История болезни детская хирургия инородное тело

Этиология и патогенез. Инородные тела пищевода являются довольно частой и опасной патологией. Большинство пациентов с инородными телами — дети. Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости (70-90 %), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди.
Основными причинами попадания инородных тел в пищевод являются поспешная еда, небрежное приготовление пищи, профессио­нальные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки, патология полости рта у пожилых больных (плохо пригнанные съемные зубные протезы, снижение чувствительности слизистой оболочки полости рта), привычка у детей брать случайные предметы в рот, преднамеренное проглатывание.
Преимущественной локализацией инородных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. Наиболее часто инородные тела задерживаются в нижнем отделе глотки и ниже перстнеглоточной мышцы, на уровне яремной вырезки грудины (в 75 % случаев), в области правого бокового изгиба пищевода, обусловленного дугой и нисходящей частью аорты. Реже они задерживаются в средней трети грудной части пищевода, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (15 %) и в нижней трети (10 %).

Клиника. Клиническая картина зависит от величины, формы, локализации, длительности нахождения инородного тела. Приблизительно в 10% случаев не отмечается каких-либо симптомов. После попадания инородного тела больной жалуется на боль, ощущение сдавления в горле или за грудиной, которое усиливается при глотании. Болевые ощущения могут отсутствовать, если инородное тело имеет ровную, гладкую поверхность. Боль иррадиирует в спину, межлопаточную область. Характерны дисфагия, регургитация, слюнотечение. При травме стенки пищевода может наблюдаться кровотечение. Крупные инородные тела вызывают полную непроходимость пищевода. Этому способствуют спазм мускулатуры и воспалительный отек слизистой оболочки.
Дальнейшее течение зависит от размеров, характера, места нахождения инородного тела и присоединившихся осложнений. Изъязвление стенки пищевода может вызвать раннее кровотечение. Осложнения со стороны верхних дыхательных путей и легких обусловлены аспирацией, сдавленней трахеи, воспалительной реакцией с отеком гортани, образованием пищеводно-трахеального свища. При сдавлении трахеи появляются одышка, стридорозное дыхание, цианоз. Иногда в клинической картине преобладают признаки внезапно возникшего удушья.
При повреждении стенки пищевода и присоединении воспалительных явлений возникает постоянная боль в области шеи, в спине, за грудиной. Быстро нарастает дисфагия. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется озноб. На шее, чаще слева, появляется болезненная припухлость, отмечается крепитация. Больной стремится занять положение, в котором давление на стенки пищевода бывает минимальным. Если инородное тело локализуется в шейной части пищевода, он вытягивает шею и наклоняет голову вниз. При задержке инородного тела в грудной части пищевода больной предпочитает лежать в согнутом положении. При глотании появляется болезненное выражение лица.

Диагностика. При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе обследование начинают с осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Иногда таким способом удается обнаружить инородное тело в области грушевидных синусов. После осмотра глотки переходят к рентгенологическому исследованию пищевода, которое является наиболее точным, простым и безопасным диагностическим методом. С его помощью выявляют рентгеноконтрастные металлические инородные тела (монеты, иглы, булавки и др.).
При подозрении на инородное тело шейной части пищевода вначале производят рентгенографию шеи по Г. М. Земцову. В положении больного сидя с приподнятым подбородком и максимально опущенными плечами на высоте вдоха делают снимок в боковой проекции. Полученная рентгенограмма дает возможность обнаружить мелкие инородные тела, расширение позадипищеводного пространства или наличие газа в нем при перфорации пищевода. Косвенными признаками инородного тела и травматического повреждения пищевода являются «воздушная стрелка», острие которой направлено кверху, и выпрямление шейного отдела позвоночника. При отрицательных данных рентгенографии применяют исследование с помощью контрастного вещества.
Для выявления мелких инородных тел чаще применяют методику Ивановой-Подобед. Больной глотает густую бариевую взвесь, которая оседает на инородном теле. После проглатывания 1 чайной ложки взвеси больному дают несколько глотков воды, смывающей барий со стенок пищевода. Осевший на инородном теле барий делает видимым его при рентгеноскопии и на рентгенограммах. При глотании в результате смещения пищевода наблюдается маятникообразное качание осевших на инородном теле частиц бария.
При отрицательных данных рентгенологического исследования и продолжающихся жалобах больного на боль, дисфагию, при начинающихся воспалительных явлениях показана диагностическая эзофагоскопия. Она позволяет выявить внедрившиеся в стенку пищевода мелкие инородные тела. Инородное тело обычно прикрывается складками слизистой оболочки и легко обнаруживается по мере извлечения эзофагоскопа.

Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе служит показанием к его немедленному удалению. С этой целью применяют эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют под местным обезболиванием, у детей и возбужденных больных — под наркозом. Применяют жесткий открытый эзофагоскоп. В последнее время успешно применяется фиброэзофагоскоп.
В зависимости от характера инородных тел применяют различные приемы для их удаления. Для извлечения костей используют специальные щипцы, которыми захватывают кость, вводят в просвет эзофагоскопа или подводят к отверстию тубуса и извлекают вместе с эзофагоскопом. Застрявшее мясо удаляют кусками. Монеты удаляют с помощью ротационных щипцов. Большие трудности возникают при удалении раскрытых английских булавок. Иногда их низводят в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают. В последнее время для удаления мелких инородных тел, мяса успешно применяют баллонные катетеры типа Фоли, Фогерти.
После удаления инородного тела в течение 3-4 дней больному разрешают прием толь­ко жидкости. Затем в течение 7-10 дней назначают щадящую диету. На протяжении 7-10 дней больной должен находиться под амбулаторным наблюдением врача, так как в этот период могут развиться осложнения. Если инородное тело не удается удалить с помощью эзофагоскопа, применяют оперативные методы. При локализации инородного тела в шейной части пищевода на расстоянии 25-26 см от края верхних резцов прибегают к шейной эзофаготомии, при локализации его в средней трети грудной части пищевода производят торакотомию. Показания к таким операциям возникают очень редко. В послеоперационный период больного кормят через назогастральный зонд. При плохой переносимости зонда назначают парентеральное питание.

Осложнения. Инородные тела пищевода могут вызывать перфорацию пищевода, местные воспалительные процессы, кровотечение из крупных сосудов.
Наиболее частым осложнением является травматический эзофагит, который характеризуется умеренной болью при глотании, легкой дисфагией. Обычно после удаления инородного тела явления эзофагита быстро проходят. В выраженных случаях применяют порошки с висмута нитратом, местные анестезирующие средства, антибиотики. В поврежденной слизистой оболочке пищевода, особенно если инородное тело не удалено, может образоваться абсцесс. Он проявляется острой болью, иррадиирующей в область шеи и в спину. Боль усиливается при кашле, глотании. Отмечается прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически определяется кратковременная задержка контрастного вещества в месте бывшего инородного тела. При эзофагоскопии выявляются резкая гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда изъязвление. Абсцесс может вскрыться во время эзофагоскопии.
В неблагоприятных случаях возможно распространение гнойного воспаления на глубжележащие слои и развитие флегмоны пищевода. Чаще флегмона локализуется на задней стенке шейной части пищевода. При этом характерны высокая температура тела (до 40 °С), боль в шее, усиленное слюноотделение, резко затрудненное глотание, зловонный запах изо рта, ощущение удушья. При эзофагоскопии определяются отечность, гиперемия и выбухание задней стенки пищевода. Абсцесс следует обязательно вскрыть под контролем зрения в месте его наибольшего размягчения с помощью щипцов или эзофагоскопического ножа. Если после этого улучшения не наблюдается, расширяют разрез и дополнительно выполняют шейную медиастинотомию. Одновременно назначают антибиотики и дезинтоксикационные средства.
При распространении гнойного процесса на весь подслизистый слой пищевода развивается диффузный флегмонозный эзофагит. Слизистая оболочка пищевода при этом резко утолщается, частично некротизируется. Процесс переходит на окружающие ткани. Большинство больных умирают через 2-3 дня от интоксикации. Лечение заключается в широкой медиастинотомии, применении антибиотиков, дезинтоксикационной терапии.
Тяжелым осложнением, почти всегда заканчивающимся летальным исходом, является перфорация или аррозия близлежащих крупных сосудов (аорта, общая сонная артерия, яремная вена) с последующим профузным кровотечением.

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.