История болезни детским инфекционным болезням ротавирусная инфекция
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра инфекционных болезней
Курс детских инфекций
Заведующий кафедрой:
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациенка:,25.03.13г. р.
Диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.
Куратор:
Витебск, 2013
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО:
2. Пол: женский
3. Дата рождения : 25.03.11 г.
4. Адрес :г. Витебск, ул. Загородная д.12
5. Дата и время поступления : 24.02.13 г., 0320 час
6. Кем направлена: ДОКБ
7. Куда направлена :ВОИКБ
8. Диагноз направившего учреждения: аденовирусная инфекция, острый гнойный тонзиллит, острый гастроэнтерит.
9. Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Со слов матери ребёнка беспокоят боли в животе, мучает многократная рвота, жидкий стул. Температура тела повышена до 38,5.Нарушен сон и аппетит.
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболела остро,23.02.13г вечером. Появилась многократная рвота(до 8 раз),связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов. Мать спустя несколько часов обратилась в скорую, девочка была доставлена в ДОКБ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.
2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва
Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает. В семье все здоровы.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.
Положение в постели свободное, естественное.
Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.
Телосложение правильное. Нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА.
Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.
Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.
Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.
Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.
Эмоционально устойчива.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Двигательная сфера
Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.
Тонус мышц и двигательная активность нормальные.
Рефлексы
Изменений рефлексов нет.
Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.
Патологические рефлексы:
а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);
б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);
в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.
Чувствительность
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.
Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.
Вегетативно-трофические функции
Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.
Перкуторно –ясный легочной звук.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпаторно. В IV межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.
Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.
Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса — 120 ударов в минуту. АД — 85/50 мм. рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ЖКТ
Язык влажный, обложен белым налетом. Запах изо рта обычный.
Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.
Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, рыхлые, гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.
Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.
Стул водянистый, в небольшом количестве с хлопьями 2 раза в сутки.
Печень, селезёнка
При пальпации нижний край печени выступает из под края рёберной дуги на 1,5 см: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.
Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не увеличена.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диурез достаточный. согласно возрасту.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рвота, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов),днных объективного осмотра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки) можно поставить предварительный диагноз: ротавирусный гастроэнтерит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ,CI,K,Na)
4. Копрограмма
5. Исследование биологического материала методом ИФА
6. Посев из зева и носа на микрофлору
7. Кал на яйца глистов
8. ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 27.02.13 г.
Эритроциты 3.88 х 10 12/л
Гемоглобин 110 г/л
Цветной показа
Тромбоциты 182х10 9/л
Лейкоциты 6,8 х10 9/л
Нейтрофилы :
Палочкоядерные 13 %
Сегментоядерные 12 %
Лимфоциты 71 %
Моноциты 4 %
СОЭ 6 мм/час
Общий анализ мочи 27.02.13 г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1020
· прозрачность полная
· белок нет
· сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
Ø Плоские 0-1-2
2. Лейкоциты 5-6-7
3. Эритроциты 0
Кал на яйца глистов 24.02.13 г.
Яйца глистов, простейшие не обнаружены.
27.02.13г. БАК: Мочевина-1,29
Na-138,5ммоль/л
K-2,69ммоль/л
CI – 102,3ммоль/л
24.02.13г. Исследование биологического материала методом ИФА:
Антиген ротавируса человеческого-положит.
24.02.13г. Посев из зева, носа на дифтерию-отриц.
24.02.13г. Копрограмма:
Лейк. 1-3 в поле зр.
Мыш. волокна-ед. в поле зр.
Раст. кл.-2-4 в поле зр.
Бактерии-+
23.02.13г. ЭКГ — Ритм синусовый, ЧСС — 105 уд. мин, регулярный.
Электрическая ось сердца горизонтальная, еденичные желудочко — вые экстрасистолы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рво-та, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопья-ми 4-5 раз в сутки),температура тела повысилась до 39 градусов),данных объективного осмот-ра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки),данных лабораторного и инструментального исследования( исследование биологического материала методом ИФА:антиген ротавируса человеческого-положит) можно выставить клинический диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ
-Р-р глюкозы 5%-200,0 в/в
-Трисоль 400,0 в/в
-Цефепим 200мг в 1пр. в/в
-Р-р Анальгина 5%-0,2
-Димедрол 0,8
-папаверин 0,2 в/в медленно
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
28.02.13г.
Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=100 уд./мин,
t=37,4 .Жалобы на нарушение сна и аппетита. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, водянистого характера. Диурез в норме.
Продолжать назначенное лечение.
1.03.13г.
Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=105 уд./мин,
t=37,0.Жалоб нет. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мяг-кого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Продолжать назначенное лечение.
Источник
5
ГОУ ВПО ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра микробиологии и инфекционных болезней
История болезни
Ротовирусный гастроэнтерит
Орёл, 2010 г.
Паспортные сведения о больном.
Ф.И. О.:
Возраст: 13 лет
Образование: Ученица
Адрес: г. ХХХ
Дата поступления в стационар: 15.02.10
Дата курации: 19.02.10
Жалобы.
При поступлении имели место жалобы на рвоту (2 раза), не приносящую облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общую слабость.
Анамнез болезни.
Считает себя больной с 13.02.10 Заболевание началось с тупых болей в животе и жидкого кашицеобразного стула жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижения аппетита, общей слабости. За помощью не обращалась, самостоятельно ничего не применяла.
15.02.10 во время занятий в школе была двукратная рвота, не приносящая облегчения. Была вызвана Скорая медицинская помощь, и больная направлена в Детскую инфекционную больницу (ДИБ).
Эпидемиологический анамнез.
Постоянно проживает в г. Орёл. За последние полгода за пределы города не выезжала.
Возможную причину заболевания связывает с употребление йогурта, приобретенного в магазине «Сберегайка».
Три недели назад переболела ОРВИ.
В семье подобного заболевания не было. Возможный контакт с другими инфицированными лицами отрицает.
Учится в школе.
Из перенесённых заболеваний отмечает ветряную оспу, паротит, ОРВИ.
История жизни.
Родилась в г. Орёл 27.06.1996 г. Единственный ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Образование — ученица школы №40.
Проживает с родителями в благоустроенной квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Прививки проведены согласно календарю прививок.
Вредные привычки: нет.
Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.
В 2009 году аппендэктомия.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Statuspraesens.
Общее состояние больного: относительно удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: нормостеник
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: спокойное, осмысленное
Кожные покровы: бледные, без пигментаций и высыпаний, сосудистых изменений. Рубец в правой подвздошной области длиной 5 см.
Видимые слизистые: розовые
Ногти: обычной формы, розовые
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита
Отёков нет
Лимфатические узлы не пальпируются
Общее развитие мышечной системы умеренное, атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус и сила мышц в норме
При исследовании костей уплотнений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и перкуссии не возникает
Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними розового цвета. Пальпация над областью сустава безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объёме, безболезненны
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, обоняние сохранено. Гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет. Голос громкий звонкий.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Эпигастральный угол прямой.
Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. ЧДД=20/мин.
Эластичность грудной клетки сохранена, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково с обеих сторон.
Перкуторный звук одинаков в симметричных участках лёгочных полей, звук ясный лёгочный. Высота стояния верхушек над соответствующими ключицами спереди 2,5 см слева и 2 см справа; сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренига-3 см справа и 3,5 см слева.
Границы лёгких:
Линия | Правое | Левое |
L. parasternalis | 5-е межреберье | — |
L. mediaclavicularis | VI ребро | — |
L. axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
L. axilaris medius | VIII ребро | VIII ребро |
L. axilaris posterior | IX ребро | IX ребро |
L. scapularis | X ребро | X ребро |
L. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка |
Дыхательная подвижность нижнего края лёгких (суммарная):
Линия | Правое | Левое |
L. mediaclavicularis | 4 см | — |
L. axilaris medius | 5 см | 5 см |
L. scapularis | 4 см | 4 см |
При аускультации дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное, без побочных дыхательных шумов. Бронхофония над симметричными участками лёгких отрицательная.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Деформации сердечной области, усиленной пульсации в области сердца и ярёмной ямки не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации локализуется в 5-ом межреберье по L. mediaclavicularis, ограниченный. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
справа: по правому краю грудины
слева: на 1,5 см кнутри от L. mediaclavicularis
сверху: III ребро
Границы абсолютной тупости сердца:
справа: по левому краю грудины
слева: на 2 см кнутри от L. mediaclavicularis
сверху: IV ребро.
При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=90 уд/мин. Пульс на лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения, частота пульса 90 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, чистый.
Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультативно кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.
Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 8Ч7Ч6 (см).
Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Точки Кера, Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Длинник=6 см, поперечник=4 см.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек болезненна с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря безболезненна. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лона.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Наружные половые органы без патологических изменений, при пальпации безболезненны.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушений роста и телосложения не выявлено. Отдельные части тела пропорциональны.
Щитовидная железа не визуализируется, пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса, Дальримпля) отрицательные.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние, вкус и слух не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Предварительный диагноз.
Основной: Острый ротовирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: ОРВИ
Данный диагноз поставлен на основании:
жалоб: рвота (2 раза), не приносящая облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общая слабость;
анамнеза: считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул.15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ;
эпиданамнеза: заболевание связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ;
объективного обследования: бледность кожных покровов.
План обследования.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, общий холестерин, глюкоза, мочевина, общий билирубин)
Соскоб на энтеробиоз
Кал на бактерионосительство
Копрограмма+ротавирусы
Результаты дополнительных исследований.
1) Общий анализ крови.
Показатели крови | Данные |
Эритроциты Гемоглобин СОЭ Цветовой показатель Тромбоциты Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы палочкоядерные Нейтрофилы сегментоядерные Лимфоциты Моноциты | 4.86*1012 /л 157г/л 12 мм/ч 1,0 200*109 /л 6,9*109 /л 2 15 56 25 2 |
2) Общий анализ мочи.
Показатели | Данные |
Удельный вес Цвет Прозрачность Кислотность Белок Лейкоциты Эритроциты Плоские эпителиальные клетки | 1015 с/ж прозрачная кислая abs 1-2 в поле зрения 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения |
3) Биохимический анализ крови.
Показатели крови | Данные |
Общий белок Общий холестерин Общий билирубин Мочевина Глюкоза | 71,0 г/л 3,75 ммоль/л 10,0 мкмоль/л 4,24 ммоль/л 4,5 ммоль/л |
4) Соскоб на энтеробиоз.
Отрицательный
5) Кал на бактерионосительство.
Отрицательный
6) Копрограмма+ротавирусы
Форма — оформленный
Консистенция — мягкая
Цвет — коричневый
Наличие гноя, слизи — нет
Реакция на скрытую кровь — нет
Непереваренная клетчатка ++
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна +
Нейтральные жиры +
Лейкоциты — единичные
Простейшие — не обнаружены
Яйца-глист — не обнаружены
Ротавирусы ++
Клинический диагноз и его обоснование.
Основной: Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: рвота (2 раза), не приносящая облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общая слабость;
анамнеза: считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул.15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ;
эпиданамнеза: заболевание связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ;
объективного обследования: бледность кожных покровов;
данных лабораторно-инструментальных исследований: обнаружение ротавирусов в испражнениях.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Этиология.
Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Rotavirus семейства Reoviridae. Родовое название он получил из-за сходства вирионов (под электронным микроскопом) с маленькими колёсами, имеющими толстую втулку, короткие спицы и тонкий обод (лат. rota, колесо).
По антигенным свойствам ротавирусы подразделяют на 9 серотипов; поражения у человека вызывают серотипы 1-4 и 8-9, прочие серотипы (5-7) выделяют у животных (последние не патогенны для человека).
Ротавирусы устойчивы во внешней среде. На различных объектах окружающей среды они сохраняют жизнеспособность от 10-15 дней до 1 мес, в фекалиях — до 7 мес. В водопроводной воде при 20-40 °С сохраняются более 2 мес, на овощах при 4°С — 25-30 сут.
Патогенез.
При поступлении в тонкую кишку вирусы проникают в дифференцированные адсорбирующие функционально активные клетки ворсинок её проксимального отдела, где происходит репродукция возбудителей. Размножение вирусов сопровождается выраженным цитопатическим эффектом. Снижается синтез пищеварительных ферментов, в первую очередь расщепляющих углеводы. Вследствие этого нарушаются пищеварительные и всасывательные функции кишки, что клинически проявляется развитием диареи осмотического характера.
Ротавирусная инфекция приводит к морфологическим изменениям кишечного эпителия — укорочению микроворсинок, гиперплазии крипт и умеренной инфильтрации собственной пластинки.
Циркуляция ротавирусов, как правило, ограничена слизистой оболочкой тонкой кишки, однако в отдельных случаях вирусы можно обнаружить в собственной пластинке слизистой оболочки и даже регионарных лимфатических узлах. Репродукцию вирусов в отдалённых зонах и их диссеминацию наблюдают только при иммунодефицитах.
Дифференциальный диагноз.
Ротавирусный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.
Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ — прекращаются срыгивания и диарея.
Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.
Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.).
В отличии от этих заболеваний ротавирусный гастроэнтерите начинается всегда остро, с рвоты, жидкого, кашицеобразного стула и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней).
ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный в течение 3 дней, затем постепенное расширение до общего режима.
Диета гипоаллергенная, хорошо проваренная, протертая пища (фарши, супы, некрутые бульоны, пюре) с полноценным содержанием белков и жиров и сниженным содержанием углеводов. Пить 2 литра в сутки.
Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день.
Смекта — 1 пакетик 3 раза в день
Фуразолидон — 2 таблетки 4 раза в день
Обоснование назначений:
Постельный режим в течение 3 дней позволит сократить энергетические траты организма.
Гипоаллергенная диета, т.к в связи с воспалительным процессом стенка кишечника стала проницаема для молекул высокой массы, что может привести к сенсибилизации организма. Протертая, проваренная пища с целью облегчения ее обработки в кишечнике и всасывания. Сниженное содержание углеводов приведет к уменьшению бродильных процессов в кишечнике.
Бифидумбактерин с целью нормализации биоценоза кишечника.
Смекта — хороший энтеросорбент.
Фуразолидон — в качестве этиотропной терапии.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
20.02.10 г.
Жалобы на снижение аппетита, общую слабость.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.
Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Температура тела 36,7°С.
Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов. ЧДД=20/мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=92 уд/мин, пульс=92 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул и диурез самостоятельные, регулярные, без особенностей.
22.02.10 г
Жалобы на общую слабость.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.
Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Температура тела 36,6°С.
Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов. ЧДД=20/мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=90 уд/мин, пульс=90 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул и диурез самостоятельные, регулярные, без особенностей.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная, 13 лет находилась на стационарном лечении в ДИБ с 15.02.10 по 24.02.10 с клиническим диагнозом: Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.
Поступила с жалобами на рвоту (2 раза), не приносящую облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общую слабость.
Считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул. 15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ. Причину заболевания связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ.
При объективном обследовании: небольшая бледность кожных покровов. При лабораторно-инструментальном исследовании:
Общий анализ крови:
Эритроциты Гемоглобин СОЭ Цветовой показатель Тромбоциты Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы палочкоядерные Нейтрофилы сегментоядерные Лимфоциты Моноциты | 4.86*1012 /л 157г/л 12 мм/ч 1,0 200*109 /л 6,9*109 /л 2 15 56 25 2 |
Общий анализ мочи:
Удельный вес Цвет Прозрачность Кислотность Белок Лейкоциты Эритроциты Плоские эпителиальные клетки | 1015 с/ж прозрачная кислая abs 1-2 в поле зрения 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения |
Соскоб на энтеробиоз — отрицательный.
Кал на бактерионосительство — отрицательный
Копрограмма+ротавирусы — обнаружение ротавирусов в испражнениях.
Выставлен клинический диагноз: Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.
Было назначено следующее лечение:
Режим постельный в течение 3 дней, затем постепенное расширение до общего режима.
Диета гипоаллергенная, хорошо проваренная, протертая пища (фарши, супы, некрутые бульоны, пюре) с полноценным содержанием белков и жиров и сниженным содержанием углеводов. Пить 2 литра в сутки.
Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день.
Смекта — 1 пакетик 3 раза в день
Фуразолидон — 2 таблетки 4 раза в день
К концу наблюдения состояние больной нормализовалось. Аппетит полностью восстановился. Стул оформленный, без патологических примесей, запах обычный. Кожные покровы розовые, тургор кожи нормальный.
Рекомендовано:
1. Диспансерное наблюдение на 1 мес.
2. Медотвод от профпрививок на 2 недели.
3. Соблюдение диеты в течение 2-4 недель.
4. Избежание контактов с больными ОКИ, употребление только хорошо проваренной и прожаренной пищи, кипяченой воды.
5. Бифидумбактерин по 5 доз 2 раза в день 7 дней.
Источник