История болезни хобл в стадии обострения

Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения

ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ.

Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии

История болезни

Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения.

Куратор:

студент 620 группы

лечебного факультета

Городнюк И.Г.

Преподаватель: заслуженный врач РФ, К.М.Н.,

Тюмень 2014 г

Паспортная часть

ФИО:

Дата рождения: 12.10.1940 г.

Место жительства: г. Тюмень

Образование: средне-специальное

Профессия: бульдозерист

Семейное положение: женат

Дата и время поступления: 03.11.2014 г., экстренно, бригадой СМП.

Жалобы

Жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.

История развития настоящего заболевания

Длительный стаж курения, индекс пачка/лет 50. Со слов больного заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях. 03.11.14г. появилась одышка в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Вызвал бригаду СМП. Был доставлен в ТОКБ №2. Госпитализирован в отделение пульмонологии для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни больного

Родился в Алтайском крае. В семье был единственным ребенком, жил в нормальных материально-бытовых условиях. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов школы, затем поступил в ПТУ.

Вредные привычки: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день, индекс П/Л 50, последние 4 года не курит. Не злоупотребляет алкоголем. Наркотики отрицает.

Описторхоз, гепатиты, туберкулез, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путем отрицает.

Травмы, операции, гемотрасфузии отрицает.

На учете с нервно-психическими заболеваниями не состоит.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте — ОРЗ, грипп, ветрянка. Около 7 лет назад проходил лечение по поводу язвы желудка. АГ длительное время, самоконтроль не ведет, максимальные цифры 180/100.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных веществ и продуктов питания не отмечает.

В настоящее время живет в квартире. Централизованное водоснабжение, отопление, электричество есть. Проживает вместе с гражданской женой, со слов больного она здорова.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Настоящее состояние пациента

Состояние средней степени тяжести (по основному заболеванию пациента), положение активное, сознание ясное.

Рост 171 см, вес 67 кг, ИМТ=25 — норма, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура тела 36.7 С

Кожные покровы бледно-розовой окраски, незначительный акроцианоз, чистые, умеренно влажные и эластичные. Рисунок не усилен. Кровенаполнение достаточное. Пото и салоотделение в норме. Волосы сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосенения соответствует полу. Ногтевая пластинка прозрачная, блестящая, овальной формы, ногти крепкие, ногтевое ложе розовое. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности суставов при пальпации нет.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста.

Настроение нормальное, память и внимание сохранены, сон и функции анализаторов не нарушены. Физиологические рефлексы сохранены.

Система органов дыхания

При осмотре области грудной клетки: форма грудной клетки эмфизематозная, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания брюшной, ЧДД 22 в минуту.

При пальпации грудной клетки: болезненность грудной клетки не отмечается, эластичность снижена, голосовое дрожание над всеми легочными полями ослаблено, одинаковой силы справа и слева.

При сравнительной перкуссии: над всеми легочными полями ясный легочный звук.

При аускультации: над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.

Система органов кровообращения

При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний в области сердца не определяется. Патологические пульсации и верхушечный толчок не видны.

При пальпации определяется верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.

Границы относительной сердечной тупости, правый и левый контуры сердца не изменены.

Конфигурация сердца нормальная.

Поперечник сердца 11 (3,5+7,5) см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 83 удара в минуту. Побочных шумов сердца нет.

При исследовании пульса: пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, регулярный. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 130/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Слизистая полости рта влажная, розовая, блестящая, без воспалительных явлений.

Язык розового цвета, влажный, налета нет, язв и трещин нет.

Десны розового цвета, без патологических изменений, миндалины не увеличены.

Живот не увеличен в размерах, округлой формы, симметричный, пупок умеренно втянут, перистальтика отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют, венозная сеть не выражена. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При пальпации печень безболезненная, край ровный, эластичный, не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по передней срединной — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см.

Селезенка не пальпируется, при ее перкуссии поперечный размер — 4 см, длинник — 7 см.

Поджелудочная железа не пальпируются.

Система мочевыделения

Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей. Окраска кожных покровов не изменена. Отёчность и послеоперационные рубцы отсутствуют. Область мочевого пузыря без патологических изменений.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз

Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения.

Осложнения: ХДН I ст.

Сопутствующий: АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.

Обоснование предварительного диагноза

Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения выставлен на основании:

Жалоб на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.

Анамнеза заболевания: заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях.

Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. ИПЛ 50.

Объективных данных: незначительный акроцианоз, при осмотре области грудной клетки форма грудной клетки эмфизематозная, ЧДД 22 в минуту, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.

План обследования

Обязательные методы обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г.

Дополнительные методы обследования: ЭхоКГ, ЭКГ, Рентгенография ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.

Данные обследования

ОАК от 05.11.14г.

RBC 4,48*1012/л;

Hb 133 г/л;

Ht 39,6%;

MCV 89,4 фл.

MCH 30,1 пг.

MCHC 33,8г/л

MPV 9,8фл

WBC 11,86*109/л

PLT 236*103/л

Нейтрофилы 71,30%

Лимфоциты 13,60%

Моноциты 7,80%

Эозинофилы 4,50%

Базофилы 0,40%

Палочкоядерные 1,0%

Сегментоядерные 24%

Базофилы 1,0%

лимфоциты 72%

моноциты 2%

СОЭ 30 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции.

Кровь на RW от 05.11.14г:

отрицательный

Б/х анализ крови от 06.11.2014г.

Общий билирубин 10,1 ммоль/л

Прямой билирубин 3,16 ммоль/л

АСТ 14 ед/л

АЛТ 9 ед/л;

Общий белок 71,7 г/л

Глюкоза 4,72 ммоль/л

Мочевина 6,80 ммоль/л

Креатинин 84 мкмоль/л

Заключение: без особенностей.

ОАМ от 06.11.2014г.

Цвет: соломенно-желтый, прозрачный

Удельный вес: 1013

Белок: отрицательно

Глюкоза: отрицательно

Лейкоциты: нет

рН 5,5

Кетоны —

Заключение: патологии не выявлено.

Бронхоскопия от 11.11.14г

Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.

Спирометрия от 07.11.14г

ФЖЕЛ 24%

ПОС 31%

ОФВ1 16%

ОФВ1/ЖЕЛ 42%

ЖЕЛ 38%

Заключение: Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.

ЭКГ от 07.11.2014г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.

ЭхоКГ от 07.11.14г.

КТ ОГК от 08.11.14г.

Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.

Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г

FiO2 0.21

PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен

PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен

Дифференциальный диагноз

ПризнакиХОБЛБААнамнезКурение, возраст > 35 лет. медленное нарастание респираторных симптомовОтягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детствеКашельПостоянное или интермитирующее покашливание днёмПриступообразный, ночью или утромВыделение мокротыСкудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтаяСкудная стекловиднаяОдышкаПостоянная, медленно прогрессирующаяПриступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанноПереносимость физической нагрузкиСнижена и постепенно необратимо ухудшаетсяСнижается при обострении и восстанавливается в ремиссииВнелёгочные проявленияЦианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточностиПри атопической форме — риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергияЭозинофилия кровиМожет быть, но не связана с патогенезом ХОБЛНередко, так как связана с патогенезом заболеванияЭозинофилия мокротыРедко, не связана с патогенезом заболеванияЧасто, особенно при терапии без ГКСЭритроциозХарактерен при хронической гипоксииНе характеренУвеличение Ig EМожет быть, но не связано с патогенезом заболеванияЧасто при атопической формеСенсибилизация к стандартным аллергенамНе характернаХарактернаОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛНарастающее снижение в соответствии со стадией болезниСнижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БАИзменение ОФВ1 после пробы с β2-агонистамиПрирост ОФВ1< 15%Прирост ОФВ1> 15 %Суточные колебания ПСВМенее 15%20 % и более в зависимости от тяжести БАФормирование лёгочного сердцаОбязательный признакНе характерноЭффективность ГКСНизкаяВысокая

В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого, чаще на почве ИБС, гипертонической болезни, ТЭЛА), обструкцией верхних дыхательных путей, бронхоэктатической болезнью, туберкулёзом лёгких, облитерирующим бронхиолитом.

При сердечной недостаточности хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме — расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. При Бронхоэктатической болезни будут большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ — расширение бронхов, утолщение их стенок. Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения.

Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе.

Клинический диагноз

Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.

Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения выставлен на основании данных:

Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. Индекс П/Л 50.

Лабораторных и инструментальных данных:

ОАК — лейкоцитоз, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции, обострение заболевания.

Бронхоскопия — Катарально-гнойный эндобронхит.

Спирометрия —

ФЖЕЛ 24%

ПОС 31%

ОФВ1 16%

ОФВ1/ЖЕЛ 42%

ЖЕЛ 38%

Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.

КТ ОГК — Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.

Исследование газового состава венозной крови — FiO2 0.21, PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен, PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен

Лечение

Режим палатный.

Стол №10.

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.

Цефтриаксон 2,0 в/в 1 р/д

Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер

АЦЦ Лонг 600мг 1 р/д

Омепразол 20 мг.2 р/д

Конкор 2,5 мг, утром

Лизиноприл 10 мг утром

Выписной эпикриз

Больной поступил экстренно, бригадой СМП, при поступлении жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Объективно общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы и слизистые физиологической окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное, свистящие хрипы по всем полям на выдохе, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 83 в мин, АД 130/80 мм. тр. ст. Язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезненный при пальпации, край печени не выступает из-под края реберной дуги. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено. Болезненности в области почек нет, отеков нет.

хроническая обструктивная болезнь легкое

Было проведено обследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г, ЭхоКГ, ЭКГ, КТ ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.

На момент выписки жалоб не предъявляет, выписывается в удовлетворительном состоянии.

Результаты анализов:

ОАК от 05.11.14г.

RBC 4,48*1012/л; Hb 133 г/л; Ht 39,6%; MCV 89,4 фл.; MCH 30,1 пг.; MCHC 33,8г/л;

MPV 9,8фл; WBC 11,86*109/л; PLT 236*103/л; Нейтрофилы 71,30%; Лимфоциты 13,60%;

Моноциты 7,80%; Эозинофилы 4,50%; Базофилы 0,40%; Палочкоядерные 1,0%;

Сегментоядерные 24%; Базофилы 1,0%; Лимфоциты 72%; Моноциты 2%; СОЭ 30 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ — признак воспалительной реакции.

Кровь на RW от 05.11.14г:

отрицательный

Б/х анализ крови от 06.11.2014г.

Общий билирубин 10,1 ммоль/л; Прямой билирубин 3,16 ммоль/л; АСТ 14 ед/л

АЛТ 9 ед/л; Общий белок 71,7 г/л; Глюкоза 4,72 ммоль/л; Мочевина 6,80 ммоль/л;

Креатинин 84 мкмоль/л

Заключение: без особенностей.

ОАМ от 06.11.2014г.

Цвет: соломенно-желтый, прозрачный; Удельный вес: 1013; Белок: отрицательно

Глюкоза: отрицательно; Лейкоциты: нет; рН 5,5; Кетоны —

Заключение: патологии не выявлено.

Бронхоскопия от 11.11.14г

Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.

Спирометрия от 07.11.14г

ФЖЕЛ 24%; ПОС 31%; ОФВ1 16%; ОФВ1/ЖЕЛ 42%; ЖЕЛ 38%

ЭКГ от 07.11.2014г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.

ЭхоКГ от 07.11.14г.

Заключение: Атеросклероз основания аорты. Полости сердца не расширены. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена.

КТ ОГК от 08.11.14г.

Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 — 1,0 см. в диаметре.

Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г

FiO2 0.21

PCO2 63.9 мм. рт. ст. — значительно увеличен

PO2 49.8 мм. рт. ст. — значительно снижен

Выставлен диагноз:

Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.

Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.

Назначено лечение:

Режим палатный.

Стол №10.

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.

Цефтриаксон 2,0 в/в 1 р/д

Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер

АЦЦ Лонг 600мг 1 р/д

Омепразол 20 мг.2 р/д

Конкор 2,5 мг, утром

Лизиноприл 10 мг утром

Источник

Скачать историю болезни [21,7 Кб] Информация о работе

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Москва 2011

Паспортная часть:

1. Ф.И.О.:.

2. Пол, возраст: Мужской, 54 г.

3. Место жительства: Г. Москва

4. Место работы: Не работает

5. Дата поступления: 27.09.11

Жалобы

— На приступы удушья

— На затруднение дыхания

— На одышку при незначительной физической нагрузке

— На кашель с трудно отделяемой мокротой

Anamnesisvitae:

Родился в 1957 году, рос и развивался в соответствии возрасту. Образование среднее. Работал монтажником путей, лесорубом, промышленным альпинистом. В настоящее время не работает.

Профессианальные вредности: частые переохлаждения в зимний период года.

Семейный анамнез: женат; 2 дочери; здоровы.

Наследственный анамнез: Отец умер в 1994 г., причину смерти пациент не помнит. Мать умерла в 1991г., ОНМК.

Социально-бытовой анамнез: бытовые условия хорошие, питается регулярно, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в сутки, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит, дизентирия.

Вредные привычки: Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

Аллергический анамнез: Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Anamnesismorbi:

Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилисяприступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре (1997г. ГКБ №61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 гг. ГКБ им. С.П. Боткина; 2010г. ГКБ №63). В настоящее время госпитализирован бригадой СМП ввиду некупирующегося удушья.

Вывод по 1-ому диагностического поиска

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.

Объективное обследование:

Сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Конституция нормостенического типа. Рост 175 см. Вес 85 кг. ИМТ=27,7 кг/м2. Кожные покровы цианотичны, чистые, сухие, тургор нормальный. Видимые слизистые цианотичны. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы на момент осмотра суставы без припухлости, безболезненны при пальпации. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён.

Окружность суставов, см:

Левая конечность

Правая конечность

Коленный сустав

41,4

41,5

Голеностопный

Плечевой

Локтевой

27,5

Лучезапястный

19,5

Мышечный тонус нормальный. Пожкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу. При осмотре лица патологий не выявлено. Склеры нормальной окраски.

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное. Кровотечения на момент осмотра отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гаймаровых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Ассиметрии в грудной клетке нет. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилежат к ребрам. Дихание ритмично, ЧДД=19. Тип дыхания преимущественно диафрагмальный. Измерение окружности грудной клетки:

— в покое 99 см.,

— при глубоком вдохе 104 см.,

— при максимальном выдохе 95 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 9 сантиметров.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная: отмечается притупление перкуторного звука в симметричных участках легких.

Б) топографическая:

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

Спереди (над ключицей)

3,5 см

Сзади

Уровень остистого отросткаVII
шейного позвонка

Поля Кренига

3,5 см

3 см

Нижняя граница:

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средне-ключичная линия

2 см.

4 см.

—-

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

3 см.

3см.

6 см.

2,5 см.

3см.

5,5 см.

Над всем легочным полемвыслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, дыхание проводится во все отделы легких.Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония отрицательная.

Органы сердечно-сосудистой системы

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка нет. Пульсация лёгочной артерии не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС=ПС=72, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Поперечник относительной тупости 14 см.

Поперечник сосудистого пучка: 7 см.

Границы абсолютной тупости

Правая: на уровне правого края грудины.

Левая: на левой срединно-ключичной линии на уровне 5ого межреберья.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, шумов нет.

Органы пищеварения

Исследование полости рта: Запах обычный. Язык розового цвета, на спинке белый налёт, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Слизистая оболочка без особенностей, розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная.

Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологической перестальтики, рубцов нет. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют незначительно. Окружность живота на уровне пупка 93см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутсвуют.

Перкуссия:

При перкуссии выстукивается тимпанический звук с различной степенью выраженности в различных отделах живота, в области печени и селезенки – тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено.

Пальпация отделов толстой кишки

А) Поверхностная:

При поверхностной пальпации живот мягкий, без болезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая пальпация (по методу Образцова-Стражеско-Василенко):

Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. Поверхность ровная, гладкая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом стетакустической пальпации, методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря:

Размеры печени по Курлову: 9-8-7

Границы:

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Высота печеночной тупости

Правая передняя подмышечная

Правая срединно-ключичная

Окологрудинная правая

Передняя срединная

VII
межреберье

VI
межреберье

V
межреберье

X
ребро

По краю реберной дуги

2 см ниже реберной дуги

3,5 см ниже основания мечевидного отростка

11 см.

10 см

7,5 см

9 см

Граница левой доли

Не выступает за левую околокрудинную линию.

Пальпация: Не пальпируется.

Селезенка: Перкуссия: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра; нижняя граница селезенки: нижний край XI ребра на 2 см; длинник селезенки: 9 см; поперечник селезенки: 4 см. Пальпация: Не пальпируется

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отечается.

Органы мочевыделения

На момент осмотра область почек безболезненна при пальпации. Поколачивание по области почек безболезненно. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств не выявлено. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Эндокринная система

Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосенение по женскому типу. Тремора нет. Щитовидной железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII
шейного позвонка сзади – 40 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно-психической сферы:

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нарушен приступами удушья. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявляются. Сухожильные рефлексы и периостальные – с верхних конечностей : карпо-радиальные, с бицепсов, с трицепсов – нормальные, симметричные. Патологические кистевые знаки отсутствуют (рефлекс Россолимо). Рефлексы с нижних конечностей: коленные и ахилловы – нормальные, симметричны. Патологические стопные знаки отсутствуют (Рефлекс Бабинского, Россолимо).

Вывод по 2му этапу диагностического исследования

При осмотре у пациента были выявлены следующие симптомы –сухие свистящие хрипы, что характерно для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, что характерно для синдромы дыхательной недстаточности.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

4. Анализ крови на ВИЧ, RW, HCV, HBsAg

5. ЭКГ

6. Рентген грудной клетки

7. ФВД

8. Общий анализ мокроты

Клинические обследования

Общий анализ крови

WBC 10,7*109/L норма 4,0-9,0*109/L

RBC 4,46*1012/L норма 3,90-5,00*1012/L

HGB
142g/L
норма 120-160 g/L

HCT41,8 % норма 36,0-48,0%

MCV93,7fL
норма 80-100 fL

MCH 31,8 pg норма 27,0-31,0 pg

PLT 206*109/L норма 180-320*109/L

СОЭ 10 мм/ч норма 2—10 мм/час

Общий белок

67,5 г/1

66,0-87,0 г/1

ЛДГ

175,3 ед/л

0,0-248,0 ед/л

АЛТ

38,6 ед/л

10-45 ед/л

АСТ

34,9 ед/л

10-35 ед/л

Глюкоза

8,22 ммоль/л

3,5-5,9 ммоль/л

Холестерин

6,05 ммоль/л

0,00-5,30 ммоль/л

Креатинин

97,4 мкмоль/л

44-110 мкмоль/л

Азот мочевины

5,2 ммоль/л

1,7-8,3 ммоль/л

Общий билирубин

11,1 мкмоль/л

1,7-20,0 мкмоль/л

Прямой билирубин

2,5 мкмоль/л

0,0-4,6 мкмоль/л

Креатининкиназа

497 ед/л

0-171 ед/л

ЛПНП

3,99 ммоль/л

0,0-3,30
ммоль/л

2,52 ммоль/л

2,20-2,65
ммоль/л

142,9 ммоль/л

136,0-146,0
ммоль/л

4,30 ммоль/л

3,50-5,10
ммоль/л

Лабораторное исследование мочи

Общий анализ мочи.

1. Количество 2000 мл

2. Цвет бледно-желтый

3. Реакция pH6,0

4. Плотность 1015

5. Прозрочность полная

6. Белок нет

7. Сахар нет

8. Ацетон нет

9. Желчные кислоты отрицат.

10. Уробилин N

11. Осадок

12. Цилиндры нет

13. Эпителий клеточный плоский умеренное количество

14. Лейкоциты 0-1 в поле зрения

15. Эритроциты 0-0-1 в поле зрения

16. Соли оксалаты немного

17. Слизь немного

18. Бактерии немного

Маркеры ВИЧ, гепатит, р-я Вассермана

RW(от 29.09.11)-отр;

ВИЧ(от 27.09.11)-отр;

HBS-АГ, HCV(от 27.09.11)- отр.

Анализ мокроты

Цвет серый, характер гнойно-слизистый. Эпителий плоский, цилиндрический. Альвеолярные макрофаги немного. Лейкоциты покрывают поле зрения. Эритроциты, эозинофилы единичные в поле зрения.

ЭКГ

Ритм правльный синусовый. Водитель ритма СА узел. ЭОС вертикальная. Фибриляции нет. Экстрасистол нет.

Исследование функции внешнего дыхания

ЖЁЛ 1,96(43,5%) норма 4500 мл

ФЖЁЛ 1,6(36,9%) норма 4,33

ОФВ10,68(20,1%) норма 3,38

ИТ 34,6% норма 70%

РОвыд 0,02(1,71%) норма 1,16

Емк. Вдоха 1,75(52,3%) норма 3,34

ДО ≈ 1л

РО вдох ≈ 0,75 л

Резкое снижение ЖЁЛ обусловлено значительным снижением РОвдох и РОвыд.

Рентгенография органов грудной клетки:

Обзорная рентгенография в 2х проэкциях – легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта плотная.

Вывод по 3ему этапу диагностического исследования

На основании данных общего анализа мокроты (значительный лейкоцитоз в п.з.), показателей общего анализа крови (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L) выявлен синдром воспаления. С учетом показателей ФВД у пациента выявлен синдром бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов.

Заключение

Суммируя данные трех этапов диагностического поиска следует выделить:

— синдром бронхобструкции (одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, приступы удушья, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40))

— синдром уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука)

— синдром дыхательной недостаточности (одышка при незначительной физической нагрузке, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40))

— синдром воспаления (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L)

Клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ: 3ст., бронхитический тип, стадия обострения средней степени тяжести.

Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степени, обструктивный тип.

Сопутствующие заболевания: Диффузный пневмосклероз.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного: кашель в течение суток с выделением гнойно-слизистой мокроты. Во время кашля и после окончания возникает одышка.

2. Данных анамнеза: Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилися приступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.

3. Данных объективного обследования говорит об бронхитическом типе – умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

4. Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни. ОФВ1 20,1% ОФВ1/ФЖЕЛ 42,5%