История болезни детские инфекции пищевая токсикоинфекция
Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе Паспортная часть ФИО: Возраст: Пол: Постоянное Профессия: Дата Жалобы На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость. Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, История жизниКраткие биографические Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и Семейно-половой анамнез: Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью Трудовой анамнез: Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает Бытовой анамнез: Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми Питание: Регулярное, Вредные привычки: Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя Перенесенные заболевания: В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, В 12 лет перенесла гепатит А. Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь Аллергический анамнез: Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, Наследственность: Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Путь заражения пищевой. Источником развития данного Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной Настоящее состояние Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 Температура тела 36.7 С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые Влажность кожи нормальная, тургор сохранен. Ногти правильной формы, продольной исчерченности, Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков Кости: деформации, припухлости, болезненности при Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах Система органов дыхания Жалобы не предъявляет. Осмотр Нос: форма Гортань: без Грудная клетка: Пальпация Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Перкуссия На симметричных участках гр. кл. определяется ясный Аускультация Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Система органов Осмотр Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, Пальпация Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 Перкуссия Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца — — — — — Конфигурация сердца нормальная. Аускультация Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин. Соотношение звучности тонов во всех точках правильные. Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы Исследование пульса Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных Система органов Желудочно-кишечный тракт Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход ЖИВОТ. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется Желудок: Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Селезенка не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный. Система органов Жалобы Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения Осмотр Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в Перкуссия Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над Пальпация Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности Система половых органов Жалобы Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, Эндокринная система Жалобы Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, Осмотр Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности Пальпация При пальпации щитовидной железы она не увеличена, Нервная система Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение План обследования С целью установления окончательного клинического и — — — — — — Данные лабораторных, Общий анализ крови: — — — — — — — — — — — Общий анализ мочи: — — — — — — — — — — Биохимический анализ крови: — Бак. — РПГА ЭКГ: Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное Обоснование диагноза: Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени. Диагноз поставлен на основании: 1. 2.Анамнеза 3. На 3.Данных объективного осмотра: бледность кожных А (гастроинтестинальный 4.Лабораторных данных: в крови умеренный нейтрофильный Исходя Пищевая Дифференциальный диагноз: Дифференцировать Общие признаки такие как Проведем диф. диагностику с Принципы лечения: 1. 2. 3.Этиотропная 4.Патогенетическая А. Регидрон 1,5 Б. При 5.Витаминотерапия 6.Дезоинтоксикационная 7.Иммуностимулирующая 8.Восстановление Дневник. 18.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон 1,0 Трисоль 400 Глюконат 19.12. 2001 г. Общее состояние больной удовлетворительное. Сердце – тоны ритмичные, Пищеварительная система – Живот мягкий, Назначения: Стол 4 Ревит 2 др.- Регидрон !,0 Трисоль 400 Глюконат Эпикриз. Больная Х. 26 лет поступила в стационар КИБ №3 17. 12. Из анамнеза известно, что на кануне заболевания Скачать историю болезни [14,2 Кб] Информация о работе |
Источник
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç áîëüíîãî — ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò. Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà áîëüíîãî, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ, áèîõèìè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû. Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå, ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:********
Âîçðàñò: 27 ëåò
Ïîë: æåíñêèé
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà
Ïðîôåññèÿ: èíæåíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18. 12. 2001 ãîäà
2. Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5, ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 17.12.01ã. êîãäà óòðîì ïîÿâèëîñü îùóùåíèå òÿæåñòè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. ×åðåç 30 ìèí. ïîÿâèëàñü òîøíîòà.  òå÷åíèè äíÿ áûëà 2- óõ êðàòíàÿ ðâîòà (ñúåäåííîé íà êàíóíå ïèùåé), æèäêèé, ÷àñòûé (áîëåå 10 ð. â ñóò.) ñòóë. Ñòóë ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà áåç ïðèìåñè êðîâè è ñëèçè. Îòìå÷àëà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37.5. Ñâîå çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì íà êîíóíå (16.12.01ã.) ÷åáóðåêîâ ñ ìÿñîì êîòîðûå åëà â êàôå. ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé
Áîëüíàÿ ïðèíèìàëà ñëàáûé ðàñòâîð ìàðãàíöà, ðåãèäðîí, àêòèâèðîâàííûé óãîëü. Ïîñëå ÷åãî ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü. Ðîäñòâåííèêàìè áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, êîòîðàÿ äîñòàâèëà áîëüíóþ â ÊÈÁ ¹3 ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ.
4. Èñòîðèÿ æèçíè
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ðîäèëàñü â 1976 ãîäó, ïåðâûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü áåç îñîáåííîñòåé, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Â äàííûé ìîìåíò ðàáîòàåò îïåðàòîðîì íà ôèðìå.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç:
Ìåíñòðóàëüíûé öèêë ïîÿâèëñÿ â 14 ëåò, ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ 23 äíÿ, äëèòåëüíîñòüþ 6 äíåé, êîëè÷åñòâî îòäåëåíèé óìåðåííîå.  áðàê âñòóïèëà â 21 ãîä. Èìååò ðåáåíêà âîçðàñòîì 5 ëåò.
Òðóäîâîé àíàìíåç:
Íà÷àëà ðàáîòàòü ñ 18 ëåò â Ìîñêâå íà ôèðìå. Ðàáîòàåò òàì è ïî ñåé äåíü. Óñëîâèÿ è ðåæèì òðóäà óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè íå îòìå÷àåò.
Áûòîâîé àíàìíåç:
Ïðîæèâàåò â 1 -î êîìíàòíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè ñ ìóæåì è ðåáåíêîì. Ïðåáûâàíèå â çîíàõ ýêîëîãè÷åñêèõ áåäñòâèé îòðèöàåò.
Ïèòàíèå:
Ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè:
Êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, òîêñèêîìàíèþ, àëêîãîëÿ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
 äåòñêîì âîçðàñòå ïåðåíåñëà: êîðü, ñêàðëàòèíà, ãðèïï, ÎÐÇ.
 12 ëåò ïåðåíåñëà ãåïàòèò À.
Âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, òóáåðêóëåç, îòðèöàåò. Êðîâü ðàíåå íå ïåðåëèâàëàñü.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:
Ïîáî÷íûå ðåàêöèè îò ìåäèêàìåíòîâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, áûòîâóþ õèìèþ, ïûëüöû, ñûâîðîòîê îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü:
Ìàòü, îòåö çäîðîâû. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïóòü çàðàæåíèÿ ïèùåâîé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâèëèñü ñúåäåííûå íà êàíóíå ÷åáóðåêè â êàôå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðèáëèçèòåëüíî 24 ÷àñà.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò. Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ëåòîì 2001 ãîäà âûåçæàëà â Êðûì îòäûõàòü.  òå÷åíèå ïîñëåäíåé íåäåëè ïèòàëàñü äîìà, â ñòîëîâîé. Åëà áîðù ñî ñìåòàíîé, ðàññîëüíèê. Ñâîå çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì íàêàíóíå (16.12.01ã.) ÷åáóðåêîâ â êàôå. Ìóæ è ðåáåíîê íå çàáîëåëè.
5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï (ðîñò 169 ñì. âåñ 62 êã.) Îñàíêà ïðÿìàÿ
Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7 Ñ.
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Íîãòè, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà. Ïèãìåíòàöèé è äåïèãìåíòàöèé íåò. Âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, êðîâîèçëèÿíèé, òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, âèäèìûõ îïóõîëåé íåò.
Âëàæíîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí.
Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïðîäîëüíîé èñ÷åð÷åííîñòè, «÷àñîâûõ ñòåêîë» íå îòìå÷àåòñÿ. Ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò. Òèï îâîëîñåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî.
Îòåêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, íàäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Çåâ è ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íåò.
Êîñòè: äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêàëà÷åâàíèè íåò.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà. Äâèæåíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû, áîëåçíåííîñòè, õðóñòà íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Æàëîáû íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð
Íîñ: ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îòäåëÿåìîå óìåðåííîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ãèïåðåìèè íà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ íåò.
Ãîðòàíü: áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ãîëîñ òèõèé, ÷èñòûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè íå âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè âûñòóïàþò óìåðåííî. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, áðþøíîãî òèïà. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèí. Îäûøêè íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ
Íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãð. êë. îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ áåç îñîáåííîñòåé. Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ: ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: ñïðàâà 6 ñì., ñëåâà 6 ñì., ïî ëîïàòî÷íîé: ñïðàâà 5 ñì., ñëåâà 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íà ñèìåòðè÷íûõ ó÷. ãð. êë. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Áðîíõîôàíèÿ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð
Âåíû øåè íå âûáóõàþò, ïîëîæèòåëüíîãî âåíîçíîãî ïóëüñà, «ïëÿñêè êàðîòèä» íåò. Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â îáëàñòè âîñõîäÿùåé ÷àñòè àîðòû, äóãè àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè íåò. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è çîí ãèïåðñòåçèè íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåííûé, íå ïðèïîäíèìàþùèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îñëàáåâàåò íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà, ñâÿçàíà ñ ïóëüñàöèåé áðþøíîé àîðòû. Ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè âîñõîäÿùåé ÷àñòè è äóãè àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè íåò. Ïóëüñàöèè â äîïîëíèòåëüíîé òî÷êå ñëåâà îò ãðóäèíû íåò. Ñèñòîëèöåñêîãî äðîæàíèÿ íà àîðòå è äèàñòîëè÷åñêîãî íà âåðõóøêå íåò.
Ïåðêóññèÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
ïðàâàÿ — íà 1ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
ëåâàÿ — íà 1ñì. èçíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà
ïîïåðå÷íèê — 11ñì.
øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÷ññ 80 â ìèí.
Ñîîòíîøåíèå çâó÷íîñòè òîíîâ âî âñåõ òî÷êàõ ïðàâèëüíûå.
Ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ íåò, äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íåò. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò. Ðèòìà ãàëîïà íåò.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà
Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé ñîõðàíåíû. Ñòåíêà àðòåðèé ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ àîðòû â ÿðåìíîé ÿìêè íå îïðåäåëÿåòñÿ, äâîéíîãî òîíà Òðàóáå è äâîéíîãî Âèíîãðàäîâà-Äþðîçüå íà áåäðåííûõ àðòåðèÿõ íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ ñèììåòðè÷åí, ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Àä 13070 ìì. ðò. ñò. Âåíû øåè, ãð. êë., áðþøíîé ñòåíêè íå ðàñøèðåíû. Óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Æèâîò. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ÷óâñòâèòåëüíà ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ êèøêà ñëåãêà áîëåçíåííà, ñïàçìèðîâàíà, óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óñèëåíà.
Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîäðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7.Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Äëèííèê 7 ñì. Ïîïåðå÷íèê 5 ñì.
Óïëîòíåíà. Ñ-îì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Æàëîáû
Æàëîá íà áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû íåò, íàðóøåíèÿ ìî÷åîòäåëåíèÿ íåò, îòåêîâ íåò.
Îñìîòð
Ïðèïóõëîñòè, âûáóõàíèÿ. Ãèïåðåìèè êîæè, àñèììåòðèè â ïîÿñíè÷íîé è ïîä ëîáêîâîé îáëàñòè íåò.
Ïåðêóññèÿ
Ïîêîëà÷èâàíèå â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî. Íàä ëîáêîì òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷å÷íèêà è â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êè íåò.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ
Æàëîáû
Æàëîá íà áîëü â îáëàñòè íèçà æèâîòà, â ïàõó, ïîÿñíèöå, êðåñòöå, â îáëàñòè íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íåò. Ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ìîëî÷íûå æåëåçû ðàçâèòû óìåðåííî, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà. Ïèãìåíòàöèè, ëîêàëüíûõ îòåêîâ, â âèäå «ëèìîííîé êîðî÷êè», âòÿæåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Æàëîáû
Æàëîá íà íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, ïîõóäàíèÿ, æàæäû, ÷óâñòâî ãîëîäà, îùóùåíèå æàðà, ïîòëèâîñòè, ñóäîðîã, ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü íåò.
Îñìîòð
Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, äèñïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà, îæèðåíèÿ, àêðîìåãàëèè íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû îíà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íà ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå íåò. Íàðóøåíèå ñíà, ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ñ öåëüþ óñòàíîâëåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî è ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî:
îáùèé àíàëèç êðîâè
áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
îáùèé àíàëèç ìî÷è
ïîñåâ êàëà íà âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ
áàê. àíàëèç íà äèçåíòåðèéíóþ ãðóïïó
ÐÏÃÀ ñ ñàëüìîíåëëåçíûìè àíòèãåíàìè
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
ýðèòðîöèòû- 4,0 * 10 /ë
ãåìîãëîáèí- 148 ã/ë
öâ. Ïîêàçàòåëü- 0,9
ëåéêîöèòû- 11000/ìêë
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 5 %
ñåãìåíòîÿäåðíûå- 58 %
ýîçèíîôèëû- 1 %
áàçîôèëû- 0
ëèìôîöèòû- 37 %
ìîíîöèòû- 5%
ÑÎÝ- 8 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü — ñëèçü
îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü- 1016
ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
áåëîê — 0,008
ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ
ãëþêîçà — îòñóò.
Àöåòîí — îòñóò.
ëåéêîöèòû- 0-2 â ï.ç.
ýðèòðîöèòû — åäèíè÷íûå
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
âñå â ïðåäåëàõ íîðìû
Áàê. Àíàëèç íà äèç. ãðóïïó.
— Îòðèöàòåëüíûé
ÐÏÃÀ — îòðèö.
ÝÊÃ:
Ðèòì ñèíóñîâûé 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ, ëåãêîé ñòåïåíè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1. Ýïèäåìè÷åñêîãî àíàìíåçà: íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ óïîòðåáëåíèå â ïèùó ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ (÷åáóðåêè, êîëáàñà), ÿèö (ãëàçóíüÿ)
2.Àíàìíåçà áîëåçíè: ïîêàçûâàþùèõ îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, êîðîòêèé èíêóáàöèîííûé ïåðèîä, íåïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ.
3. Íà îñíîâàíèè æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè: óìåðåííûå áîëè â æèâîòå áîëüøå ñïðàâà, òåìïåðàòóðà 37,5, òîøíîòà, äâóõêðàòíàÿ ðâîòà ñúåäèíîé ïèùåé, æèäêèé ñòóë â òå÷åíèè ñóòîê áîëåå 10 ðàç, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå.
3.Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÿçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ÷óâñòâèòåëåí áîëüøå ñïðàâà, ñëåïàÿ êèøêà ñëåãêà ñïàçìèðîâàííà, óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè.
À òàêæå ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé ñèíäðîì): áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ. Ïî÷òè îäíîâðåìåííîå ïîÿâëåíèå ñ-îâ èíòîêñèêàöèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37,5, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå.
4.Ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: â êðîâè óìåðåííûé íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî. Îòðèöàòåëüíûå àíàëèçû. ÐÏÃÀ îòðèö.
Èñõîäÿ èç äàííûõ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, äèíàìèêè ñèìïòîìîâ, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ìîæíî ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ, ëåãêîå òå÷åíèå.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Äèôôåðåíöèðîâàòü ÏÒÈ ñëåäóåò ñ òàêèìè çàáîëåâàíèÿìè êàê: ñàëüìîíåëåç, õîëåðà, äèçåíòåðèÿ, èåðñèíåîç, õèðóðãò÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — àïïåíäèöèò.
Îáùèå ïðèçíàêè òàêèå êàê (îñòðîå íà÷àëî, áîëè â æèâîòå, êîðîòêèé èíêóáàö. ïåðèîä, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, òåìïåðàòóðà 37,5, ëåêîöèòîç) ìåæäó ÏÒÈ è ýòèìè çàáîëåâàíèÿìè ìîãóò äàâàòü îñíîâàíèå çàïîäîçðèòü èõ.
Ïðîâåäåì äèô. äèàãíîñòèêó ñ õîëåðîé. Îíà îòëè÷àåòñÿ îáèëüíûì, ðàííèì ïîíîñîì ñ áîëåå ïîçäíåé ðâîòîé, ïðîòåêàþùåé ÷àñòî áåç òîøíîòû. Áîëåé â æèâîòå, êàê ïðàâèëî, íå áûâàåò. Îòñóòñòâèå ëèõîðàäêè, ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè, îòñóòñòâóþò ó íàøåé áîëüíîé. Ïðè äèçåíòåðèè ñ — îì èíòîêñèêàöèè áîëåå âàðàæåí, ñòóë ñ ïðèìåñüþ êðîâè, ñëèçè, òåíåçìû. ×òî ó íàøåé áîëüíîé íå íàáëþäàåòñÿ. Åñëè äèôôåðåíöèðîâàòü ñ èåðñèíåîçîì òî ïðè íåì íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé ñ — îì èíòîêñèêàöèè, ïîÿâëåíèå ñûïè íà 3 — é äåíü, ëèìôîäåíîïàòèÿ, ãåïàòîëèåíàëüíûé ñèíäðîì, àðòðàëãèè. Ñàëüìàíåëëåç îòëè÷àåòñÿ ñåðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêîé íàðàñòàíèåì òèòðà àíòèòåë â äèíàìèêå çàáîëåâàíèÿ. Ïîëîæèòåëüíûé áàê. àíàëèç. ×òî íå âûÿâëåííî ó íàøåé áîëüíîé è äàåò ïîâîä äóìàòü â ïîëüçó ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèè.
6. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì ïàëàòíûé.
2. Ñòîë 4à
3. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ: íå ïðèìåíÿåòñÿ. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà ñëàáûì ð-îì ìàðãàíöà.
4. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
À. ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåð.
Ðåãèäðîí 1,5 ë äðîáíî
Á. Ïðè âûðàæåííîé äèàðåå, ðâîòå ñîëåâûå ð-ðû Òðèñîëü 400ìë ââ, ýëåêòðîëèòû, ãëþêîçà, ïðåïàðàòû êàëüöèÿ.
5. Âèòàìèíîòåðàïèÿ (ãð. Â, Ñ, À, Å è äð.)
6. Äåçîèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ.
7. Èììóíîñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ Ò-àêòèâèí.
8. Âîññòàíîâëåíèå ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà áèôèäóìáàêòåðèí.
Äíåâíèê.
18.12. 2001 ã.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Òåìïåðàòóðà — 37,2. ÀÄ 130/80 ìì. ðò.ñò. Ïóëüñ — 84 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé. Ãð. êë. îáû÷íîé ôîðìû, ïåðêóòîðíî ëåãî÷íûé çâóê. Àóññêóëüòîòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñåðäöå — òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà — ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé, íå âçäóò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðåñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ïåðåòîíèàëüíûõ ñ- îâ íåò. Ñòóë íåîôîðìëåííûé 2 ðàçà â ñóò. Äèóðåç àäåêâàòåí âîäíîé íàãðóçêå. Îòåêîâ íåò.
Íàçíà÷åíèÿ: Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñòîë 4
Ðåâèò 2 äð.- 3ð. â äåíü
Ðåãèäðîí 1,0 ëèòð per os îäíîêðàòíî
Òðèñîëü 400 ìë ââ 1 ð. â ñóò.
Ãëþêîíàò êàëüöèÿ 0,5 — 3 ð. â ñóò.
19.12. 2001 ã.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Òåìïåðàòóðà — 36,6. ÀÄ 130/80 ìì. ðò.ñò. Ïóëüñ — 84 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé. Ãð. êë. îáû÷íîé ôîðìû, ïåðêóòîðíî ëåãî÷íûé çâóê. Àóññêóëüòîòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñåðäöå — òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà — ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé, íå âçäóò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðåñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ïåðåòîíèàëüíûõ ñ- îâ íåò. Ñòóë îôîðìëåííûé 1 ðàçà â ñóò. Äèóðåç àäåêâàòåí âîäíîé íàãðóçêå. Îòåêîâ íåò.
Íàçíà÷åíèÿ: Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñòîë 4
Ðåâèò 2 äð.- 3ð. â äåíü
Ðåãèäðîí !,0 ëèòð per os îäíîêðàòíî
Òðèñîëü 400 ìë ââ 1 ð. â ñóò.
Ãëþêîíàò êàëüöèÿ 0,5 — 3 ð. â ñóò.
7. Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ Õ. 26 ëåò ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð ÊÈÁ ¹3 17. 12. 2001 ãîäà ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37,5, òîøíîòà, äâóõêðàòíàÿ ðâîòà ñúåäåííîé íà êàíóíå ïèùåé, äèàðåÿ (áîëåå 10 ðàç â ñóò.) áåç ïàò. ïðèìåñåé îáû÷íîé îêðàñêè, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ.
Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ óïîòðåáëÿëà ìÿñíûå ÷åáóðåêè â êàôå, ÿè÷íèöó ãëàçóíüþ. Ïðè ïðîâåäåíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ îòìå÷àëîñü: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÿçûê îáëîæåí ñåðîâàòûì íàëåòîì, ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ÷óâñòâèòåëåí áîëüøå ñïðàâà, ñëàïàÿ êèøêà ñïàçìèðîâàíà óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ïðîâåäåíèè áàê. èññëåäîâàíèÿ, ÐÏÃÀ âñå îòðèöàòåëüíî. Âîçáóäèòåëü íå âûÿâëåí. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïîñòàâëåí äèàãíîç ïèùåâàÿ òîêñèêîèíôåêöèÿ, ëåãêîé ñòåïåíè. Ïðîâåäåíà àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ, ïîñëå êîòîðîé ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óëó÷øèëîñü, îñëîæíåíèé íåò, äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник