История болезни для студентов по реанимации

Отделение анестезиологии и реанимации

Дата поступления 13.05.13 Время поступления 13:40

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Захаров Сергей Васильевич

2. Как обращаться к пациенту Сергей Васильевич

3. Дата рождения 22.03.1958 (полных лет) 55 лет

4. Пол мужской

5. Домашний адрес. Телефон Наро-Фоминский р-н

п.Селятино д.45 кв.11; тел. 8(496)342-54-71

6. Семейное положение женат

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости 8(926)1573892 жена Ирина;

8(903)9218345 сын Артем

8. Профессия инженер

Место работы ОАО «Трестгидромонтаж»

Должность инженер проектировщик систем электроснабжения

10. Образование высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента) 13.05.13 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставлял дома мебель) Вызвал бригаду скорой помощи, боль нитроглицерином не купировалась, больной был доставлен в реанимационное отделение.

2. Жалобы пациента на день осмотра на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицениром, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течении 2-х недель беспокоило сердце, к врачу не обращался, ничего не принимал.

Что провоцирует ухудшение физические нагрузки, стрессовые ситуации

Как отразилась болезнь на образе жизни больного негативно

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) улучшение самочувствия, выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенес операцию-апендоэктомию.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность не отягощена

Курение курит

Употребление алкоголяиногда употребляет

Экологические факторы удовлетворительны

Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации

3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось

4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире

5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание заторможенное

Состояние средней тяжести

Положение вынужденное

Телосложение тучное

Состояние питания избыточное

Рост 169см

Вес 105 кг

Температура тела 36,7 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне, отеков нет

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно – мышечная система: не деформирована

Система дыхания:

Дыхание через нос не затруднено

Число дыханий 26 в минуту

Ритм ритмичное

Кашель отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование 12.02.2013

Система органов кровообращения:

Пульс 105 уд.в минуту, аритмичный

Артериальное давление

На левой руке 140/90 мм рт. ст.

На правой руке 138/85 мм рт. ст.

Боль в области сердца:сжимающие боли за грудиной, иррадирующие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 2 часов. Боли возникают после физических нагрузок, стресса

Головная боль: тупая

Сердцебиение: тахикардия

Головокружение: не наблюдалось

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует

Пищеварительная система:

Язык: сухой, обложен белым налетом

Зубы: сохранены, полость рта санирована

Глотание: затруднено

Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную пищу

Рвота: не отмечалась

Стул: регулярный, 1 раз в день

Характер кала: оформлен

Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное, 6 раз в сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: неравномерное

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен

Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии

Зрение: со слов пациента – без особенностей

Слух: со слов пациента – без особенностей

Координация движений: не нарушена

Сон: беспокойный

Решение о помещении больного после операции в палату интенсивной терапии оформляется в записи анестезиолога в завершение протокола анестезии. В остальных случаях решение о переводе больного из лечебного в отделение реанимации и интенсивной терапии оформляется записью консилиума (при обязательном участии начальника отделения реанимации и интенсивной терапии) или совместного осмотра анестезиологом–реаниматологом и специалистом профильного отделения. Специальный расширенный переводной эпикриз не оформляется[34].

При неотложных состояниях перевод больных в отделение реанимации и интенсивной терапии производится без оформления истории болезни. В таких случаях врач профильного отделения оформляет историю болезни в палате интенсивной терапии[35].

При благополучном состоянии больного в истории ежесуточно должны быть не менее двух дневников лечащего врача (данные утреннего обхода лечащим врачом, состояние в конце рабочего дня при передаче больного дежурному врачу) и двух записей дежурного врача (данные вечернего и утреннего обходов). При тяжёлом и критическом состоянии больного записи в истории болезни делают по мере необходимости: при возникновении осложнений, при ухудшении состояния, для обоснования изменения содержания проводимой терапии и т.д.[36]. Ежедневно оформляется запись врача профильного отделения, содержащая данные осмотра больного и сведения о выполненных им лечебно-диагностических мероприятиях[37]. Записи консультантов, обходов, клинических разборов и консилиумов производятся по изложенным выше рекомендациям.

Лист назначения в отделении реанимации и интенсивной терапии не ведётся, его функцию выполняет карта интенсивной терапии[38], заполняемая на каждого больного[39].

Решение о переводе больного из отделения реанимации и интенсивной терапии в другое лечебное отделение оформляется записью совместного обхода ведущего специалиста (хирург, терапевт, начальник центра анестезиологии и реанимации, начальник клиники), начальника отделения реанимации и интенсивной терапии и начальника профильного лечебного отделения с обоснованием перевода, при этом расширенный переводной эпикриз не оформляется[40].

IV.9. Оформление трансфузий крови и её компонентов

ПРЕДТРАНСФУЗИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № …, отделение ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

Показания к гемотрансфузии ….

Трансфузионная среда …, доза …, метод трансфузии ….

Противопоказания …

Лечащий врач подпись (инициалы, фамилия)

Трансфузиолог подпись (инициалы, фамилия)

Дата.

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩЕЙ СРЕДЫ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

С целью … показано переливание … доз … (название эритроцитосодержащей среды), заготовленного … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, фамилия и инициалы донора, группа крови и резус-фактор донора. Макросгустки и признаки гемолиза отсутствуют.

Контейнер герметичен. Ресуспендирующий раствор … мл 0,9 % NaCl серия ….

Перед трансфузией выполнены контрольные исследования:

– повторное определение группы крови больного фамилия и инициалы и компонента (цоликлон анти–А с … к …, анти–В с … к …);

– проба на совместимость по системе АВ0 – совместима;

– проба на совместимость по Rh–фактору с 33 % раствором полиглюкина – совместима;

– биологическая проба отрицательная.

Среда подогревалась при комнатной температуре.

Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл среды. Реакций и осложнений не было или указать название. Первая порция мочи … мл, прозрачная (мутная, цвета «мясных помоев»).

Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….

Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЛАЗМЫ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

С целью … показано переливание … (название плазмы), заготовленной … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, группа крови и резус-фактор донора. Плазма разморожена в теплой 37 °С воде за … мин., прозрачная, сгустки и посторонние примеси отсутствуют. Контейнер герметичен. Биологическая проба отрицательная.

Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл плазмы. Реакций и осложнений не было или указать название.

Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….

Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ АЛЬБУМИНА

Дата. Время начала и окончания переливания.

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

С целью … внутривенно капельно перелито … мл … % раствора альбумина, серия № …, контроль № …, годен до дата. Изготовлен … (наименование СПК).

Раствор прозрачный, отсутствуют сгустки и посторонние примеси. Флакон герметичен. Биологическая проба отрицательная. Реакций и осложнений не было или указать название.

Врач подпись (инициалы, фамилия)

V. Оформление экспертных решений

Решение об освидетельствовании военно-врачебной комиссией военнослужащего, находящегося на лечении, принятое начальником военно-медицинского учреждения[41], оформляется записью обхода, в которой должны быть отражены:

1) воинское звание, фамилия, инициалы больного;

2) срок стационарного лечения;

3) диагноз основного заболевания, основные проведённые лечебные мероприятия и их результат;

4) диагноз больного на момент освидетельствования;

5) решение об освидетельствовании и цель освидетельствования;

6) план обследования в целях военно-врачебной экспертизы;

7) указание в необходимых случаях о запросе из воинской части справки о травме, служебной и медицинской характеристик[42], а также других документов[43].

Обход подписывают начальник военно-медицинского учреждения[44], начальник отделения и лечащий врач.

При освидетельствовании военнослужащего по другим основаниям в истории болезни по той же форме (за исключением п. 5) записывается обход начальника отделения, определяющий возможность представления больного на ВВК (определившийся врачебно-экспертный исход или окончание стационарного лечения)[45]. Аналогичной записью обхода начальника отделения оформляется решение о представлении больного на освидетельствование медико-социальной экспертной комиссией.

Копии запросов документов (указанных в п. 7) вклеиваются в историю болезни с указанием исходящего номера и даты отправки.