История болезни глаукома глаза по офтальмологии
Описание
Ф.И.О.
Пол : мужской
Домашний адрес:
Дата поступления: 2.12.98г.
Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Возраст: 58 лет
Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель.
В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.
Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия — удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.
Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1. L.parasternalis 5 м/р —
2.L.clavicularis media 6 ребро —
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр внутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status oftalmicus:
1. Глазница и окружающие глаз части лица.
Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.
2. Глазная щель и веки.
Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без патологий.
3. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
4. Конъюнктива :
Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.
5. Глазное яблоко в целом:
Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.
6. Роговица:
Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.
7. Склера :
Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.
8. Передняя камера:
Передняя камера мелкая, прозрачная.
9. Радужная оболочка :
Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.
10. Хрусталик:
Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.
11. Стекловидное тело:
Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.
12. Глазное дно:
Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.
VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0
VIS OS 0.
Поля зрения:
Дифференциальный диагноз:
Глаукома Глазная гипертензия
1. Парацентральные скотомы. Отсутствуют
2. Наблюдается экскавация. Отсутствует
диска зрительного нерва.
3. Характерна асимметрия в Асимметрия не
состоянии двух глаз. Характерна
4. Более характерна дистрофические Менее характерна
изменения радужки, пигментация
трабекулярного аппарата.
Клинический диагноз:
Терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.
Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать здесь.
На основании локального статуса:
Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.
Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст
Лечение:
3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% — 2,0.
Фуросемид по одной таблетке два раза в день.
Горячие ножные ванны.
Никотиновая кислота 2,0 в/м.
Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.
Эпикриз:
Больной 1940 года рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
При поступлении больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин в виде глазных капель.
Из анамнеза жизни : страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.
Локальный статус: Правый глаз : VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.
Левый глаз : VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.
В отделении 3.12.98г. сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией. Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту, пилокарпин.
Динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
5.12.98г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.
Правый глаз без особых патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Источник
ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова МЗ РФ»
Кафедра глазных болезней
Зав.кафедрой: доц. Колесникова М. А.
Преподаватель: доц. Соколов В. А.
История болезни
ХХХ
Диагноз: закрытоугольная глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.
Куратор: студентка 5 курса
лечебного факультета
ХХХ
Рязань 2005г.
Паспортная часть
1. ФИО: ХХХ
2. Возраст: 55 лет
3. Место жительства: ХХХ
4. Образование: среднее
5. Дата поступления: 10.03.2005
Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, выпадение полей зрения на левом глазу, давящие боли в левом глазу.
На момент курации жалобы больного сохраняются.
Anamnesis morbi
Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые заметил ухудшение зрения. Обращался в поликлинику по месту жительства. Больному были прописаны капли (название больной сказать затрудняется), но положительной динамики не наблюдалось. Данная госпитализация связана с ухудшением зрения и появлением давящих болей в левом глазу.
Anamnesis vitae
Родился в Рязанской области. До 1 года находился на грудном вскармливании. Рос и развивался нормально. Образование среднее. Служил в Армии. Женат, имеет 1 ребенка.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп
Наследственность: мать, сестра, брат больны катарактой.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-ложение в постели активное, больной ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы.
Телосложение нормостеническое.
Питание достаточное.
Выражение лица спокойное. Кожа лица чистая, высыпаний нет. Тур-гор кожи снижен.
Температура 36,70С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая правому краю грудины, левая по средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 130/80 мм.рт.ст, на левой- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в минуту.
Система органов пищеварения. Жалоб нет. Язык влажный, розовый. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет. Глотание свободное. Форма живота нормальная. Передняя брюшная стенка дряблая. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Край печени по реберной дуге. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.
Мочеполовая система. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Сим-птом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Жалоб нет. Аппетит, жажда, диурез в норме. Щитовидная железа не изменена.
Нервно-психический статус. Сознание ясное. Судороги, ригидность затылочных мышц, скованность отсутствуют. Сухожильные рефлексы S=D, живые. Патологических знаков нет.
Органы зрения
Vis OD=0,2, с коррекцией +1,5=1
Рефракция OD – гирепметропия +1,5
Vis OS =0, коррекции не поддается
Рефракция не определялась из-за помутнения оптических сред.
Правый глаз
Веки: ширина и форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения сохранены в полном объеме, смешанная инъекция.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность понижена, отечная.
Склера: цвет белый с инъецированными сосудами, поверхность глад-кая, локальная инфильтрация отсутствует, незначительная болезненности при дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет зрачка черный, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, прозрачный.
Стекловидное тело: прозрачное.
Глазное дно: диск зрительного нерва отечный, сосудистый пучок сдвинут.
Цветоощущение в норме.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении, пальпаторно Т+2.
Левый глаз
Веки: ширина и форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения сохранены в полном объеме, инъекция отсутствует.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность снижена, отечная.
Склера: цвет белый, поверхность гладкая, локальная инфильтрация отсутствует, незначительная болезненности при дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет зрачка серый, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, мутный, кора хрусталика белая, непрозрачная.
Стекловидное тело: осмотру не подлежит в связи с помутнением оптических сред.
Глазное дно: не осматривалось в связи с помутнением оптических сред.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении, пальпаторно Т+3.
Поля зрения
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного, анамнеза жизни (наследственность), анамнеза заболевания, данных объективных методов исследования можно поставить предварительный диагноз: глаукома II ст. правого глаза, глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.
План обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. ФЛГ
4. ЭКГ
5. кровь на ИФА
6. кровь на RW
7. кал на яйца глист
8. кровь на группу и резус-фактор
9. кровь на глюкозу
10. УЗИ глаз
Дифференциальный диагноз
Глаукому необходимо дифференцировать с острым иритом. Для острого ирита характерно внезапное начало заболевания, неизмененная чувствительность роговицы, средняя глубина передней камеры, суженный зрачок. Отсутствие данных симптомов и наличие повышенного внутриглазного давления, сужение полей зрения говорит о наличие глаукомы у пациента.
Необходимо выяснить, открытоугольной или закрытоугольной является глаукома. В данном случае, глаукома обусловлена изменениями в хрусталике, передняя камера открыта, следовательно, у данного больного закрытоугольная форма глаукомы.
Потерю зрения при катаракте необходимо дифференцировать с потерей зрения при кровоизлиянии в стекловидное тело. При катаракте хрусталик мутный, не удается получить световой рефлекс, также установке диагноза способствует сбор анамнеза. При кровоизлиянии в стекловидное тело рефлекс глазного дна ослаблен, отсутствие разлитого свечения при максимальной интенсивности светового пучка.
Заключительный клинический диагноз
Закрытоугольная глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.
Обоснование диагноза
Диагноз закрытоугольная глаукома II ст поставлен на основании жалоб больного (снижение зрения на оба глаза, давящие боли в обоих глазах, выпадение полей зрения), данных объективного исследования (пальпаторно внутриглазное давление на правом глазуТ+2, на левом Т+3; сужение полей зрения более чем на 10%, мелкая передняя камера, отек диска зрительного нерва).
Диагноз зрелая катаракта поставлен на основании жалоб больного (отсутствие зрения на левом глазу), данных объективного исследования (отсутствие предметного зрения, светоощущение сохранено, помутнение хрусталика).
Лечение
В связи с сочетанием закрытоугольной глаукомы и зрелой катаракты, больному показано оперативное лечение – интракапсулярная экстракция хрусталика.
Прогноз
В отношении жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.
Вирилизация — появление у женщин вторичных половых признаков
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Источник
ГОУ ВПО «Рязанский
государственный медицинский университет имени академика И. П.
Павлова МЗ РФ»
Кафедра глазных болезней
Зав.кафедрой: доц. Колесникова М. А.
Преподаватель: доц. Соколов В. А.
История болезни
ХХХ
Диагноз: закрытоугольная глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная
глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.
Куратор: студентка
5 курса
лечебного факультета
ХХХ
Рязань 2005г.
Паспортная часть
1. ФИО: ХХХ
2. Возраст: 55 лет
3. Место жительства: ХХХ
4. Образование: среднее
5. Дата поступления: 10.03.2005
Жалобы при поступлении
При поступлении
больной предъявлял жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза,
выпадение полей зрения на левом глазу, давящие боли в левом глазу.
На момент курации жалобы больного сохраняются.
Anamnesis morbi
Считает себя
больным в течение 2 лет, когда впервые заметил ухудшение зрения.
Обращался в поликлинику по месту жительства. Больному были прописаны
капли (название больной сказать затрудняется), но положительной динамики
не наблюдалось. Данная госпитализация связана с ухудшением зрения и
появлением давящих болей в левом глазу.
Anamnesis vitae
Родился в
Рязанской области. До 1 года находился на грудном вскармливании. Рос и
развивался нормально. Образование среднее. Служил в Армии. Женат, имеет
1 ребенка.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп
Наследственность: мать, сестра, брат больны катарактой.
Status praesens
Общее состояние
больного удовлетворительное, сознание ясное, по-ложение в постели
активное, больной ориентирован в пространстве и времени, адекватно
отвечает на поставленные вопросы.
Телосложение нормостеническое.
Питание достаточное.
Выражение лица спокойное. Кожа лица чистая, высыпаний нет. Тур-гор кожи
снижен.
Температура 36,70С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая
клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не
пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.
Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный
звук. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в
симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения,
нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный
толчок не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье
по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной
тупости сердца: правая правому краю грудины, левая по средне-ключичной
линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается
правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на
правой руке- 130/80 мм.рт.ст, на левой- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в
минуту.
Система органов пищеварения. Жалоб нет. Язык влажный, розовый. Слизистая
полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет.
Глотание свободное. Форма живота нормальная. Передняя брюшная стенка
дряблая. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы
раздражения брюшины отрицательны. Край печени по реберной дуге. Размеры
по Курлову: 9-8-7 см. Симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют.
Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.
Мочеполовая система. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Сим-птом
поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Жалоб нет. Аппетит, жажда, диурез в норме.
Щитовидная железа не изменена.
Нервно-психический статус. Сознание ясное. Судороги, ригидность
затылочных мышц, скованность отсутствуют. Сухожильные рефлексы S=D,
живые. Патологических знаков нет.
Органы зрения
Vis OD=0,2, с
коррекцией +1,5=1
Рефракция OD – гирепметропия +1,5
Vis OS =0, коррекции не поддается
Рефракция не определялась из-за помутнения оптических сред.
Правый глаз
Веки: ширина и
форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век
прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных
покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное
озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого
нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения
сохранены в полном объеме, смешанная инъекция.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная,
блестящая, чувствительность понижена, отечная.
Склера: цвет белый с инъецированными сосудами, поверхность глад-кая,
локальная инфильтрация отсутствует, незначительная болезненности при
дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет
зрачка черный, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и
конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного
тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, прозрачный.
Стекловидное тело: прозрачное.
Глазное дно: диск зрительного нерва отечный, сосудистый пучок сдвинут.
Цветоощущение в норме.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении,
пальпаторно Т+2.
Левый глаз
Веки: ширина и
форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век
прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных
покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное
озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого
нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения
сохранены в полном объеме, инъекция отсутствует.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная,
блестящая, чувствительность снижена, отечная.
Склера: цвет белый, поверхность гладкая, локальная инфильтрация
отсутствует, незначительная болезненности при дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет
зрачка серый, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и
конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного
тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, мутный, кора хрусталика белая,
непрозрачная.
Стекловидное тело: осмотру не подлежит в связи с помутнением оптических
сред.
Глазное дно: не осматривалось в связи с помутнением оптических сред.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении,
пальпаторно Т+3.
Поля зрения
Предварительный
диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного, анамнеза жизни (наследственность), анамнеза
заболевания, данных объективных методов исследования можно поставить
предварительный диагноз: глаукома II ст. правого глаза, глаукома II ст.,
зрелая катаракта левого глаза.
План обследования
больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. ФЛГ
4. ЭКГ
5. кровь на ИФА
6. кровь на RW
7. кал на яйца глист
8. кровь на группу и резус-фактор
9. кровь на глюкозу
10. УЗИ глаз
Дифференциальный
диагноз
Глаукому
необходимо дифференцировать с острым иритом. Для острого ирита
характерно внезапное начало заболевания, неизмененная чувствительность
роговицы, средняя глубина передней камеры, суженный зрачок. Отсутствие
данных симптомов и наличие повышенного внутриглазного давления, сужение
полей зрения говорит о наличие глаукомы у пациента.
Необходимо выяснить, открытоугольной или закрытоугольной является
глаукома. В данном случае, глаукома обусловлена изменениями в
хрусталике, передняя камера открыта, следовательно, у данного больного
закрытоугольная форма глаукомы.
Потерю зрения при катаракте необходимо дифференцировать с потерей зрения
при кровоизлиянии в стекловидное тело. При катаракте хрусталик мутный,
не удается получить световой рефлекс, также установке диагноза
способствует сбор анамнеза. При кровоизлиянии в стекловидное тело
рефлекс глазного дна ослаблен, отсутствие разлитого свечения при
максимальной интенсивности светового пучка.
Заключительный
клинический диагноз
Закрытоугольная
глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная глаукома II ст., зрелая
катаракта левого глаза.
Обоснование
диагноза
Диагноз
закрытоугольная глаукома II ст поставлен на основании жалоб больного (снижение
зрения на оба глаза, давящие боли в обоих глазах, выпадение полей зрения),
данных объективного исследования (пальпаторно внутриглазное давление на
правом глазуТ+2, на левом Т+3; сужение полей зрения более чем на 10%,
мелкая передняя камера, отек диска зрительного нерва).
Диагноз зрелая катаракта поставлен на основании жалоб больного (отсутствие
зрения на левом глазу), данных объективного исследования (отсутствие
предметного зрения, светоощущение сохранено, помутнение хрусталика).
Лечение
В связи с
сочетанием закрытоугольной глаукомы и зрелой катаракты, больному
показано оперативное лечение – интракапсулярная экстракция хрусталика.
Прогноз
В отношении жизни
и трудоспособности прогноз благоприятный.
Источник