История болезни гипертоническая болезнь iii стадии

11

Àëòàéñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Ïåäèàòðè÷åñêîãî è ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî

ôàêóëüòåòîâ

Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð À.Â. Ìîë÷àíîâ

Êëèíè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè

Áîëüíîé: ______________.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, IIIñòåïåíü, ãðóïïà î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà. Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ: ÕÑÍ IIÀ, ÔÊII.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøåííûé òèï, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÕÎÁË.

Êóðàòîð: ñò. ______________.

Ñðîê êóðàöèè 15.04.08ã.

Ïðåïîäàâàòåëü: ______________.

Áàðíàóë 2008ã.

ÔÈÎ: ______________.

Âîçðàñò______________.

Ïðîôåññèÿ: ______________.

Äîìàøíèé àäðåñ: ______________.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 9.04.08 ã.

Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 15.04.08 ã.

Æàëîáû

Îñíîâíûå: Íà ãîëîâíûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â âèñî÷íîé, çàòûëî÷íîé îáëàñòè, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ãîëîâîêðóæåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ øóìîì â óøàõ, ãîëîâå, ìåëüêàíèåì «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, âîçíèêàþùèå ïðè óìñòâåííîì íàïðÿæåíèè è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ äî 180/100,êóïèðóþùèåñÿ ýíàëàïðèëîì.

Îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè áûñòðîé õîäüáå, ïîäú¸ìå íà 2-é ýòàæ, ïðîäîëæàåòñÿ 3-4 ìèíóòû, îáëåã÷àåòñÿ â ïîêîå. Ñóõîé êàøåëü, ïðèñóòñòâóþùèé â òå÷åíèè äíÿ, óñèëèâàþùèåñÿ ê âå÷åðó.

Ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, íåäîìîãàíèå — äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû.

Äîïîëíèòåëüíûå: îäûøêà ñìåøåííîãî òèïà, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, êóïèðóþùèåñÿ áåðîäóàëîì.

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2005 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïî÷óâñòâîâàë ãîëîâíóþ áîëü äàâÿùåãî õàðàêòåðà â âèñî÷íîé îáëàñòè, âîçíèêàþùèå ïðè óìñòâåííîé è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãîëîâîêðóæåíèåì, ñëàáîñòüþ, íåäîìîãàíèåì. Ïðè èçìåðåíèè ÀÄ çàðåãèñòðèðîâàíî ïîâûøåíèå ÀÄ äî 180/100 ìì. ðò. cò.  ïîëèêëèíèêó, ñòàöèîíàð íå îáðàùàëñÿ. Ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàë ãèïîòåíçèâíûå ñðåäñòâà, íàçâàíèå êîòîðûõ íå ïîìíèò.

C 2006 ãîäà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøèëîñü, óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, ñòàëè ÷àùå è ïðîäîëæèòåëüíåé. Áîëè ñîïðîâîæäàëèñü ãîëîâîêðóæåíèåì, øóìîì â óøàõ è ãîëîâå.  ïîëèêëèíèêó íå îáðàùàëñÿ.

 àïðåëå 2007 ãîäà îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëà âûÿâëåíà ÃÁ II ñòàäèÿ, III ñòåïåíü. Áûë íàïðàâëåí â Ãîñïèòàëü âåòåðàíîâ âîéí äëÿ ïîäáîðà ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ.

Èñòîðèÿ æèçíè

Îáùåáèîãðàôè÷åñêèå ñâåäåíèÿ:

Ðîäèëñÿ 20 ìàÿ 1967 ãîäà â ñ. ______________.

Àëòàéñêîãî êðàÿ, ãäå ïðîæèâàåò äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè.

Ñîöèàëüíûé àíàìíåç:

 ñåìüå ðîäèëñÿ âòîðûì ðåá¸íêîì. Ñåìüÿ áûëà ìàòåðèàëüíî áëàãîïîëó÷íà, óñëîâèÿ ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç:

Øêîëó îêîí÷èë â 1985 ã, ñ 1985-1987 ñëóæèë â ðÿäàõ Ñîâåòñêîé àðìèè â ã. Ìîñêâà, îò êóäà â 1986 ãîäó áûë íàïðàâëåí íà ëèêâèäàöèþ àâàðèè íà ×åðíîáûëüñêîé ÀÑ. Ñ 1988 ã. ðàáîòàë ______________.

Áûòîâîé àíàìíåç:

Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå; æåíàò, èìååò 2-õ ñûíîâåé. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

Êîðü, ÎÐÇ,ÕÎÁË,ÁÀ. Îïåðàöèé íå áûëî. Òóáåðêóë¸ç îòðèöàåò. Ïñèõè÷åñêèõ òðàâì íå áûëî. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåë.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè è âûñîêîëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè ñî ñëîâ ïàöèåíòà íå áûëî. Èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåë.

Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç:

Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Íå îòÿãîù¸í

Õðîíè÷åñêèå èíòîêñèêàöèè:

 íàñòîÿùåå âðåìÿ íå êóðèò, àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò. Êóðèòü íà÷àë ñ 20 ëåò, ñòàæ êóðåíèÿ 17 ëåò. Íàðêîòèêè íèêîãäà íå óïîòðåáëÿë.

Íàñëåäñòâåííîñòü:

Ãåíåàëîãè÷åñêîå äåðåâî

1 2 3 4

II

1 2

III

1 2 3 4

IV

1 2

Ëåãåíäà

III — ïðîáàíä ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ.

II — ìàòü ïðîáàíäà ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ

IV- ñûí ïðîáàíäà ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ

Çàêëþ÷åíèå: â ðîäîñëîâíîé âûÿâëÿåòñÿ íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå

Îáùèé îñìîòð:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå

Êîíñòèòóöèÿ ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ

Ïîõîäêà áûñòðàÿ

Îñàíêà ïðÿìàÿ

Ðîñò 170 ñì Âåñ 95 êã

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 Ñ

Èññëåäîâàíèå îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà

Êîæíûå ïîêðîâû:

— Ãèïåðåìèðîâàíû, àêðîöèàíîç

— Ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà

— Èñòîí÷åíèå, óïëîòíåíèÿ, íàëè÷èÿ êåðàòîäåðìèé íå íàáëþäàåòñÿ.

— Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ óìåðåííàÿ

— Ñûïü îòñóòñòâóåò

Íîãòè:

Îâàëüíîé ôîðìû, ëîìêîñòè, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè íå âûÿâëåíî.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà:

Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ ÷ðåçìåðíîå, òîëùèíà ñêëàäêè 8 ñì. Íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà îòìå÷àåòñÿ íà æèâîòå, ðóêàõ. Îò¸êîâ íå âûÿâëåíî.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, áèöèïèòàëüíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîäêîëåííûå, ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïîäêîæíûå âåíû ìàëîçàìåòíû.

Ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû, íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, ïîëîæåíèå ãîëîâû ïðÿìîå, Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé.

Øåÿ:

— Èñêðèâëåíèÿ íåò

— Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ

Ëèöî:

— Âûðàæåíèå ëèöà æèâîå;

— Ãëàçíàÿ ùåëü íå ðàñøèðåíà

— Âåêè áåç îñîáåííîñòåé

— Ãëàçíîå ÿáëîêî áåç îñîáåííîñòåé

— Êîíúþíêòèâà áëåäíàÿ

— Ñêëåðû ñóáèêòåðè÷íûå

— Çðà÷êè êðóãëûå, øèðèíîé 0,5 ñì, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ

— Ñèìïòîì Ãðåôôå, Øòåëüâàãà, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå

— Íîñ êóðíîñûé, èçúÿçâëåíèé êîí÷èêà íåò; êðûëüÿ íîñà íå ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.

— Ãóáû: óãëû ðòà ñèììåòðè÷íû, öâåò öèàíîòè÷íûé, âûñûïàíèé íåò, ñóõîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, «ñèìïòîì êèñåòà» îòðèöàòåëüíûé.

Ïîëîñòü ðòà: çàïàõà èçî ðòà íåò, àôò, ïèãìåíòàöèé, ïÿòåí Áåëüñêîãî-Ôèëàòîâà-Êîïëèêà, êðîâîèçëèÿíèé, òåëåàíãåîýêòàç íà ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà íå îáíàðóæåíî; ñëèçèñòàÿ òâ¸ðäîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíà áëåäíî-ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò. Çóáû îáû÷íîé ôîðìû, öâåòà, çóáíîãî êàìíÿ íåò. Çóáíàÿ ôîðìóëà:

ñ ñ ñ ñ — êàðèåñ

87654321 12345678 Pt — ïåðèîäîíòèò

87654321 12345678

ñ Pt

ßçûê áîëüíîé ñâîáîäíî âûñîâûâàåò, äðîæàíèÿ íåò. Öâåò áëåäíî — ðîçîâûé, íå óâåëè÷åí, âëàæíûé; îáëîæåí íàë¸òîì â öåíòðå, ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû; òðåùèí, ïðèêóñîâ, ÿçâ íåò.

Ìèíäàëèíû ïðàâèëüíîé ôîðìû, âûñòóïàþò èç-çà äóæåê, ñëàáî ãèïåðåìèðîâàíû, áåç íàë¸òà, ãíîéíûõ ïðîáîê è ÿçâî÷åê.

Èññëåäîâàíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà:

Îñìîòð:

Ïðèïóõëîñòè, äåôèãóðàöèè, äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ íå âûÿâëåíî

Îêðóæíîñòü:

Ëîêòåâîãî ñóñòàâà -ëåâîãî -30 ñì

— ïðàâîãî-30 ñì

Ëó÷åçàïÿñòíîãî -ëåâîãî-18 ñì

— ïðàâîãî-19 ñì

Êîëåííîãî- ëåâîãî- 55 ñì

— ïðàâîãî- 56 ñì

Ãîëåíîñòîïíîãî- ëåâîãî- 28 ñì

— ïðàâîãî- 28 ñì

Îêðàñêà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà

Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû íîðìàëüíîå

Äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ è èñêðèâëåíèÿ êîñòåé íå îáíàðóæåíî.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:

Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà íàä ïîâåðõíîñòüþ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Îãðàíè÷åíèÿ îáú¸ìà àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé íåò. Ñèìïòîìû ïîäáîðîäîê-ãðóäèíà, Òîìàéåðà, Ôîðåñòüå, Îòòà, Øîáåðà, ïðîáà «ôàáåðå» îòðèöàòåëüíûå.

Ñóñòàâíûå øóìû íå âûÿâëåíû.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:

Íàëè÷èå âûïîòà èëè óòîëùåíèå ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè, «ñóñòàâíûõ ìûøåé», áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.

Ñèëà ñòàòè÷åñêàÿ è äèíàìè÷åñêàÿ íå èçìåíåíà

Ìûøå÷íûé òîíóñ íå èçìåíåí.

Ïåðêóññèÿ:

Áîëåçíåííîñòè êîñòåé íå âûÿâëåíî.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè:

— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè áî÷êîîáðàçíàÿ

— Àñèììåòðèè íå íàáëþäàåòñÿ

— Ïðè äûõàíèè ýêñêóðñèÿ îáîèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðîâíîìåðíàÿ

— Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé

— ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó

— Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, äûõàíèå ãëóáîêîå

— Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñîñòàâëÿåò 4 ñì.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:

— Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíà

— Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ, ìûøö è ð¸áåð íå íàáëþäàåòñÿ.

— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ë¸ãêèõ.

— Îùóùåíèÿ òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:

Ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ:

Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ:

— Äûõàíèå æåñòêîå

— Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ

— Áðîíõîôîíèÿ âî âñåõ 9 ïàðíûõ ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ:

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôèãóðàöèé íå âûÿâëåíî.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí.

Ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèé âî II ìåæðåáåðüå, IV ìåæðåáåðüå ñëåâà ó ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïóëüñàöèè âî âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïóëüñ Êâèíêå îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 3 ñì² (ðàçëèòîé), ñèëüíûé, âûñîê÷é.

Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå (ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ») — íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ÷àñòîòà ïóëüñà 90 óäàðîâ â ìèíóòó, ïóëüñ ðèòìè÷íûé (ðàâíîìåðíûé, ðåãóëÿðíûé), òâ¸ðäûé, ïîëíûé, áîëüøîé, ñêîðûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà ïî Êóðëîâó — 11 ñì

Äëèííèê ïî Êóðëîâó — 13 ñì

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ì/ð 5 ñì. Ïåðêóòèðóåòñÿ àîðòàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïðèòóïëåíèÿ, òàëèÿ ñåðäöà ïîä÷¸ðêíóòà, òðåóãîëüíèê Áîòêèíà âûðàæåí.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ:

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ I è II òîíû, I òîí íà âåðõóøêå îñëàáëåí, òåìáð òîíà ïðèòóïëåí, ñèëà II òîíà íà îñíîâàíèè ñåðäöà ñîõðàíåíà, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. ×àñòîòà òîíîâ 90 óäàðîâ â ìèíóòó — òàõèêàðäèÿ, ðèòì òîíîâ ïðàâèëüíûé.

Ðàçäâîåíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ îñíîâíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Âíóòðè- è âíåñåðäå÷íûå øóìû è ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ

ÀÄ íà ðóêàõ 12090 ìì. ðò. cò.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Îñìîòð æèâîòà:

Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, îòìå÷àåòñÿ ó÷àñòèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìûõ ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ è àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêèõ äâèæåíèé ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó íå íàáëþäàåòñÿ, ïîäêîæíûå âåíîçíûå àíàñòàìîçû (ãîëîâà «Ìåäóçû») îòñóòñòâóþò. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà ñîñòàâëÿåò 98ñì.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííîñòè è ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ íå âûÿâëåíî. Ãðûæåâûå îòâåðñòèÿ ïî áåëîé ëèíèè æèâîòà è â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Îïóõîëåâûå îáðàçîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ãëóáîêàÿ, ìåòîäè÷åñêàÿ, ñêîëüçÿùàÿ, òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:

 ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ââèäå öèëèíäðà, äèàìåòðîì 3 ñì, ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ââèäå öèëèíäðà, äèàìåòðîì 2.5 ñì, ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ.

Âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íûå êèøêè è ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ ìåòîäîì àóñêóëüòî-ïåðêóññèè è àóñêóëüòî-àôôðèêöèè íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ñîáñòâåííî ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ,ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ ââèäå ðîâíîãî,ýëàñòè÷åñêîãî âàëèêà íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåäíå-íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà 1 ñì íèæå ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, çàîñòðåí, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîì Êóðâóàçüå, Ôðåíèêóñ, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà â ãîðèçîíòàëüíîì è äèàãîíàëüíîì ïîëîæåíèè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà:

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà âî âñåõ îòäåëàõ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.

Íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè è ïåðêóññèè íå âûÿâëåííî.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9*8*7 ñì.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî îòðèöàòåëüíû.

Ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî Êóðëîâó: äëèííèê 6 ñì, ïîïåðå÷íèê 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà:

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âî âñåõ îòäåëàõ îïðåäåëÿþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû, óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ

Îñìîòð:

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îò¸÷íîñòè êîæè íå âûÿâëåíî.

Âûïÿ÷èâàíèé íàä ëîáêîì íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïî÷êè â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè è â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (ìîäèôèöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî) îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå âûÿâëåííî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà ãîëîâíûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â âèñî÷íîé, çàòûëî÷íîé îáëàñòÿõ, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùèå â òå÷åíèå äíÿ; ãîëîâîêðóæåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ øóìîì â óøàõ, ãîëîâå, ìåëüêàíèåì «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, êóïèðóþùèåñÿ ïðè ïðèåìå ýíàëàïðèëà; îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êóïèðóþùóþñÿ â ïîêîå, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Íà îñíîâàíèè æàëîá è äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:

1. Ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ãîëîâíûå áîëè, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â âèñî÷íîé è çàòûëî÷íîé îáëàñòÿõ, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå â òå÷åíèå äíÿ. Ãîëîâîêðóæåíèå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ øóìîì â óøàõ, ãîëîâå, ìåëüêàíèåì «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 180/100, êóïèðóþùèåñÿ ïðè ïðèåìå ýíàëàïðèëà.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ:

Ïðè ïàëüïàöèè- ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî; ïóëüñ òâåðäûé, ïîëíûé.

Ïðè ïåðêóññèè — ñìåùåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà âëåâî, óâåëè÷åíèå äëèííèêà è ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà, àîðòàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà.

Àóñêóëüòàòèâíî — àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé, â àíàìíåçå ÀÄ = 180/100 ìì. ðò.ñò.

2.Ñèíäðîì ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè áûñòðîé õîäüáå, ïîäú¸ìå íà 2-é ýòàæ, ïðîäîëæàþùóþñÿ 3-4 ìèíóòû, ïðîõîäÿùóþ â ïîêîå; ñóõîé êàøåëü, óñèëèâàþùèéñÿ ê âå÷åðó.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ:

Ïðè îáùåì îñìîòðå ó áîëüíîãî íàáëþäàåòñÿ àêðîöèàíîç.

Ïðè ïåðêóññèè — ñìåùåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà âëåâî

Àóñêóëüòàòèâíî — îñëàáëåíèå I òîíà íà âåðõóøêå.

Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ: ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ñèíäðîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà; äàííûõ àíàìíåçà æèçíè, ìîæíî âûäåëèòü ôàêòîðû ðèñêà: ìóæñêîé ïîë, îòÿãîùåíèå íàñëåäñòâåííîñòè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé; äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ïðîöåññ õðîíè÷åñêèé, ïðîãðåññèðóþùèé, ò.ê. ïåðâûå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè âîçíèêëè 3 ãîäà íàçàä, ïîÿâèëèñü ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîâûøåíèå ÀÄ, â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ ëåò áîëè óñèëèâàëèñü, ñòàíîâèëèñü ïðîäîëæèòåëüíåå.

Ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

1.Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü (ò.ê. ó áîëüíîãî æàëîáû íà ãîëîâíûå áîëè, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â âèñî÷íîé è çàòûëî÷íîé îáëàñòÿõ, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå â òå÷åíèè äíÿ; ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ øóìîì â óøàõ, ãîëîâå, ìåëüêàíèåì «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè).

III ñòàäèÿ — Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ íàëè÷èåì êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (ÕÑÍ)

III ñòåïåíü (ÀÄ = 180100), î÷åíü âûñîêîé ãðóïïû ðèñêà, ò. ê. èìåþòñÿ àññîöèèðîâàííûå çàáîëåâàíèÿ — ÕÑÍ.

2.ÕÑÍ, ò.ê. âûäåëåí ñèíäðîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðîÿâëåíèå êîòîðîãî íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè; II À , ò.ê. ïðèñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè ïî ìàëîìó êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ (îäûøêà, êàøåëü).

ÔÊ II, ò.ê. ó áîëüíîãî ïîÿâëÿåòñÿ îäûøêà ïðè õîäüáå íà äèñòàíöèþ — 350 ìåòðîâ.

Òàêèì îáðàçîì, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÃÁ III ñòàäèÿ, III ñòåïåíü, ÕÑÍ II À, ÔÊ II. Ãðóïïà î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà.

Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (îïðåäåëåíèå ýðèòðîöèòîçà, ïîâûøåíèÿ ãåìîãëîáèíà)

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (âûÿâëåíèå ïðîòåèíóðèè, ïîâûøåíèÿ óäåëüíîãî âåñà,ýðèòðîöèòóðèè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñèìòîìà ÀÃ).

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îïðåäåëåíèå èîíîâ Na, ãëþêîçû, õîëåñòåðèíà — âûÿâëåíèå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü íà âòîðè÷íóþ ÀÃ).

Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû:

1. ÝÊà (âûÿâëåíèå ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà).

2. ÝõîÊà (âûÿâëåíèå ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, îöåíêà ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà).

3. Øåñòèìèíóòíûé òåñò äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ÕÑÍ.

4. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà (èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà äëÿ âûÿâëåíèÿ ãèïåðòåíçèâíîé àíãèîðåòèíîïàòèè).

5. Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà (èíñòðóìåíòàëüíîå è ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû äëÿ èñêëþ÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè).

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû:

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû 4.7*10*12ë

Ëåéêîöèòû 6.9*10*9ë

Hb — 161 ãë

ÑÎÝ — 7 ìì÷

Á Ý Þ Ï Ñ Ë Ì

0 1 0 2 55 38 4 %

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò — ñâåòëî — æåëòûé

Óä. Âåñ — 1020

Ýðèòðîöèòîâ — íåò Ëåéêîöèòû — 2-4 â ïçð

Áåëîê — îòð. Ýïèò. êëåòêè — 1-3 â ïçð

Ñàõàð — îòð. Ñëèçü +++

3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Êðåàòèíèí — 93 (N 53-97) ìêìîëüë

Ôèáðèíîãåí — 3150 (N 2000 — 4000) ìãë

4.Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ñàõàð:

5.04 (N 4.2 — 6.1) ììîëüë

Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû:

1. ÝÊÃ

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ àðèòìèÿ, ×ÑÑ = 60 — 95 óäìèí., S — òèï ÝÊÃ. Íå ïîëíàÿ áëîêàäà ÏÍÏÃ.

2.Îêóëèñò

Çàêëþ÷åíèå: ìèîïèÿ III ñò., ãèïåðòîíè÷åñêèé àíãèîñêëåðîç ñåò÷àòêè îáåèõ ãëàç.

3. Øåñòèìèíóòíûé òåñò — äèñòàíöèÿ õîäüáû 350 ìåòðîâ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî:

1. Øåñòèìèíóòíûé òåñò — çà 6 ìèíóò ïðîøåë 350 ìåòðîâ, ÷òî ïîäòâåðæäàåò II ÔÊ ÕÑÍ.

2. Çàêëþ÷åíèå îêóëèñòà — ãèïåðòîíè÷åñêèé ñêëåðîç è ñóæåíèå àðòåðèîë (3 ñò. àíãèîðåòèíîïàòèè), ÷òî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå îðãàíîâ — ìèøåíåé (III ñò. ÃÁ)

Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÃÁ III ñòàäèÿ, III ñòåïåíü, ãðóïïà î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà.

Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ: ÕÑÍ II À ,ÔÊ II.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû:

1. Êóçíåöîâà À.Â. «Ñõåìà èñòîðèè áîëåçíè», Áàðíàóë, 2006ã.

2. Åôðåìóøêèí Ã.Ã. «Ñèíäðîìû â êàðäèîëîãèè», Áàðíàóë,2006ã.

3. Ãðåáíåâ À.Ë. «Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé», Ìîñêâà, 2002ã.