История болезни челюстно лицевой хирургии перелом челюсти
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïðîâåäåíèå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà «îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì». Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíñêèé îðäåíà Òðóäîâîãî Êðàñíîãî Çíàìåíè ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé, ïðîôåññîð ×óäàêîâ
Àññèñòåíò
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Èñòîðèÿ ¹3142/42
Ô.È.Î. áîëüíîãî:
Âîçðàñò: 35 ëåò
Ïîë: ìóæ.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.Ðîêîññîâñêîãî 158-78
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: òðåñò ÃÄÌ, âîäèòåëü
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 26.05.1999 ã.
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.
Æàëîáû ïàöèåíòà
Áîëüíîãî áåñïîêîèò áîëü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà.
Îïðîñ ïî ñèñòåìàì
Ñî ñòîðîíû ñåðäöà, ë¸ãêèõ, ïèùåâàðèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé è ìî÷åïîëîâîé ñèñòåì — æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà 25.05.99 îêîëî 22.00 íà óë. Øèðîêîé â ðåçóëüòàòå íàïàäåíèÿ íåèçâåñòíûõ áûëà ïîëó÷åíà òðàâìà íèæíåé ÷åëþñòè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ âûðàæåííûìè áîëÿìè â ïîðàæ¸ííîé îáëàñòè.  òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè íà ôîíå ïðè¸ìà àíàëüãèíà è õîëîäíîãî êîìïðåññà áîëü óìåíüøèëàñü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñðàçó íå îáðàòèëñÿ.
Íà ñëåäóþùèé äåíü èíòåíñèâíîñòü áîëè íå ñïàëà, ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, çàòðóäíåíèå ðå÷è è ïðè¸ì ïèùè.  ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîçíàíèÿ íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Îáðàòèëñÿ â 23 ïîëèêëèíèêó. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ è âîñïèòûâàëñÿ â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè, â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè.  ñåìüå âîñïèòûâàëñÿ îäèí, ñòàðøèé è ìëàäøèé áðàòüÿ óìåðëè â ìëàäåí÷åñêîì âîçðàñòå ¯ ïðè÷èíû ñìåðòåé íå èçâåñòíû. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå è äîñòàòî÷íîå âî âñå ïåðèîäû æèçíè.  äåòñòâå ïåðåí¸ñ êîðü. Îïåðàöèé íå áûëî.  1988 ã. èìåë ìåñòî ïåðåëîì ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãèè, àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòìå÷àåò.
Ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ.
Âåñ 74 êã, ðîñò 171 ñì.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òåïëûå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð òêàíåé õîðîøèå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà.
 êîíôèãóðàöèè ñêåëåòà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî, ôóíêöèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà ñíèæåíà, ïîäðîáíî ñì. â Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî- ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö, ñèëà è òîíóñ èõ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïîäâèæíà, íå ñïàÿíà ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ãëàäêàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãî÷íîé çâóê íàä îáîèìè ëåãêèìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
×ÑÑ — 82 óäàðà â ìèíóòó, ïóëüñ ðèòìè÷åí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 120/70 ìì. ðò. ñò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà, îãðàíè÷åí. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííà, ïðè ïåðêóññèè ïî Êóðëîâó ãðàíèöû íå óâåëè÷åíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé 1 ðàç â ñóòêè, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.  ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü èõ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà â ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííî.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Ñîí ñïîêîéíûé. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé è ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ðîçîâûé ñ ïåòåõèàëüíûìè ýëåìåíòàìè â ëåâîé ÷àñòè ëèöà. Ðóáöîâ íà ëèöå íåò. Ôîðìà è äëèíà íîñà, ôîðìà è âåëè÷èíà ãóá îáû÷íû.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, ÷ðåçìåðíî óïðóãàÿ â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè. ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè ëèìôîóçëû â ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè ñëåâà. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà áîëåçíåííà. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà. Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êðàñíîé êàéìû ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ðàçìåðû ðîòîâîé ùåëè îáû÷íûå, óãëû ðàñïîëàãàþòñÿ àñèììåòðè÷íî. Ðîò îòêðûâàåòñÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.
Âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ: Îòêðûâàíèå ðòà â ïîëíîì îáú¸ìå. Áîêîâûå äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåâîçìîæíû. Ìÿãêèå òêàíè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû.
Ñëþííûå æåëåçû íå èçìåíåíû.
Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè îáùèé îò 27.05.99:
ýðèòðîöèòû — 4,8 õ 1012/ë
ãåìîãëîáèí — 131 ã/ë
Òðîìáîöèòû — 260 õ 109/ë
ëåéêîöèòû — 8,5 õ 109/ë
ýîçèíîôèëû — 1%
ïàëî÷êîÿäåðíûå — 9%
ñåãìåíòîÿäåðíûå — 49%
ëèìôîöèòû — 33%
ìîíîöèòû — 8%
áàçîôèëû — 1%
ÑÎÝ — 1 ìì/÷àñ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 27.05.99:
öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ — 1020
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
áåëîê — íåò
ñàõàð — íåò
ýïèòåëèé — ïëîñêèé â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ñëèçü +
áàêòåðèè — ++
Àíàëèç êðîâè íà RW îò 27.05.99:
Îòðèöàòåëüíàÿ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà â ïåðåäíåé è ëåâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îò 27.05.1997 ã. ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè, ïðîõîäÿùàÿ â ïðîåêöèè 7, 8, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿåò ìåñòà äëÿ ïðåäïîëîæåíèÿ êàêîé-ëèáî äðóãîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû. Âîçìîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè â äàííîì ñëó÷àå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ïðåäóïðåæäåíû ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ëèöåâîãî ÷åðåïà.
Íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàöèÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè: â àíàìíåçå, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè è ïàðàêëèíè÷åñêîì òåñòèðîâàíèè íå îáíàðóæåíû äàííûå çà ïàòîëîãèþ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé âîçìîæíî ñíèæåíèå ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè ÷åëþñòè (îñòåîìèåëèò, êèñòû, ðåòåíèðîâàííûå çóáû, îïóõîëè).
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Æàëîáû ïàöèåíòà, îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå è ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ òåñòîâ äåìîíñòðèðóþò êàðòèíó íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè íèæíåé ÷åëþñòè.
Ïðè èçó÷åíèè ñóáúåêòèâíîé ñòîðîíû ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïàöèåíò óêàçûâàåò íà íàëè÷èå òðàâìû ñ âîçíèêíîâåíèåì áîëè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, êîòîðàÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ÷åëþñòåé: ïðè æåâàíèè, ðàçãîâîðå. Òàêæå ïðåäúÿâëåíû æàëîáû íà ïðèïóõëîñòü ëèöà â îáëàñòè ïîðàæåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ ïðè îòêðûâàíèè ðòà. Äàííàÿ èíôîðìàöèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òðàâìàòè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè íåîãíåñòðåëüíîãî ãåíåçà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàöèåíòà âûÿâèëî ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ äèàãíîñòè÷åñêîé ãèïîòåçû â ïîëüçó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè: àñèììåòðèÿ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ëèöà çà ñ÷¸ò îò¸÷íîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, ïåòåõèàëüíûå ýëåìåíòû â ëåâîé ÷àñòè ëèöà, ÷ðåçìåðíàÿ óïðóãîñòü êîæè â îáëàñòè ëåâîãî óãëà íèæíåé ÷åëþñòè, óñèëåíèå áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè ïðè å¸ ïàëüïàöèè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü è êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, èìååòñÿ ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè ëèíèè ïåðåëîìà.
Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ôàêòà ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè è óòî÷íåíèÿ åãî ëîêàëèçàöèè íàçíà÷åíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, íà êîòîðîì âèçóàëèçèðîâàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè ïðîåêöèè 8.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îòêðûòûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì
òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòü øåÿ
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîòðîïíûì ôàêòîðîì â äàííîì ñëó÷àå ïîñëóæèëî ãðóáîå ìåõàíè÷åñêîå âîçäåéñòâèå — óäàð. Ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñîïðîâîæäàëîñü ðàçäðàæåíèåì íåðâíûõ ýëåìåíòîâ, ïðåæäå âñåãî ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (áîëåâûõ è òàêòèëüíûõ), à òàêæå íåðâíûõ ñòâîëîâ, ïðîõîäÿùèõ â ïîâðåæäåííûõ òêàíÿõ. Îùóùåíèå áîëè, îáóñëîâëåííîå àôôåðåíòíîé èìïóëüñàöèåé èç çîíû ïîâðåæäåíèÿ, ïîñëóæèëî ñèãíàëîì äëÿ âêëþ÷åíèÿ ìåõàíèçìîâ àâàðèéíîé ðåãóëÿöèè è ñðî÷íûõ çàùèòíî-êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé.
Ìîìåíò òðàâìû ñîïðîâîæäàëñÿ ìåõàíè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, íàðóøåíèåì èõ öåëîñòíîñòè, ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè, ÷òî ïðèâåëî ê ìàññèâíîìó ïðîíèêíîâåíèþ ýëåìåíòîâ êðîâè â ìÿãêèå òêàíè, à òàêæå ïîâûøåíèþ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè, ðåçóëüòàòîì ÷åãî ÿâèëñÿ îò¸ê.
Ëå÷åíèå
Ïëàí ëå÷åíèÿ ñîñòàâëåí èç ñîîáðàæåíèé ïîëó÷åíèÿ â ìàêñèìàëüíî êîðîòêèé ñðîê ñðàùåíèÿ îòëîìêîâ â ïîëîæåíèè, îáåñïå÷èâàþùåì ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé íèæíåé ÷åëþñòè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ íà ïåðèîä êîíñîëèäàöèè ïóò¸ì øèíèðîâàíèÿ
Ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè â îáëàñòè ïåðåëîìà
Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
28.05 Øèíèðîâàíèå.
Ïðîâåäåíà ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ 2 % ðàñòâîðîì íîâîêàèíà.
Ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà, îáðàáîòàíà ëèíèÿ ïåðåëîìà. Äëÿ
ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé èç ëèíèè
ïåðåëîìà ýêñòðàãèðîâàí 8. Ëóíêà 8 çàøèòà âèêðèëîì 2,0. Íà ÷åëþñòè íàëîæåíû ïðîâîëî÷íûå íàçóáíûå øèíû Òèãåðøòåäòà. Ôðàãìåíòû ïðèâåäåíû â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå.Íàëîæåíà ìåæ÷åëþñòíàÿ ðåçèíîâàÿ òÿãà.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ñòîë ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñ ïåðåõîäîì íà îáùèé ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî àïïàðàòà.
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Ïîëèâèòàìèíû «Ãåêñàâèò» ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
Ñìåíà ÷åðåç êàæäûå 3 äíÿ ðåçèíîâîé òÿãè ñ êîíòðîëåì ôèêñàöèè íàçóáíûõ øèí
Ðåòàáîëèë îäíîêðàòíî (ñì. â äíåâíèêå)
ÓÂ× íà íèæíþþ ÷åëþñòü
Îðîøåíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 äî 6 ðàç â ñóòêè
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ îòðàæåíà â äíåâíèêå
Äíåâíèê
28.05Äåíü îïåðàöèè. Òåìïåðàòóðà óòðîì è âå÷åðîì íîðìàëüíàÿ, ïóëüñ
68, ÀÄ 130/70ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè îðãàíèçìà â íîðìå. Ðåæèì êëèíè÷åñêèé. Ñòîë æèäêèé. Àíàëüãèí 50 % — 2ìë â/ì äî 3-õ ðàç â ñóòêè ïðè áîëÿõ.
Ðåòàáîëèë 2 ìë â/ì îäíîêðàòíî.
1.06 Ñîñòîÿíèå áåç èçìåíåíèé. Òåìïåðàòóðà íå ïîâûøàëàñü. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Êîíåö êóðàöèè. Ðåòàáîëèë îòìåíèòü. Àíàëüãèí äî 2 ðàç â ñóòêè ñ 1ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà íà íî÷ü. Îñòàëüíûå íàçíà÷åíèÿ òå æå.
Ýïèêðèç
X ïîñòóïèë 26.05.1999 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè 9-îé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ïî ïîâîäó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè.
 îòäåëåíèè ïðîâåäåíû äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ:
îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëèöåâîãî ÷åðåïà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé òðàâìàòè÷åñêèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà â îáëàñòè óãëà ñî ñìåùåíèåì.
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè è èììîáèëèçàöèè ïðîâåäåíî øèíèðîâàíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïî Òèãåðøòåäòó. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå, ñòèìóëèðóþùåå ðåãåíåðàöèþ, ïðîôèëàêòè÷åñêîå, ñèìïòîìàòè÷åñêîå.
Íà äàííûé ìîìåíò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè âûïîëíåíèÿ íàçíà÷åíèé è ïðîõîæäåíèÿ ïîëíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ðåêîìåíäàöèè
Òùàòåëüíûé óõîä çà ïîëîñòüþ ðòà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, ïåðåõîä íà äèåòó ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êàëüöèÿ, ôîñôîðà è áåëêà äëÿ ñòèìóëÿöèè êàëüöèôèêàöèè ìîçîëè, çäîðîâûé îáðàç æèçíè.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Â.À.~Äóíàåâñêîãî. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1979, 472 ñ., èë.
Îñòðîâåðõîâ~Ã.Å., Áîìàø~Þ.Ì., Ëóáîöêèé~Ä.Í. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.
Áàæàíîâ~Í.Í. Ñòîìàòîëîãèÿ: Ó÷åáíèê, 4-å èçä.,ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 336 ñ., èë.
Ñòðóêîâ~À.È., Ñåðîâ~Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993
Òåòåíåâ~Ô.Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). — Òîìñê: Èçä-âî Òîì. óí-òà, 1995.
Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È.~Âîðîáü «åâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. —  2 òîìàõ. Ò. 1.
Ìàøêîâñêèé~Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.  äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Äàííûå îáúåêòèâíîãî àíàëèçà ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå íåîáõîäèìî îòëè÷àòü ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 11.09.2002 ã.
Âðåìÿ âûïèñêè: 16.09.2002 ã.
Ïîë: ìóæñêîé.
Âîçðàñò: 19.08.1951 ã. (51 ãîä).
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ìîòîðèñò, èíâàëèä II ãðóïïû.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: âäîâåö, äåòåé íåò.
Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà è ñïðàâà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.
2. Àíàìíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Îñíîâíûå æàëîáû:
Áîëè â íèæíåé ÷åëþñòè
Áîëåçíåííàÿ ïðèïóõëîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà
Êðîâîïîäòåêè
Íåâîçìîæíî ïîëíîöåííî ïåðåæåâûâàòü ïèùó
Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû:
Ãîëîâíàÿ áîëü
Íà÷àëî è äàëüíåéøåå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â ðàéîíå Ñïè÷å÷íîé ôàáðèêè â 20:30 11 ñåíòÿáðÿ èçáèò íåèçâåñòíûìè. Ïîòåðÿë ñîçíàíèå, îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû íå ïîìíèò. Îáðàòèëñÿ â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ¹1, îòòóäà íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3.
3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïàöèåíò — ðîäèëñÿ â Òîìñêå, ïåðâûé ðåáåíîê ðåáåíîê â ñåìüå, áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Äåòñêèå áîëåçíè — íå ïîìíèò.
Îêîí÷èë øêîëó â 17 ëåò. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøåë â àðìèþ. Ïîñëå àðìèè îêîí÷èë òåõíèêóì è ñòàë ðàáîòàòü ìîòîðèñòîì.
Èíôåêöèîííûå áîëåçíè (ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ) îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëñÿ. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå íàáëþäàëîñü
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé
Ïàöèåíò ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí ïëîõî, äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîæèâàåò â íåáëàãîóñòðîåííîì æèëüå (óäîáñòâà âî äâîðå). Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì, êóðèò.
Òóáåðêóëåç è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé.
Ðîäèòåëè óìåðëè â ïîæèëîì âîçðàñòå, ïðè÷èíû íå çíàåò. Íàëè÷èå ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Íå îòÿãîùåí — àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ó áîëüíîãî è ðîäñòâåííèêîâ íå îòìå÷àëîñü. Âñå ìåäèêàìåíòû ïåðåíîñèò óäîâëåòâîðèòåëüíî.
4. Îáúåêòèâíûå äàííûå (Status praesens)
Ðîñò — 175 ñì.
Âåñ — 72 êã.
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36.5 Ñ.
Òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíèê.
Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå.
Ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ðàçâèòèÿ — ïðîïîðöèîíàëüíî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèå êîæè — íîðìàëüíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, îòåêè) — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêà — íåò.
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Îêðàñêà ñêëåð — ñóáèêòåðè÷íàÿ.
Âîëîñû — íîðìàëüíûå, ñåäûå, íå æèðíûå.
Âûðàæåíèå ëèöà — îáû÷íîå.
Ñîçíàíèå — ÿñíîå.
Ïîâåäåíèå — áåç îñîáåííîñòåé, ïàöèåíò íåîõîòíî èäåò íà êîíòàêò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïåðèôåðè÷åñêèå íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè — ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, îâàëüíîé ôîðìû.
Øåÿ (ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, ñîñóäû) — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ; ïóëüñ ñîñóäîâ øåè íå âûÿâëÿåòñÿ.
×åðåï — äåôîðìàöèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà — íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè êîñîâîñõîäÿùåãî íàïðàâëåíèÿ, ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90.
Ïîçâîíî÷íèê — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè.
Ñóñòàâû (êîíôèãóðàöèÿ, áîëåçíåííîñòü, õðóñò, ôëþêòóàöèÿ) — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ.
Íîãòè — óìåðåííîé ïðîçðà÷íîñòè, ïðî÷íûå.
Êîñòè (äåôîðìàöèÿ, ïåðèîñòèòû è ò. ä.) — áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, òîíóñ, áîëåçíåííîñòü) — áåçáîëåçíåííû, òîíóñ íå èçìåíåí
Âíóòðåííèå îðãàíû.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — îáû÷íàÿ.
2. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 16 äâèæ/ìèí, îòíîøåíèå âäîõà ê âûäîõó = 4/5, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå â äûõàíèè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå.
3. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåâûå òî÷êè íå âûÿâëåíû, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.
4. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, ëåãî÷íûé.
5. Ãàììà çâó÷íîñòè.
— íàä çàäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê — ïîä ëîïàòêàìè; ìåæäó ëîïàòêàìè, íàä íèìè, ïîä ëîïàòêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ òèøå, êîðî÷å, âûøå
— íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé çâóê — âî II è III ìåæðåáåðüÿõ; â I ìåæðåáåðüå, íàä âåðõóøêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ êîðî÷å, òèøå, âûøå.
— â ìîðåíãåéìîâñêîé ÿìêå — çâóê íàèáîëåå òèõèé
6. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
7. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
— ïðè áðîíõîôîíèè íà ïåðèôåðèè ïðîñëóøèâàþòñÿ íåðàçáîð÷èâûå çâóêè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
— íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ òèï äûõàíèÿ — æåñòêîå, â áàçàëüíûõ îòäåëàõ íàëè÷èå åäèíè÷íûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè — âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò
Ïàëüïàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà — íå ïàëüïèðóåòñÿ
2. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Òàáë. 1
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | |
Ëåâàÿ | V ì/ð ïî ëåâîé ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Ïðàâàÿ | ðåáðî, 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âûñîòà ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà | 3 ðåáåðíûé õðÿù ñïðàâà |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà | 6 ñì |
Äëèííèê | 15 ñì |
Ïîïåðå÷íèê | 14 ñì |
3. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
À. Òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå ñîõðàíåíî
Á. Ñîîòíîøåíèå ñèëû è âûñîòû II òîíà íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè:
— àêöåíò II òîíà íà àîðòå
Â.  îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà — èçîëèðîâàííûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì (íå ïðîâîäèòñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü), íå èçìåíÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà ñïèíå, íà ëåâîì áîêó
Àîðòà è ñîñóäû: âèäèìîé ïóëüñàöèè àîðòû, ðàñøèðåíèÿ âåí — íå îáíàðóæåíî.
Ïóëüñ:
— íà ëó÷åâîé àðòåðèè — ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 68 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñòåíêà ñîñóäà ýëàñòè÷íàÿ.
— íà òûëüíûõ àðòåðèÿõ ñòîï — ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà
6. Àðòåðèàëüíîå êðîâÿíîå äàâëåíèå:
Òàáë. 2
Íà ïðàâîé ðóêå | |
Ñèñòîëè÷åñêîå | 120 ìì.ðò.ñò. |
Äèàñòîëè÷åñêîå | 70 ìì.ðò.ñò. |
Ïóëüñîâîå | 80 ìì.ðò.ñò. |
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Æèâîò — íå óâåëè÷åí, ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè — óìåðåííîå. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, òîíóñ áðþøíûõ ìûøö óìåðåííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
2. Æåëóäîê:
Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íåò.
Îïðåäåëåíèå íèæíåé ãðàíèöû:
— ïåðêóòîðíî — 3 ñì âûøå ïóïêà.
— ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû — ðàñïîëîæåíà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíîñòü îêîëî 2 ñì, áåçáîëåçíåííà.
4. Êèøå÷íèê: âñå îáëàñòè êèøå÷íèêà, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè (ñëåïàÿ êèøêà; âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íûé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ñèãìîâèäíàÿ êèøêà) ïðè èññëåäîâàíèè — ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, ðàñïîëîæåíû ïðàâèëüíî.
5. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
6. Ïå÷åíü:
— íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
— ïðè ïàëüïàöèè — íèæíèé êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
— ãðàíèöû ïå÷åíè:
1. âåðõíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ãëóáîêîé ïåðêóññèåé IV ðåáðî, ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèåé — V ðåáðî.
2. íèæíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
3. ïî ñðåäèííîé ëèíèè — ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà.
4. ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèåé
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó:
— îò âåðõíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè äî íèæíåé 9,5ñì
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî íèæíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì.
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ëåâîé ãðàíèöû 8 ñì.
7. Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
8. Ñåëåçåíêà:
— âåðõíÿÿ ãðàíèöà — IX ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— íèæíÿÿ ãðàíèöà — XI ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè.
— ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ — 1 ñì îò öåíòðà ïîïåðå÷íèêà ñåëåçåíêè ïî íàïðàâëåíèþ ê ïóïêó.
ïîïåðå÷íèê (âåðõíÿÿ — íèæíÿÿ ãðàíèöà) — 8 ñì.
äëèííèê (çàäíèé âåðõíèé — ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ) — 10 ñì.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ) — îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ — íå âûÿâëåíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ.
Èíòåëëåêò — íå ñíèæåí.
Íàñòðîåíèå — óñòîé÷èâîå.
Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå — àäåêâàòíàÿ, áåç ðàçäðàæèòåëüíîñòè.
Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå — íå îòìå÷åíî.
Ñîí — ãëóáîêèé.
Ðå÷ü — áåç íàðóøåíèé.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé — ñîõðàíåíà.
Îðãàíû ÷óâñòâ: ñëóõ, îáîíÿíèå — áåç îòêëîíåíèé, çðåíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — íå óâåëè÷åíà, ïðèçíàêîâ òèðåîòîêñèêîçà èëè ãèïîòèðåîçà íå âûÿâëåíî.
5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè (Status localis)
Íàðóæíûé îñìîòð
Àñèììåòðèÿ ëèöà, ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè çà ñ÷åò ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà. Êðîâîïîäòåêè ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà è ñëåâà. Êîæà ñèíþøíîãî îòòåíêà. Ñèìïòîì íàãðóçêè ðåçêî ïîëîæèòåëåí â îáëàñòè âåòâè ñïðàâà è ñëåâà. Ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Ðóáöîâ íåò.
Ïàëüïàòîðíî: êîæà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ïîäâèæíû. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû. Îòêðûâàíèå ðòà íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåíèÿ øèíû Òèãåðøòåòòà.
Èññëåäîâàíèå ïîëîñòè ðòà:
Ãóáû: ðîçîâûé, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé è òðåùèí íåò.
ßçûê: íåäîñòóïåí äëÿ îñìîòðà.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà: ðîçîâûé, äåôåêòîâ ñëèçèñòîé íå îáíàðóæåíî.
Äåñíû: ðîçîâûå, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè.
Ñëþííûå æåëåçû: íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, áåçáîëåçíåííû.
Çóáû: ïðèêóñ íàðóøåí (ïðîãíàòèÿ)
Çåâ: íå äîñòóïåí äëÿ èññëåäîâàíèÿ.
Ðå÷ü: îáû÷íàÿ.
6. Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Òàáë. 3. Îáùèé àíàëèç êðîâè
11.09.2002 | Íîðìà | |
Ãåìîãëîáèí | 140 | 130 — 160 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 4,58 | 4,0 — 5,1*1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,9 | 0,86 — 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 6,4 | 4,0 — 8,8*109/ë |
ÑÎÝ | 42 | 1 — 10 ìì/÷ |
Ëåéêîöèòàðí.ô-ëà: | ||
Íåéòðîôèëû: | ||
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå | 1 — 6% | |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 81 | 47 — 72% |
Áàçîôèëû | 0 — 1% | |
Ýîçèíîôèëû | 2 | 0 — 5% |
Ëèìôîöèòû | 11 | 18 — 40% |
Ìîíîöèòû | 6 | 2 -9% |
Ïëàçìîöèòû | Îòñóòñòâóþò |
Çàêëþ÷åíèå: ÑÎÝ óâåëè÷åíà, ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ñ/ÿ íåéòðîôèëîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïàòîëîãè÷åêèì ïðîöåññîì.
Òàáë. 4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: (11.09.2002)
11.09.2002 | Íîðìà | |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ | Ïðîçðà÷íàÿ |
Óäåëüíûé âåñ | 1025 | 1008 — 1026 |
Áåëêè | Îòð | Îòð |
Ìèêðîñêîïèÿ: | ||
ëåéêîöèòû | Åäèíè÷íûå | 0 — 3 |
ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè | Åäèíè÷íûå, ïëîñêèå | Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Çàêëþ÷åíèå: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ïðîáà ïî Ðàïïîïîðòó — îòðèöàòåëüíàÿ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå íèæíåé ÷åëþñòè îïðåäåëÿåòñÿ ôðàêòóðà ñîáñòâåííîé âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà è ñëåâà.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
1. Óøèá. Ïðè óøèáå íèæíåé ÷åëþñòè áóäóò áîëü è îòåê, íî çíà÷èòåëüíåå ìåíåå âûðàæåííûå, ÷åì ïðè ïåðåëîìå íèæíåé ÷åëþñòè. Íå áóäóò ñìåùàòüñÿ êîñòíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ ïðè ïàëüïàöèè, íàðóøåíèå ðå÷åîáðàçîâàíèÿ è îòêðûâàíèÿ ðòà ìåíåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè ïåðåëîìå. Óøèá íèæíåé ÷åëþñòè ëå÷èòñÿ êîíñåðâàòèâíî (õîëîä, ïîêîé, äàâÿùàÿ èëè èììîáèëèçèðóþùàÿ ïîâÿçêà òèïà ïðàùåâèäíîé) çà ãîðàçäî áîëåå êîðîòêèé ñðîê.
2. Âûâèõè íèæíåé ÷åëþñòè, êàê è ïåðåëîìû, áûâàþò îäíî- è äâóñòîðîííèì. Îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïåðåäíèé îäíîñòîðîííèé âûâèõ, ïðè êîòîðîì ïîäáîðîäîê ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó çäîðîâîãî ñóñòàâà, íàðóøàåòñÿ ïðàâèëüíîå ñìûêàíèå çóáîâ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè îòëîìêîâ, êàê ïðè ïåðåëîìå, íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîä ñêóëîâîé äóãîé ïàëüïèðóåòñÿ ãîëîâêà íèæíåé ÷åëþñòè, çíà÷èòåëüíî ñìåùåííàÿ êïåðåäè. Ôóíêöèÿ æåâàíèÿ ðåçêî íàðóøàåòñÿ. Ïðè ââåäåíèè ìèçèíöà â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä êîíòóðû âûâèõíóòîé ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ïåðåëîìå. Ïðè äâóñòîðîííåì âûâèõå, íàðÿäó ñ óêàçàííûì, íàáëþäàåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè ïîä êðàåì ñêóëîâîé äóãè ñ äâóõ ñòîðîí è îòñóòñòâèå èõ ïàëüïàòîðíîãî îùóùåíèÿ ïî ïåðåäíåé ñòåíêå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Âñëåäñòâèå íåñìûêàíèÿ ÷åëþñòåé ðîò îòêðûò. Ðå÷ü, ïðèåì ïèùè íåâîçìîæíû. Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðåëîìû íèæíåé ÷åëþñòè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïåðåëîìû äðóãèõ êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êîñòåé íèæíåé ÷åëþñòè. Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè â íèæíåì îòäåëå ëèöà äåëàåò åå áîëåå óÿçâèìîé äëÿ ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. Ïðè÷èíîé äâóñòîðîííåãî ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïîñëóæèëî åå ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå âñëåäñòâèå íàíåñåííûõ òåëåñíûõ ïîâðåæäåíèé.
11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
ïàðàêëèíè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòíîé äèàãíîç
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ñòîë ÷åëþñòíîé, ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
2. Øèíèðîâàòü
3. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, äåñåíñèáèëèçàöèÿ, îáùåóêðåïëÿþùàÿ òåðàïèÿ
4. ÎÀÊ, ÎÀÌ, RW, t-êðèâàÿ
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
12.09.2002 ã. îïåðàöèÿ: ìåæ÷åëþñòíîå ëèãàòóðíîå ñêðó÷èâàíèå. Çóáû ñîìêíóòû ïî ïðèêóñó.
Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ — ðàñòâîð íîâîêàèíà 2% — 40 ml.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник