История болезни данные объективного исследования норма

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 37,6С. Активен, контакту доступен.

Физическое развитие:

Длина тела 143 см

Окружность груди 53 см

Масса тела 29 кг

Оценка физического развития по центильным таблицам:

Развитие ребенка среднее дисгармоничное.

Кожа.

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом жгута: при наложении жгута петехиальной сыпи не выявляется. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Молоточковый симптом: при постукивании перкуссионным молоточком в области грудины геморрагий не выявлено. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой 6 мм, над остью подвздошной кости 7 мм, над трицепсом 9 мм, над бицепсом 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфоузлы.

Пальпируются увеличенные лимфоузлы: переднешейный справа размером около 2,5 на 3 см и подмышечный справа диаметром 1,5 см, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями , болезненные при пальпации.

Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.

Мышцы.

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

Костная система.

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 28, все постоянные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

Органы дыхания.

Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При аускультации везикулярное дыхание.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких — высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

• — l. parasternalis: 6-е межреберье
• — l. medioclavicularis: 7-е ребро
• — l. axillaris anterior: 8-е ребро
• — l. axillaris media: 9-е ребро
• — l. axillaris posterior: 10-е ребро
• — l. scapularis: 11-е ребро
• — l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

левого лёгкого

• — l. axillaris anterior: 8-е ребро
• — l. axillaris media: 9-е ребро
• — l. axillaris posterior: 10-е ребро
• — l. scapularis: 11-е ребро
• — l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа — 4 см, слева — 6 см.

Ширина полей Кренига — 7 см справа и слева.

Сердечно-сосудистая система.

Частота пульс — 84 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: границы относительное тупости сердца:

верхняя граница: III ребро;

левый край (по 5-му межреберью) среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);

правый край (по 4-му межреберью) середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)

Поперечник относительной тупости сердца 9 см.

границы абсолютной тупости сердца:

верхний край IV ребро;

левый край (по 5-му межреберью) между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

правый край (по 4-му межреберью) левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, коричневый налет; зубы санированы (2 пломбы), зев гиперемирован. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, гиперемия небных миндалин, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIII на спине желчный пузырь). Оппенховского безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень выходит за край реберной дуги на 2 см, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

по linea medioclavicularis dextra 8 см

по linea mediana anterior 7 см

по левой реберной дуге 6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

поперечник (по среднеподмышечной линии) 8см,

длинник (по X ребру) 10см.

Стул нерегулярный, примерно 1 раз в 2 дня, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи до проведения медикаментозного лечения — коричневый; после — соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Железы внутренней секреции.

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

Нервная система.

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В школе учится на «хорошо» и «отлично».

Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

Органы чувств.

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.