История болезни аритмия и сердечная недостаточность
4
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
Группа крови: данных нет
Непереносимость лекарственных веществ: не отмечает
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного: …
Возраст: 70 лет
Семенное положение: женат, есть две дочери
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: 7 классов
Место постоянного жительства: г. Тюмень, ул. Холодильная 51-90
Место работы: не работает
Профессия (должность): пенсионер
Ф., И., О., адрес, телефон ближайших
родственников: жена Ольга Сергеевна, живет с мужем
Дата поступления в клинику: 5.10. 2007 г. в 1030.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
на день поступления: учащённое сердцебиение, одышка, слабость, небольшая боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке.
на день курации: одышку при длительной ходьбе, слабость.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
anamnesis morbi
Заболел в ноябре 2005 года в г. Тюмени, когда появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку. Во время приступа потерял сознание. Был доставлен в первую городскую клиническую больницу на скорой помощи и госпитализирован по экстренным показаниям. Данный приступ ни с чем не связывает. В больнице принимал лекарства (название их не помнит), и, после улучшения состояния, был выписан. Не помнит, какой был поставлен диагноз. В течение последующих двух лет подобных приступов не было.5.10. 2007 г. по дороге в поликлинику на прием к терапевту почувствовал учащённое сердцебиение, появилась одышка, слабость, неприятное чувство за грудиной. Был направлен терапевтом в ТОКБИЛ на стационарное лечение. После проведённого обследования был госпитализирован в кардиологическое отделение.
Аллергологический анамнез не отягощен.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
anamnesis vitae
Родился в г. Тюмени в 1937 году, жил в частном доме, имеет брата и сестру. В детстве болел простудными заболеваниями, но редко. Серьезных заболеванию не отмечает. Получил образование 7 классов.
В 1954 г ушел в армию, вернулся в 1961 году. В армии служил водителем грузового автомобиля. Работать начал в 25 лет шофером, сразу же после возвращения из армии. Работал на этой профессии 42 года.
Материально-бытовые условия на время поступления хорошие, живет в двухкомнатной благоустроенной квартире вместе с женой. Питается регулярно.
В 23 года был перелом большеберцовой кости. Других травм, операций, ранений, контузий не было.
Злоупотребление алкоголем — отрицает. Курить начал с 12 лет, сейчас курит сигареты с фильтром по 3 пачки в неделю. Наркотиков не употреблял и не употребляет. Кофе не пьет, крепким чаем не злоупотребляет.
Имеет двух дочерей, которые живут отдельно. Отец умер в 1939 году, мать — в 1959 году. Наследственных заболеваний в семье не наблюдал.
Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает. Психических больных в семье нет.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Голова пропорциональна размерам туловища. Телосложение правильное. Рост — 164 см. Вес — 58 кг. Походка медленная, шаркающая. Тип конституции по М.В. Черноруцскому — нормостенический: эпигастральный угол — около 900; угол Людовика пальпируется, но он не выражен; лопатки прижаты к туловищу; ход ребер — косой; туловище и конечности развиты пропорционально; нет видимого преобладания поперечных или продольных размеров тела.
Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Участков гипер — и депигментации нет. Тургор снижен. Кожных высыпаний нет. Пальцы рук имеют форму барабанных палочек, ногти — часовых стекол.
Слизистые глаз, губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний.
Развитие подкожной клетчатки умеренное. Величина складок подкожной клетчатки на груди под ключицей равна 1 см, на животе на уровне пупка латерально от прямой мышцы — 2 см, одинаковые на симметричных сторонах.
Пастозности и отеков не наблюдается.
Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы слева и справа (d = 1 см, округлые, гладкие, тугоэластичной консистенции, с кожей и клетчаткой не спаяны, умеренно подвижны, безболезненные).
Мышцы развиты симметрично, тонус снижен, сила в симметричных мышцах плеча одинакова. При пальпации мышцы безболезненны.
Выступающие кости симметричны, без деформаций. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны.
Суставы анатомической конфигурации, кожа на них не изменена, движения в плечевых, коленных суставах не изменены. Температура над суставами не изменена.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая. Деформаций нет, искривлений позвоночника нет. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания в минуту — 20.
Пальпация Болезненности по межреберным промежуткам и у места присоединения реберных хрящей к грудине нет. Эластичность и голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,
по передним подмышечным — по VII ребру,
по средним подмышечным — по VIII ребру, а слева — по IX,
по лопаточным — по X ребру,
по задним подмышечным — по IX ребру,
по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,
подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям
6-7 см. с обеих сторон,
высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,
ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) — 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет. Сердечный горб и сердечный толчок не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок не определяется. Дрожания (систолического или диастолического) нет. Болезненности в области сердца нет.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины.
верхняя — на уровне верхнего края III ребра по левой окологрудинной линии.
левая — 5 м/р на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Правый контур сердца:
4 м/р — на 1 см кнаружи от правого края грудины, на 2,5 см кнаружи от передней срединной линии тела.
3 м/р — на 2 см кнаружи от правого края грудины.
Левый контур сердца;
5 м/р — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, на 8 см кнаружи от передней срединной линии тела.
4 м/р — на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.
3 м/р — по окологрудинной линии.
Поперечник сердца = 10,5 (2,5+8) см. Ширина сосудистого пучка во 2 м/р — 5,5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая — по левому краю грудины.
верхняя — на IV ребре по левой грудинной линии.
левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Расщепления и раздвоения тонов нет; шумов нет. ЧСС = 86 в мин.
Исследование сосудов.
Пульс прощупывается на лучевой, височной, сонной, бедренной артериях и артериях стоп. Пульс синхронный, неритмичный, частота — 86 в мин., полный, напряженный, большой.
Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Вены без видимых изменений. АД — 140/80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Чувствуется запах табака изо рта. Слизистые губ, рта розовые, влажные, чистые, блестящие, без высыпаний, без трещин. Имеются кариозные зубы. Десны розовые, без патологических изменений. Язык розовый, сосочки без изменений, влажный, имеется белый налет на спинке языка. Зев розовый, миндалины без изменений, слизистая влажная.
Осмотр живота: форма живота овальная, живот участвует в акте дыхания, не выбухает. Участков гиперпигментации нет, пупок без изменений.
Пальпация живота:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный, увеличения внутренних органов, расхождений мышц брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая: пальпируются сигмовидная, слепая, нисходящая ободочная кишки; поперечная и восходящая ободочные кишки не пальпируются.
Свойства пропальпированных участков кишок:
сигмовидная кишка — гладкий плотный цилиндр толщиной 2 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 3 см;
слепая кишка — напряженный цилиндр, расширяющийся книзу с закругляющимся дном, урчащий при надавливании, безболезненная, подвижная;
нисходящая ободочная кишка — гладкий плотный цилиндр толщиной 1,5 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 4 см.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
Печень на уровне нижнего края реберной дуги. Ординаты Курлова — 9х6х5 см.
Перкуссия селезенки: ординаты Курлова см. Селезенка не пальпируется.
Стул нормальный, регулярно.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Выпячиваний, изменения окраски кожных покровов в области почек не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. В мочеточниковых точках болезненности не отмечается. Симптом Пастернацкого с обеих сторон в поясничной области отрицательный. Мочится регулярно, 2-3 раза в день.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется, симптомы Греффе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Штельвага (редкое мигание), Еленека (потемнение кожи на верхних веках), пучеглазия — отрицательные. Нарушения роста не наблюдается. Вторичные половые признаки соответствуют полу и уровню развития.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
На память не жалуется, сон нормальный. Больной не раздражителен. Работоспособность немного снижена (по словам). Со слов больного: уменьшения памяти, зрения, слуха не отмечается. Зрачки нормальных размеров, реакция на свет прямая, содружественная. Тремора пальцев нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Пароксизмальная мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность I степени.
План обследования:
Обязательные обследования:
общий анализ мочи;
общий анализ крови;
флюорография грудной клетки;
кал на яйца глистов;
кровь на реакцию Вассермана;
электрокардиография.
ЭКГ в динамике.
Специальные обследования:
биохимический анализ крови: холестерин, липопротеины, билирубин, АСТ, АЛТ, печеночные пробы, КФК МВ фракция.
коагулограмма;
Эхокардиография;
Коронароангиография.
Результаты обследования:
Обязательные обследования:
1. Общий анализ крови от 5.10. 2007 года.
Hb — 144 г/л;
эритроциты — 4,8х1012/л;
СОЭ — 13 мм/час;
лейкоциты — 5,6х109/л
Б | Э | М | Ю | П | С | Л | М |
2 | — | — | 72 | 24 | 2 |
Оценка анализа: СОЭ повышена, лейкоформула: относительная нейтрофилия с сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения.
2. Реакция Вассермана от 5.10. 2007 года отрицательная.
3. Общий анализ мочи от 5.10. 2007 года Цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая.
Химический состав — белков нет, сахар — нет.
Микроскопия: эритроциты — 1-2 в поле зрения; лейкоциты — единичные в поле зрения.
Оценка анализа: изменений в анализе нет.
4. Рентгенография грудной клетки: без изменений.
5. Кал на яйца глистов: нет данных.
6. Электрокардиография:
P = 0,08; PQ = 0,14; QRS = 0,08; RR = 1,2.
Диагноз: Мерцательная аритмия. Хроническая коронарная недостаточность.
Специальные обследования:
биохимический анализ крови:
Сахар — 4,5 ммоль/л;
Холестерин — 3,8 ммоль/л;
липопротеиды — 38 ед.
АСТ — 0,02 мкмоль/л;
АЛТ — 0,02 мкмоль/л;
Билирубин общий — 23,3 ммоль/л; прямой — 7,8 ммоль/л;
Тимоловая проба — 2,2 ед.
Остаточный азот — 33,7 ммоль/л;
Мочевина — 7,0 ммоль/л;
Креатинин — 90,7 ммоль/л;
коагулограмма — нет данных;
Эхокардиография.
Заключение: Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.
4. Коронароангиография — нет данных.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: ИБС: диффузный кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия.
Осложнения: Сердечная недостаточность I степени, ФК II.
Обоснование: диагноз поставлен на основании истории развития заболевания (два года назад появились внезапно сердцебиение, слабость, одышка, боли в области сердца иррадиирущие в левую лопатку и руку, потерял сознание), жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке,
небольшая боль за грудиной), данных эхокардиографии (рубцовые изменения передней стенки левого желудочка), электрокардиографии (хроническая коронарная недостаточность, мерцательная аритмия), аускультации сердца (тоны сердца приглушены), лабораторных данных (увеличение СОЭ, относительная нейтрофилия с дегенеративным сдвигом вправо, относительная лимфоцитопения).
Сердечная недостаточность I и ФК II поставлены на основании жалоб (учащённое сердцебиение, одышка, слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
При повторных приступах необходимо успокоить больного, создать условия для уменьшения симпатических влияний (усадить, обеспечить доступ свежего воздуха). Ввести внутривенно струйно разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% глюкозе кордарон 300-450 мг, изоптин 10-15 мг, новокаинамид 500-1000 мг.
Для лечения можно использовать сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин и пр.), верапамил, дилтиазем, в-адреноблокаторы. Можно использовать рефлекторные приемы — повышение тонуса блуждающего нерва (глубокое дыхание и массаж области каротидного синуса, задержка дыхания и др.).
Примерный курс лечения для данного больного:
Дигитоксин — сердечный гликозид (при сердечной недостаточности); верапамил — тормозит прохождение ионов кальция через медленные каналы, вызывает расширение коронарных сосудов сердца, понижает потребность сердца в кислороде, угнетает синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость; или хинидин — замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле(при длительном применении необходимо применять антикоагулянты во избежание тромбоэмболических осложнений); нитросорбид — антиангинальное средство.
Rp: Tab. Digitoxini 0.0001
D. t. d. N.10
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp.: Tab. Verapamili 0.04
D. t. d. N.30
S. По 1 таблетке 3-4 раза в день (за 30 минут до еды).
или
Rp: Tab. Chinidini sulfatis 0.1
D. t. d. N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0.005
D. t. d. N.50
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp. Ac. acetylsalicylici — 0,5
D. t. d. N. 20 in tabulettis.
S. По 1/2 таблетки 2 раза в день.
Дневники наблюдения
6.10. 2007, время курации 800
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс — 78 в мин. АД — 120/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
10.10. 2007, время курации 800
Состояние больного удовлетворительное. По словам больного такое состояние у него с 8.10. 2007 года без ухудшений и улучшения. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные. Умеренный цианоз губ. Пульс — 84 в мин. АД — 130/80. Над обоими легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
Куратор Колесников Андрей Викторович Подпись ___________
Источник
Алтайский Государственный
Медицинский Университет
Кафедра внутренних
болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Клиническая история
болезни
Клинический диагноз:
ИБС, мерцательная аритмия,
пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК
Барнаул, 2008 г.
Жалобы
Основные
жалобы:
· на перебои в работе
сердца, возникающие внезапно, приступообразно, продолжительностью несколько
минут, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются чувством страха,
тревоги, купируются приемом кордарона;
· на одышку смешанного
характера в момент перебоев в работе сердца, которая купируется приемом
кордарона;
· на жгучие
приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут, не связаны с
физической нагрузкой, купируются приемом кордарона;
· на часто возникающие
головные боли в височных областях ноющего характера продолжительностью несколько
минут;
· на частые головокружения,
сопровождающиеся обмороками;
· на постоянное чувство онемения
пальцев ног и рук.
Дополнительные
жалобы:
· на общую слабость;
· на снижение
работоспособности.
Anamnesismorbi
Считает себя
больным с 1988 года, начало связывает с облучением при работе по ликвидации
аварии на ЧАЭС.
Первые
симптомы заболевания появились в 1996 году со жгучих болей в области сердца при
физической нагрузке, головных болей, частого головокружения; за помощью к врачу
не обращался.
Следующее обострение
случилось в феврале 1998 года, ранее присутствующие жалобы усилились, а также
стали возникать частые обмороки, которым предшествует головокружение. Обратился
за медицинской помощью в поликлинику, откуда был госпитализирован. В больнице
поставили диагноз: ИБС, миокардиодистрофия. Через неделю был выписан с
улучшением.
В 2000 году
пациент был доставлен в больницу на машине «Скорой помощи», в связи с
учащенными перебоями в работе сердца, возникновением резких жгучих
приступообразных болей в области сердца ноющего характера продолжительностью
несколько минут, частыми головокружениями «без видимой причины», после которых
возникают обмороки. В больнице поставили диагноз: ИБС, МКД, мерцательная
аритмия, пароксизмальная форма. При лечении состояние пациента
стабилизировалось, и через неделю пациента выписали, назначив препарат
кордарон, который следует принимать в момент перебоев в работе сердца.
В связи с
тем, что боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, и перебои
в работе сердца участились, головокружения и головные боли стали более
интенсивные, а также появилась одышка смешанного характера в момент перебоев в
работе сердца, пациент ежегодно госпитализируется в плановом порядке в периоды
весеннего и осеннего обострений.
В настоящее
время госпитализирован в плановом порядке.
Anamnesisvitae
Родился в ______________., где проживает по
сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи
удовлетворительные, родился пятым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16
лет, работал механизатором на заводе, условия труда удовлетворительные.
Жилищные и
санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.
С 1996 года
больному установлена инвалидность III группы I степени, в связи с заболеванием сердечнососудистой
системы.
Заболевания,
перенесенные в детском возрасте, не помнит. Туберкулез, венерические
заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.
Среди
хронических заболеваний: хронический бронхит, хронический гепатит В,
хронический гастрит.
Трансфузии не
переносил.
После начала
лечения появилась аллергия на антибиотик пенициллин. Среди хронических интоксикаций:
курение около 30 лет; наркотики и алкоголь не употреблял.
Наследственность:
Легенда:
II5 – пробанд страдает
мерцательной аритмией; I2 – отец умер своей смертью; I1 – мать, II2 – брат, II3 – сестра, II4 – брат патологией со
стороны сердечнососудистой системы не страдают; II1 – сестра в настоящее
время страдает остеохондрозом.
Заключение: в
родословной наследование мерцательной аритмии не выявляется.
Statuspraesenscommunis
Состояние
больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное.
Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, осанка прямая,
походка не изменена, температура тела 36,6 °С. Рост составляет 178 см,
масса тела 86 кг.
Кожные
покровы нормальной окраски, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена,
истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.
Форма ногтей
нормальная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.
Развитие
подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе, жировики
отсутствуют, отеков нет.
Затылочные,
шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные,
подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные
вены расширены на нижних конечностях, безболезненны.
Голова
овальной формы, симметрична, положение прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея
не искривлена. Пальпируется щитовидная железа – увеличена на уровне перешейка,
плотной однородной консистенции, безболезненна.
Выражение
лица измученное, глазная щель обычных размеров, выпячивание или западение
глазных яблок не выявлено, каких-либо изменений век не обнаружено. Конъюнктива
глаз и склеры обычной окраски; зрачки округлой формы, реакция на свет прямая,
содружественная, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Нос
правильной формы, губы симметричны, красного цвета.
Слизистые
оболочки полости рта обычной окраски без афт, пигментации, кровоизлияний; запах
изо рта отсутствует. Язык розовый, влажный; налет, трещины, язвочки отсутствуют.
Десны и зев обычной окраски.
Зубы покрыты
налетом желтого цвета, кариозные.
Зубная
формула:
0 0 6 0 4 3 2 1 | 1 2 3 4 0 0 0 0 |
0 0 0 5 0 3 2 1 | 1 2 3 0 0 6 0 0 |
Миндалины не
выступают из-за дужек, розовой окраски без налета, гнойных пробок и язвочек
нет.
Исследование
опорно-двигательного аппарата
Кофигурация
суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, мышечная система
развита нормально, контрактуры отсутствуют, деформации и искривления костей
нет.
При
поверхностной пальпации температура кожи над суставами соответствует
температуре тела, объем активных и пассивных движений не ограничен, суставные
шумы отсутствуют.
При глубокой
пальпации выпот в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки, «суставные
мыши» отсутствуют. Суставы безболезненны при движении.
При
поколачивании костей болезненность не выявляется.
Исследование
органов дыхания
Грудная
клетка нормальной формы, симметрична, экскурсия обеих сторон при дыхании
равномерна, тип дыхания смешанный, ЧДД 17 в минуту.
При пальпации
грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково проводится на
симметричных участках, болезненность по ходу межреберных нервов, мышц, ребер
отсутствует.
Перкуторный
звук над легкими ясный по всем полям.
Топографическая
перкуссия:
Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
Высота стояния верхушек | 4 | 3 |
Ширина полей Кренига | 5 |
Нижние
границы легких:
Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
Парастернальная | V | — |
Среднеключичная | VI | — |
Переднеаксиллярная | VII | VII |
Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
Заднеаксиллярная | IX | IX |
Лопаточная | X | X |
Паравертебральная | X | X |
Активная
подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
Среднеключичная | 4 | — |
Среднеаксиллярная | 3 | 3 |
Лопаточная | 3 | 4 |
При
аускультации – дыхание жесткое над всей поверхностью легких, влажные и сухие хрипы,
крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаково
проводится на симметричных участках.
Исследование
органов кровообращения
При осмотре
области сердца и крупных сосудов деформации и дефигурации (сердечный горб) не
выявлено; верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см
кнаружи от среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация кровеносных
сосудов и эпигастральная пульсация не обнаружены.
При пальпации
верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от
среднеключичной линии, не высокий, умеренной силы, ширина 2 см.
Диастолический на основании и систолический на верхушке сердца симптом
«кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный на обеих руках, аритмичный,
78 ударов в минуту.
При перкуссии
границы относительной и абсолютной сердечной тупости:
Границы | Относительная | Абсолютная |
Правая | IV м/р по правой | IV м/р по левому краю |
Левая | V м/р на 1 см | V м/р на 1 см |
Верхняя | III м/р по левой | IV м/р по левой |
Сосудистый
пучок перкутируется во II м/р, ширина 6 см. Размеры сердца по
Курлову: длинник – 16 см, поперечник – 14 см. Конфигурация сердечного
притупления митральная.
Аускультативно
– соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 78 ударов в
минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный,
Дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт.
ст.
Исследование
органов брюшной полости
Живот
плоский, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания,
перистальтические и антиперистальтические не выявляются, сосудистый рисунок в
виде «головы медузы» не обнаружен.
Живот безболезненный
при пальпации, мышечная защита не выявляется. Опухолевидные образования,
расхождение мышц белой линии, симптом Щеткина-Блюмберга не обнаружены.
Сигма безболезненна,
в форме тяжа, неурчащая, плотная, поверхность гладкая, не спаяна с кожей.
Слепая кишка безболезненна, урчащая, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая
ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей.
Восходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с
кожей. Желудок: большая кривизна располагается на 2 см выше пупка, безболезненна,
поверхность гладкая, эластичная.
Поперечно-ободочная
кишка безболезненна, гладкая, уплотнена. Пальпируется край печени по реберной
дуге, край безболезненный, заострен, поверхность плотная, эластичная. Желчный
пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус
феномен отрицательные.
Селезенка не
пальпируется.
При перкуссии
звук тимпанический, симптом Менделя и флюктуации отрицательные.
Размеры
печени по Курлову 9–8–7. Симптом Ортнера, Василенко и Захарьина отрицательные.
Размеры
селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см.
При
аускультации перистальтика умеренная, шумы систолические над крупными сосудами
и шум трения брюшины не выслушиваются.
Исследование
органов мочевыделения
При осмотре
поясничной области покраснение, припухлости, отечности кожи не выявляются;
выпячивание в надлобковой области отсутствует.
Почки в
положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении, а также мочевой пузырь
в надлобковой области не пальпируются.
Предварительный
диагноз и его обоснование
На основании
жалоб больного:
· на перебои в работе
сердца, возникающие приступообразно, вне зависимости от физической активности;
· на смешанную одышку,
возникающую в момент перебоев в работе сердца;
· на жгучие приступообразные
боли в области сердца не связанные с физической работой;
· на чувство онемения
пальцев рук и ног можно говорить, что в патологический процесс вовлечена
сердечнососудистая система.
На основании
жалоб и объективного статуса можно выделить следующие синдромы:
1.
Аритмический
синдром, т. к. больного беспокоят перебои в работе сердца, при пальпации
пульс нерегулярный, неравномерный, при аускультации – аритмия.
2.
Синдром
невоспалительного поражения миокарда (дилатационная форма), т. к. больной
жалуется на перебои в работе сердца, боли в области сердца, одышку смешанного
характера, а также быструю утомляемость; при перкуссии – расширение границ
относительной тупости влево.
3.
ХСН,
т. к. есть жалобы на перебои в работе сердца; на приступообразную, возникающую
в момент перебоев смешанную одышку; на общую слабость; на снижение
работоспособности; при перкуссии – увеличение границ относительной тупости
влево; при аускультации – приглушение тонов сердца.
Т.к. такие
клинические проявления, как одышка, тахикардия, быстрая утомляемость,
появляются только после физической активности, то ХСН I стадии.
Из анамнеза
жизни факторами риска для развития патологии сердечнососудистой системы
явились:
– работа по
ликвидации аварии на ЧАЭС;
– курение
около 30 лет.
На основании
анамнеза заболевания можно предположить, что процесс хронический, т. к.
первые проявления появились в 1996 году, с прогрессирующим характером, т. к.
перебои в работе сердца участились, их длительность увеличилась; боли в области
сердца приобрели жгучий характер, усилились.
На основании
выделенных синдромов и анализа факторов риска можно поставить предварительный
диагноз:
ИБС, мерцательная
аритмия, ХСН Iстадия.
План
дополнительных методов исследования
Лабораторные
методы исследования:
1.
Общий
анализ крови (целью исследования является необходимость оценить, есть ли
нарушения со стороны органов мишеней, выявление наличия или отсутствия
воспалительного процесса).
2.
Биохимический
анализ крови (необходимо оценить уровень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобин на
наличие застоя в печени; уровень холестерина, триглицеридов – определение
возможного атеросклероза; уровень белка, в частности С-реактивный белок с целью
диагностировать воспалительные поражения сердца).
3.
Общий
анализ мочи (исследование почек, как органа мишени, соль в моче, наличие
эритроцитов).
Инструментальные
методы исследования
1.
ЭКГ
(целью служит выявление признаков дилатации или гипертрофии отделов сердца, а
также диагностика аритмий).
2.
ЭхоКГ
(наличие поражения клапанного аппарата сердца, определение гипертрофии левых
отделов, поражения крупных сосудов).
3.
Рентгенография
органов грудной полости (выявление гипертрофии правых и левых отделов сердца,
определение конфигурации сердца, признаки застоя в легких).
4.
УЗИ
(с целью различить структуры сердца).
5.
Коронарография
(позволяет получить снимки просвета коронарных сосудов после введения
контрастного вещества, а также с целью уточнения клапанной патологии сердца).
Функциональные
методы исследования
1.
Шестиминутный
тест (определение ФК сердечной недостаточности).
Консультация
узких специалистов
1. Офтальмолог (исследование
сосудов глазного яблока).
Результаты
дополнительных методов исследования
Общий
анализ крови
Эритроциты
4,61*10/л
Лейкоциты
7,9*10/л
Гемоглобин (Hb) 156г/л
СОЭ 6 мм/ч
(4–12)
Эозинофилы 1
Палочкоядерные
2
Сегментоядерные
69
Лимфоциты 22
Моноциты 6
Биохимический
анализ крови
Холестерин
4,49 ммоль/л
АЛТ 45,6
ммоль/л (до 41)
АСТ 44,1
ммоль/л (до 37)
Креатинин 66
ммоль/л (53–97)
Щелочная
фосфатаза 103,6 ммоль/л
Белок 76 г./л
(65–85)
Билирубин
14,4 ммоль/л
Общий
анализ мочи
Цвет желтый
Прозрачная
Относительная
плотность 1,021
Реакция
кислая
Белок следы
Сахар
отрицательный
Эпителий 0–1
в п/з
Лейкоциты 0–1
в п/з
Эритроциты 0–1в
п/з
Цилиндры
отрицательные
Слизь
отрицательная
Бактерии отрицательные
Шестиминутный
тест
На основании
проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной
недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без
возникновения одышки и увеличения ЧСС.
ЭКГ
Мерцательная
аритмия: синусовый ритм, неправильный, ЧСС=78 уд/мин, не регистрируется зубец
Р, регистрируются волны f разные по форме и амплитуде, колебания расстояний R-R более 0,15 с.
ЭхоКГ
ИБС, утолщение
митрального клапана, незначительное снижение сократимости левого желудочка,
минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.
Из
дополнительных методов исследования выявлено:
Из
лабораторных методов исследования: в биохимическом анализе крови выявлено
увеличение уровня ферментов АЛТ 45,6 ммоль/л и АСТ 44,1 ммоль/л, которые
являются маркерами повреждения сердечной мышцы.
На основании
инструментальных методов диагностики: на ЭКГ – мерцательная аритмия, на ЭхоКГ –
утолщение митрального клапана, небольшое снижение сократимости левого желудочка,
минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.
На основании
проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной
недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без
возникновения одышки и увеличения ЧСС.
На основании
всего вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:
ИБС, мерцательная
аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК.
Список
используемой литературы
1. Кузнецова «Схема истории
болезни», 2006 год
2. Гребенев «Пропедевтика
внутренних болезней», 2002 год
3. Ефремушкин «ЭКГ в норме и
патологии», 2007 год
4. Ефремушкин «Синдромы в
кардиологии», 2006 год
5. Куликов «Патофизиология»,
2006 год
Источник