История болезни гастроэнтероколита острого средней степени тяжести
Èçó÷åíèå èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòà ñ îñòðûì èíôåêöèîííûì ãàñòðîýíòåðîêîëèòîì ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îïèñàíèå ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà, êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, èñòî÷íèêîâ, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííîñòåé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñòàâðîïîëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
Ñòàâðîïîëü 2016
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî
2. Âîçðàñò: 42 ãîäà
3.Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
4.Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: âîåííûé
5.Ìåñòî ðàáîòû
6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 05.09.2016
7.Àäðåñ, ìåñòî æèòåëüñòâà
8.Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: —
9.Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè- îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
10.Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: : îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
11.Ñîïóòñòâóùèå çàáîëåâàíèÿ: -îòñóò.
12.Îñëîæíåíèÿ: îòñóò.
Æàëîáû áîëüíîãî
Ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40Ñ, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè,
Íà ìîìåíò êóðàöèè: íà ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå, ñíèæåíèå àïïåòèòà. èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò ýòèîëîãèÿ
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ óòðà 05.09.16ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. Òîãäà æå ïîÿâèëèñü íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòà, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà.  òå÷åíèå äíÿ ïîÿâèëîñü âçäóòèå æèâîòà, âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38.80Ñ, ÷àñòîòà ñòóëà ñîñòàâèëà 7-9ðàç, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 ñ äèàãíîçîì îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïðè îñìîòðå â ïðèåìíîì ïîêîå: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ ñïðàâà è ñëåâà îòìå÷àëàñü áîëåçíåííîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà 38.8îÑ. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.  êà÷åñòâå ëå÷åíèÿ áûë íàçíà÷åí äîêñèöèêëèí ïî 1 òàá. 2 ðàçà â ïåðâûå ñóòêè, äàëåå ïî1 òàá. 1 ðàç â äåíü;ð-ð ðåãèäðîíà 1ë â ñóòêè; ð-ð «Òðèñîëü» 200ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî 5 ðàçà â ñóòêè, ïîëèñîðá 1ò 3ðàçà â äåíü. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé ïî÷óâñòâîâàë âî âòîðîé ïîëîâèíå ñëåäóþùåãî äíÿ, ò.å. 6.09.2016, ïðîøëè òîøíîòà, áîëè â ýïèãàñòðèè, íà÷àëè îòõîäèòü ãàçû, ñòóë ñòàë îôîðìëåííûì. Íà ìîìåíò îñìîòðà îñòàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38îÑ, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Æèâîòíûõ â äîìå íåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ìåñÿöà íå âûåçæàë.
Èç ïèùåâîãî àíàìíåçà óäàëîñü âûÿñíèòü, ÷òî íàêàíóíå âå÷åðîì áîëüíîé åë êîï÷åíóþ ðûáó êóïëåííóþ â ìàãàçèíå â òîò æå äåíü. Ðûáó âìåñòå ñ íèì åëà æåíà, íî ó íåå ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íå ïîÿâèëîñü.
Êîíòàêò ñ ýêòîïàðàçèòàìè (âøè, áëîõè, êîìàðû), à òàêæå ïðèñàñûâàíèå êëåùà îòðèöàåò. Ïàðåíòåðàëüíûå ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè îòðèöàåò. Íåìåäèöèíñêèå ïàðåíòåðàëüíûå âìåøàòåëüñòâà, êðîâíî-áûòîâûå êîíòàêòû îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
ÎÐÂÈ ñåçîííî.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: íåò
Âèðóñíûå ãåïàòèòû: ÕÂÃÂ, òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ- îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå èìååò
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.  ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå . Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà 37,80Ñ
Ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70óä â ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî, âñåìè îòäåëàìè. Ïåðêóòîðíî- ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî- âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, àôò, ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé, òåëåàíãèîýêòàç íà ñëèçèñòîé ðòà íåò, ñëèçèñòàÿ òâåðäîãî íåáà è ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíû ðîçîâûå âëàæíûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Áîëüíîé ñâîáîäíî âûñîâûâàåò ÿçûê; ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, òðåùèí, ÿçâ íå îáíàðóæåíî, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Òðåìîðà íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ÷èñòàÿ. Çóáû è äåñíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Æèâîò: îêðóãëîé ôîðìû, öâåò êîæè íå èçìåíåí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè îñìîòðå âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëÿåòñÿ, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íå ðàçâèòû. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò, îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàäàëêè îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ìåòîäè÷åñêîé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî îáíàðóæåíî ñëåäóþùåå:
· â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè, ñìåùàåìîãî íà 3 ñì.;
·  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì , ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì., áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè;
· ïîäâçäîøíàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ;
· âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå, â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3,5 ñì., óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ïîäâèæíà;
· íèñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå, èìååò âèä ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, ñìåùàåìîãî íà 2 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;
· ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé öèëèíäð äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ, ãëàäêàÿ, ïðè íàäàâëèâàíèè íå óð÷èò, ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì âûøå ïóïêà.
· ïàëüïàöèÿ æåëóäêà áåçáîëåçíåííà, áîëüøàÿ åãî êðèâèçíà ïàëüïèðóåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 4 ñì. âûøå ïóïêà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì, â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî âàëèêà.
· Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
· Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä æèâîòîì òèìïàíè÷åñêèé. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ðàçìåðû (ïî Êóðëîâó):
ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì,
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì,
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Âàñèëåíêî, Çàõàðüèíà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ñîñóäèñòûå øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñâåòëàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îò¸êîâ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.
Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé
Ó áîëüíîãî âûäåëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåäîìîãàíèå. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: òåìïåðàòóðà òåëà 380Ñ,
· Ãàñòðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îòñóòñòâèè àïïåòèòà, áîëÿõ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè; òîøíîòó. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àëàñü.
· Ýíòåðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ó÷àùåíèè ñòóëà äî 7-9 ðàç â ñóòêè, êàë îáèëüíûé, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè (íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïðèìåñè ñëèçè â êàëå ìîæíî òàêæå ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà).
· . Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.
Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí, ýðèòðîöèòû, ôîðìóëà,ÑÎÝ)
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ýëåêòðîëèòû, ðÍ)
4. Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
5. Èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ øòàììîâ.
7. Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè ìåòîäîì íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè ñ ïîâòîðîì íà 6-7 äåíü.
8. ÝÊÃ.
9. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: óñòàíîâëåíèå òî÷íîãî äèàãíîçà ñ îïðåäåëåíèåì ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà, àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïðè ïîñòóïëåíèè.
Äèåòà: ¹4 (ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùèÿ). Èñêëþ÷èòü öåëüíîå ìîëîêî è òóãîïëàâêèå æèðû, îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ óãëåâîäîâ. Ðåêîìåíäóþòñÿ îâñÿíûå è ðèñîâûå êàøè íà âîäå, ïàðîâûå êîòëåòû, îòâàðíàÿ ðûáà, ôðóêòîâûå êèñåëè, òâîðîã. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äèàðåè ñòîë ¹15.
1. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ëó÷øå íà÷èíàòü ñ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî åñëè ñîõðàíÿþòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Èñïîëüçóþò 2% ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ èëè âîäó. Ïðîìûâàíèå ïðîèçâîäÿò äî ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
6.09106Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë
Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë,
ÑÎÝ — 10ìì/÷,
Ôîðìóëà:
Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.
6.0916Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
êîëè÷åñòâî — 100,0; ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ;
óä. âåñ — 1015;
áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî;
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:
Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 4-5 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2.
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ,
Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.
7.09.16 Êîïðîãðàììà:
Öâåò — êîðè÷íåâûé
Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé
Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +,
Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +
Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +
Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +
Íåèçìåíåííûå +
Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû
ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû
06.09.16 Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íå âûÿâëåíî.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íå ïîäòâåðäèëè íàëè÷èå ó áîëüíîãî îñòðîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ (íå èçìåíåííûå ïàðàìåòðû îáùåãî àíàëèçà êðîâè). Ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãàñòðîýíòåðèòà ïî äàííûì êîïðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: íàðóøåíèå æåëóäî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ, òîíêîêèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ.
Ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó âûäåëèòü âîçáóäèòåëÿ çàáîëåâàíèÿ íå óäàëîñü.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îñòðîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,8îÑ, ñëàáîñòè, íàðóøåíèÿ àïïåòèòà, íåäîìîãàíèÿ, ïîÿâëåíèÿ æèäêîãî, îáèëüíîãî, âîäÿíèñòîãî ñòóëà ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, à òàêæå äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà ìîæíî ñôîðìóëåðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç â âèäå ñî÷åòàíèÿ èìåþùèõñÿ ó áîëüíîãî ñèíäðîìîâ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.
Ýïèêðèç (ýòàïíûé è çàêëþ÷èòåëüíûé)
Áîëüíîé Âëàäèìèðîâ Â.Þ., 42 ãîäà ïîñòóïèë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 5.09.16 ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè ÿâèëîñü ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòó, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ. Ñòóë ó÷àùåí äî 7-9 ðàç â ñóòêè. Òîøíîòà ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà áåç ðâîòû.
Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå: Îáùèé àíàëèç êðîâè: Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë; Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë; ÑÎÝ — 10ìì/÷, Ôîðìóëà: Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå -2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: ðåàêöèÿ — êèñëàÿ; öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ; óä. âåñ — 1015; áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî; Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà: ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå -áîëüøîå êîëè÷åñòâî, Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ; Öèëèíäðû ãåàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.
Êîïðîãðàììà: Öâåò — ñâåòëî-êîðè÷íåâûé. Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé. Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +, Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà + Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +. Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +; Íåèçìåíåííûå +; Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû. ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íåò.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (äîêñèöèêëèí 1,0õ2ð â ïåðâûå ñóòêè è 1,0õ1ð â ïîñëåäóþùèå äíè), ðåãèäðàòàöèÿ, âîñïîëíåíèå ýëåêòðîëèòîâ (S. Òrisoli), ñîðáåíòû (Ïîëèñîðá 1ò õ 3 ðàçà)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.
Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè â äàííîì ñëó÷àå ìîã ïîñëóæèòü ÷åëîâåê, áîëüíîé êèøå÷íîé èíôåêöèåé.
Ôàêòîðîì ïåðåäà÷è ìîãëà ïîñëóæèòü êîï÷åíàÿ ðûáà, êîòîðóþ ïàöèåíò åë âå÷åðîì íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ.
Ìåõàíèçì çàðàæåíèÿ — àëèìåíòàðíûé.
Ïóòü ïåðåäà÷è — ïèùåâîé.
Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è — ôåêàëüíî-îðàëüíûé.
Âûïèñêà èç ñòàöèîíàðà áûëà ïðîèçâåäåíà ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè íàëè÷èè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà. Äèñïàíñåðèçàöèè â äàííîì ñëó÷àå íå òðåáóåòñÿ.
Ðåêîìåíäàöèè: Èñêëþ÷èòü ðàçäðàæàþùèå âåùåñòâà, àëêîãîëü íà 1 ìåñÿö. Ñîáëþäàòü ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ìåðû ïðîôèëàêòèêè.
Ïðîôèëàêòèêà äàííîãî ñëó÷àÿ
Ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè íåò.
Äëÿ ïàöèåíòà ïðîôèëàêòèêà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà ãëàâíûì îáðàçîì íà: 1.óíè÷òîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — ïðàâèëüíàÿ êóëèíàðíàÿ è îïòèìàëüíàÿ òåðìè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ. ßéöà íåîáõîäèìî âàðèòü 10-15 ìèíóò, êóñîê ìÿñà ìàññîé 400ã -2,5 ÷àñà.
2. ïðåäóïðåæäåíèå ðàçìíîæåíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — õðàíåíèå â ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèÿõ.
3. ïðåäóïðåæäåíèå ïîïàäàíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом эпидемиологии медико-профилактического факультета
Зав. кафедрой: проф. …
Ассистент: …
Куратор: студент 522 группы…
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: …
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
Начало курации: 17.10.06
Окончание курации: 23.10.06
Барнаул, 2006 год
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного: …
Дата рождения: 23.12.1981г.
Пол: мужской
Возраст: 24 года
Семейное положение: женат
Домашний адрес: …
Место работы: РОВД Индустриального района
Дата обращения к врачу: 17.10.06г.
Дата госпитализации: 17. 10.06г
Дата выписки: 23.10.06
Дата начала курации: 18.10.06г.
Дата окончания курации: 23.10.06.
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
2. ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с утра 16.10.06г., когда появился жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи. Тогда же появились недомогание, слабость, тошнота, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита. В течение дня появилось вздутие живота, вечером поднялась температура тела до 38.80С, частота стула составила 7-9раз, вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в инфекционное отделение городской больницы №5 с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит. При осмотре в приемном покое: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области и в подвздошных областях справа и слева отмечалась болезненность, температура тела 38.8оС. Был поставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит. В качестве лечения был назначен доксициклин по 1 таб. 2 раза в первые сутки, далее по1 таб. 1 раз в день;р-р регидрона 1л в сутки; р-р «Трисоль» 200мл внутривенно капельно 5 раза в сутки, полисорб 1т 3раза в день. Улучшение состояния больной почувствовал во второй половине следующего дня, т.е. 17.10.2006, прошли тошнота, боли в эпигастрии, начали отходить газы, стул стал оформленным. На момент осмотра остается повышение температуры тела до 38оС, снижение аппетита, чувство дискомфорта и урчание в животе.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больной проживает в общежитии вместе с женой, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больной дома, воду пьет как кипяченую так и некипяченую. Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжал.
Из пищевого анамнеза удалось выяснить, что накануне вечером больной ел копченую рыбу купленную в магазине в тот же день. Рыбу вместе с ним ела жена, но у нее подобных симптомов не появилось.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции отрицает. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больной, … 23.12.1981г.р. Перенесенные болезнь Боткина, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Травм не было, операций и гемотрансфузий не проводилось. Парентеральный анамнез не отягощен. Аллергически анамнез спокоен. Простудными заболеваниями болеет каждый год. В 1999г. перенес двустороннюю пневмонию, лечился в стационаре.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Температура тела 37,80С.
Кожные покровы телесного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность и тургор тканей не снижены; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты хорошо, уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Кожная температура над суставами не изменена. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. Выпота в полости суставов, утолщения синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяются. Пальпация безболезненна. Поколачивание костей безболезненное.
Органы дыхания.Частота дыхательных движений – 16/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.
Органы кровообращения.Дефигураций вобласти сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 2 см2, высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 73 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация капилляров ногтевых фаланг – отсутствует.
При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные, ясные I и II тоны сердца. Дополнительные тоны, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 120/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см , смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
Источник