåëîê îáùèé | 73.5 | 57-82 | ã/ë | — (- î — ) — |
3 | IgA | 2,35 | 0,7-4,0 | ã/ë | — (- î — ) — |
4 | IgG | 9,2 | 7-16 | ã/ë | — (î — — ) — |
5 | IgM | 1,05 | 0,4-2,3 | ã/ë | — (- î — ) — |
6 | ÀËÒ | 18 | 5-49 | åä/ë | — (î — — ) — |
7 | ÀÑÒ | 33 | 0-34 | åä/ë | — (- — î ) — |
8 | Áèëèðóáèí îáùèé | 21 | 3,0-21,0 | ìêìîëü/ë | — (- — î ) — |
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí | 131 | 120 — 160 ã/ë |
Ãåìàòîêðèò | 40,7 | 36 — 54 |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0,75 | 0,85 — 1,05 |
Ýðèòðîöèòû | 5,25 õ 1012 | 3,7-5,5 × 1012/ë |
Ëåéêîöèòû | 6,1 x 109 | 4,0-9,0 × 109/ë |
Íåéòðîôèëû | 52 | 45-72% |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 4 | 0,5-4,5% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 48 | 30-60% |
Ëèìôîöèòû | 38 | 18-40% |
Ýîçèíîôèëû | 4 | 0,0-5,0% |
Áàçîôèëû | 0,5 | 0 — 1,5% |
Ìîíîöèòû | 6 | 2 — 9% |
ÑÎÝ | 6 | 4 — 12 ìì/÷ |
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÌÎ×È
Õèìè÷åñêèé àíàëèç
Òåñò | Ðåçóëüòàò |
Ãëþêîçà | íåò |
Áåëîê | — |
Áèëèðóáèí | — |
Óðîáèëèíîãåí | Íîðìà |
pH | 6,0 |
Êðîâü | — |
Êåòîíû | — |
Íèòðèòû | — |
Ëåéêîöèòû | 1-3 â ï.çð. |
Ïðîçðà÷íîñòü | íåïîëíàÿ |
Óäåëüíûé âåñ | 1,027 |
Öâåò | Ñâåòëî-æåëòûé |
Ìèêðîñêîïèÿ
Òåñò | Ðåçóëüòàò |
Ýðèòðîöèòîâ | åäèíè÷íûå |
Ëåéêîöèòîâ | 1-3 â ï/çð |
Áàêòåðèé | óìåðåííî |
Ïëîñêîýïèòåëèàëüíûõ | íåìíîãî |
Ñëèçü | óìåðåííî |
Ñïèðîìåòðèÿ: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ïîñëå âåíòîëèíà — áåç äèíàìèêè
ÝÊÃ: ñèíóñîâàÿ áðàäèàðèòìèÿ
Àíàëèç íà èíôåêöèè:
M. hominis — îòð.
U.urealiticum — ïîë
M. pneumoniae — ïîë
M. arthridis — îòð
M. fermentans — îòð
Chl. trachomatis — îòð
Chl. pneumoniae — ïîë
Pneumocystis — ïîë
ÐÅÀÊÖÈßÂÀÑÑÅÐÌÀÍÀ
Ïàðàìåòð | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
HBsAg | Îòð. | Îòð. |
HCVAb | Îòð. | Îòð. |
ÐÏÐ (ñèôèëèñ) | Îòð. | Îòð. |
ÈÔÀ (ñèôèëèñ) | Îòð. | Îòð. |
ÈÔÀ ÂÈ× — 1,2 àíòèãåí/àíòèòåëà | Îòð. | Îòð. |
Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Îáùåå âçäóòèå ëåãî÷íîé òêàíè. Ñîñóäèñòûé ðèñóíîê óñèëåí. Êîðíè ïîëíîêðîâíû. Îïðåäåëÿåòñÿ ëîáóëÿðíîå âçäóòèå. Òåíü ñðåäîñòåíèÿ áåç îñîáåííîñòåé. Îïðåäåëÿåòñÿ ñèíîñòîç ïåðåäíèõ îòðåçêîâ I — II ðåáåð. II ðåáðî ñïðàâà äåôîðìèðîâàíî
Çàêëþ÷åíèå ËÎÐà:
Àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò. Êðóãëîãîäè÷íîå òå÷åíèå. Îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ îñòðîãî ðèíèòà.
Ðåêîììåíäàöèè:
1. íàçîíåêñ 2 âïðûñêèâàíèÿ 1 ðàç â äåíü
2. òèçèí ïî òðåáîâàíèþ
3. ðèíîôëóèìóöèë 2 âïðûñêèâàíèÿ 1 ðàç â äåíü
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, àëëåðãè÷åñêîãî ãåíåçà, ëåãêîå òå÷åíèå, â ñòàäèè ðåìèññèè. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ, îòå÷íàÿ ôîðìà.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñëåäóþùèõ äàííûõ:
· õàðàêòåðíûå æàëîáû: ñåçîííûå ïðèñòóïû óäóøüÿ, âîçíèêàþùèå ðåæå, ÷åì 1 ðàç â äåíü, îòñóòñòâèå íî÷íîé ñèìïòîìàòèêè (õàðàêòåðíî äëÿ ëåãêîé ñòåïåíè), ïðîÿâëåíèå ïðèñòóïîâ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà, ïðèñòóïû ïðîõîäÿò ñàìè â ïîêîå èëè ïîñëå 1-êðàòíîãî ïðèåìà áðîíõîëèòèêà, ñóõîé êàøåëü áåç ìîêðîòû âî âðåìÿ ïðèñòóïîâ
· äàííûå àíàìíåçà: íàëè÷èå îòÿãîùåííîé íàñëåäñòâåííîñòè: ó ìàòåðè ïîëëèíîç, ïñîðèàç, ó ñòàðøåé ñåñòðû ôîòîäåðìàòèò, ó áðàòà-áëèçíåöà — þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò; íàëè÷èå õàðàêòåðíîãî àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: íà÷àëî â ðàííåì äåòñòâå, ÷åòêàÿ ñâÿçü ñ íà÷àëîì öâåòåíèÿ ðàñòåíèé, êóïèðóåìîñòü ïðèñòóïîâ áðîíõîëèòèêàìè, ïðîÿâëåíèå áðîíõîîáñòðóêöèè âî âðåìÿ ÎÐÇ.
· äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: óâåëè÷åíèå IgE îáùèé â àíàìíåçå (2014 ãîä), ñóùåñòâåííûé ïðèðîñò ïîêàçàòåëåé ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû ñ âåíòàëèíîì â àíàìíåçå (îò 19.12.2014ã.)
Ðåêîìåíäîâàíî:
1. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà, ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
2. Äèåòà: Ñòîë ÎÂÄ
3. Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ:
— áåðîäóàë 20 êàïåëü ÷åðåç íåáóëàéçåð 3 ð/äåíü.
— ïóëüìèêîðò 20 ìã 2ð/äåíü ÷åðåç íåáóëàéçåð
— ñèíãóëÿð 5 ìã 1ò 1ð/äåíü
— ôëèêñîòèä 125 ìêã/äîçå, 1 èíãàëÿöèÿ 2ð/äåíü
4. Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå
Äàòà: 01.11.2015 Ïîäïèñü
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник