История болезни хронический простой бронхит обострение
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè ïàöèåíòà: èçíóðÿþùåãî êàøëÿ ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèÿ îçíîáà. Àíàëèç êëèíè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ äèàãíîçà (õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà). Ðàññìîòðåíèå îñîáåííîñòåé ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ëåâêèíà Âàëåíòèíà Àëåêñàíäðîâíà
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 67 ëåò
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, Ïàðêîâàÿ 4-ÿ óëèöà ä. 8 êâ. 6
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 23.03.2014
Äàòà êóðàöèè: 26.03.2014
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Æàëîáû íà ñëàáîñòü, îòäûøêó, èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, îùóùåíèå îçíîáà, ãîëîâîêðóæåíèå ïðè õîäüáå. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîäíèìàëàñü äî 39îÑ.
ANAMNESIS MORBI
Áîëåëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé, âûçâàëà «Ñêîðóþ ïîìîùü» ïî ïîâîäó âûñîêîé òåìïåðàòóðû è çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ äèàãíîçîì «îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò è äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1-2 ñòåïåíè» Äî ãîñïèòàëèçàöèè ïðèíèìàëà àíòèáèîòèêè, îòõàðêèâàþùèå (áðîìãåêñèí) è æàðîïîíèæàþùèå (òåðàôëþ) ñðåäñòâà.
Áîëåå 15 ëåò áîëååò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé ñ ïîäúåìàìè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 250/80 ìì ðò.ñò., àäàïòèðîâàíà ê àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ 140/80 ìì ðò.ñò.  òå÷åíèå øåñòè ëåò ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé â ïîñòîÿííîé ôîðìå, à òàê æå èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II-III ñòåïåíè). Ïðèíèìàåò àìëîòîï, äèãîêñèí, ôóðîñåìèä.  àíàìíåçå ñàõàðíûõ äèàáåò II òèïà, ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïðèíèìàåò äèàáåòîí. Îòìå÷àþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå îòåêè íîã, èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Òðè ãîäà íàçàä âûÿâëåí õðîíè÷åñêèõ áðîíõèò, îáîñòðåíèå êîòîðîãî ïðîèçîøëî 23.03.2014, êîãäà âîçíèêëè ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëàñü 1 ÿíâàðÿ 1946 ãîäà â Ìîñêâå. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âñêàðìëèâàëàñü ìîëîêîì ìàòåðè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû îêîí÷èëà ìåäèöèíñêîå ó÷èëèùå. 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Íå çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé, êîòîðûå æèâóò îòäåëüíî.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò îäíà â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå â Ìîñêâå. Äåòè ðåãóëÿðíî åå íàâåùàþò. Ìàòåðèàëüíîå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Ïðèäåðæèâàåòñÿ äèåòû èç-çà ñàõàðíîãî äèàáåòà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: â òå÷åíèè 12 ëåò ðàáîòàëà íà çàâîäå ïî ïðîèçâîäñòâó ýïîêñèäíûõ ñìîë. Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íà ïðîèçâîäñòâå — îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç, íàñëåäñòâåííîñòü: ðîäèòåëè è äåòè ïðåäðàñïîëîæåíû ê ãíîéíî-êàòàðàëüíûì âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèÿì âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå: êîðü, âåòðÿíêà, ñêàðëàòèíà.  ïîñëåäóþùåì ÷àñòî áîëåëà àíãèíîé, ãðèïïîì è äðóãèìè ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Èç îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ — ðîäû è ìíîæåñòâåííûå àáîðòû.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç: êîíòàêò ñ ëèõîðàäÿùèìè è èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè — îòðèöàåò.  ýíäåìè÷åñêèõ è ýïèçîîòè÷åñêèõ î÷àãàõ íå áûëà. Èíúåêöèé, îïåðàöèé, ñàíàöèé ïîëîñòè ðòà, äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ìàíèïóëÿöèé, íàðóøàþùèõ öåëîñòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ â òå÷åíèå 6-12 ìåñÿöåâ íå âûïîëíÿëîñü.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ — íå îòìå÷àëîñü.
STATUS PRESENS
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Íàðóøåíèå îñàíêè: íå âûÿâëåíî. Ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò — 166 ñì., âåñ — 70 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: óìåðåííî áëåäíûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí.
Íîãòåâûå ïëàñòèíû: íîðìàëüíîé ïðîçðà÷íîñòè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ðîñò âîëîñ íàðóøåí.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà óìåðåííî. Èìåþòñÿ íåáîëüøèå îòåêè íîã.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû (çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ è êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: Êîñòíî-ìûøå÷íûé àïïàðàò áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ñóñòàâû áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè èõ ïàëüïàöèè èçìåíåíèÿ îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Êîíòðàêòóð è î÷àãîâ óïëîòíåíèÿ íå âûÿâëåíî. Îáúåì ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí â ïîëíîé ìåðå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó — 18. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Åñòü âûäåëåíèÿ èç íîñîâûõ õîäîâ. Ãîëîñ ñèïëûé. Ïðè îñìîòðå çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê, â ëàêóíàõ ìèíäàëèí ïðîáîê íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïîä è íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè íå âûáóõàþò, èìåþò ïðàâèëüíóþ ôîðìó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ðåáåð öåëîñòíîñòü èõ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ïðè ñäàâëåíèè ãðóäíàÿ êëåòêà óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå — íîðìàëüíîå, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà è ñëåâà îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Íåçíà÷èòåëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê
Ñïåðåäè ñïðàâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñïåðåäè ñëåâà: 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû.
Ñçàäè ñïðàâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ñçàäè ñëåâà: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà -6ñì, ñëåâà — 6ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — æåñòêîå. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ õðèïîâ, â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ — âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû, èñ÷åçàþùèå ïîñëå êàøëÿ. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð ïîâåðõíîñòíûõ ñîñóäîâ: ïóëüñàöèè ïîâåðõíîñòíûõ àðòåðèé øåè è êîíå÷íîñòåé âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäêîæíûå âåíû øåè è êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ëåâåå îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåñêîëüêî óñèëåí. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé, à òàêæå òàêèõ ïàëüïàòîðíûõ ôåíîìåíîâ êàê ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ïðè ïàëüïàöèè ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: — ïðàâàÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, â IV ìåæðåáåðüå; ëåâàÿ — íà 3 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñìåùåíà âëåâî íà 1 ñì) â V ìåæðåðáåðüå; âåðõíÿÿ — íèæíèé êðàé III ðåáðà. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 18 ñì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: — ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû; ëåâàÿ ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: ðèòì íåïðàâèëüíûé. Âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ èíòåíñèâíîñòè I òîíà. Âî 2 òî÷êå àóñêóëüòàöèè — II òîí çíà÷èòåëüíî ãðîì÷å I òîíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 78 óäàðîâ â ìèíóòó.
Èññëåäîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è àðòåðèàëüíîãî ïóëüñà: Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 140/80, íà ëåâîé ðóêå 135/76. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, îáû÷íîãî íàïîëíåíèÿ, ÷èñëî ïóëüñîâûõ óäàðîâ 53 â ìèíóòó. Ïóëüñàöèÿ íà îáùåé ñîííîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íàä êëþ÷èöåé ó íàðóæíîãî êðàÿ êèâàòåëüíîé ìûøöû (à.à. subclavia) — ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêæå ñèììåòðè÷íà ïóëüñàöèÿ ïîäìûøå÷íûõ è ïëå÷åâûõ àðòåðèé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íà äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ âèñî÷íûõ (à.à. temporalis); áåäðåííûõ (à.à. femoralis); ïîäêîëåííûõ (à.à. poplitea); çàäíå-áîëüøåáåðöîâûõ (à.à. tibialis posterior); òûëà ñòîïû (à.à. dorsalis pedis) — íå îñëàáëåíà, ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà íîðìàëüíîé îêðàñêè è âëàæíîñòè, èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé. ßçûê íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, áëåäíî-ðîçîâûé, â ïðèêîðíåâîé è öåíòðàëüíîé ÷àñòè îáëîæåí óìåðåííî âûðàæåííûì áåëûì íàëåòîì. Ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè. Äåñíû íîðìàëüíîé îêðàñêè, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóòñòâóåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, æàëîáû íà áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè æèâîòà îòñóòñòâóþò. Òîøíîòû, îòðûæêè è èçæîãè íåò. Æåâàíèå è ãëîòàíèå ñâîáîäíîå è áåçáîëåçíåííîå. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûáóõàíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìîé íà ãëàç ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Æèâîò ñâîáîäíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë íîðìàëüíûé, äåôåêàöèÿ ðåãóëÿðíàÿ, æàëîáû íà äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé (îðèåíòèðîâî÷íîé) ïàëüïàöèè — ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ïîäàòëèâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïàòîëîãè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ìûøö îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûå. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå Ìàê-Áóðíåÿ — áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè ñëàáûõ ìåñò ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) — ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííûé òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ôëþêòóàöèè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:
Êèøå÷íèê
— Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíèõ òðåòåé l. spinoumbilicalis sinistra, íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè, ëåãêî ñìåùàþùåãîñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 4-5 ñì. Áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ïåðèñòàëüòèðóåò âÿëî è ðåäêî.
— Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé l. spinoumbilicalis dextra, â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà, ñ çàêðóãëåííûì äíîì; áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíîãî. Óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè.
— Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.
— Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äëèííîé 10-15 ñì äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííîå óð÷àíèå.
— Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè: ïàëüïèðóþòñÿ â ïðàâîé è ëåâîé áîêîâûõ îáëàñòÿõ (ôëàíêàõ) æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà â âèäå îáðàçîâàíèé öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû äèàìåòðîì 2 ñì, ïîäâèæíûõ, óìåðåííî-ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, íå óð÷àùèõ.
— Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè, â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2,5-3 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîðèçîíòàëüíî ðàñïîëîæåííîãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, áåçáîëåçíåííîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî ââåðõ è âíèç.
— Òîíêàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê
— Íèæíÿÿ ãðàíèöà: îïðåäåëåííàÿ àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì (àñêóëüòî-ôðèêöèè) ðàñïîëîæåíà íà 1,5 ñì âûøå ïóïêà. Øóì ïëåñêà (ìåòîäîì ñóêóññèè) íàä æåëóäêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
— Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî âàëèêà èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî, îãðàíè÷åííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè.
— Ìàëàÿ êðèâèçíà: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
— Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà: ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ïðàâåå ñåðåäèííîé ëèíèè â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî, ìàëîïîäâèæíîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà, äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö, èìåþùåãî êîñîå íàïðàâëåíèå ñëåâà è ñíèçó — íàïðàâî è ââåðõ. Îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå íàïîìèíàþùåå ìûøèíûé ïèñê.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Øóìû ñîñóäèñòîãî ãåíåçà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ãåïàòî-áèëèàðíàÿ ñèñòåìà
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîé ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — X ðåáðî; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — êðàé ðåáåðíîé äóãè; ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ïóïêîì.
Ëåâàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè — ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè; ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü âíèç íå âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 11 ñì; ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì; ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — 9ñì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó:
ïåðâûé ïðÿìîé ðàçìåð (l. media clavicularis) — 10 ñì.
âòîðîé ïðÿìîé ðàçìåð (l. mediana anterior) — 8 cì.
êîñîé ðàçìåð — 7 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè
 ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî óäàåòñÿ ïðîïàëüïèðîâàòü òîíêèé, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé êðàé ïå÷åíè.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.
Ñèìïòîìû: Êåðà, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Âàñèëåíêî, Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìþññè — Ãåîðãèåâñêîãî — îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ïåðåäíèé êðàé äëèííèêà ñåëåçåíêè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, — ëèíèè, çàäíèé — çà ïðåäåëû ëåâîé ëîïàòî÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì Ðîãîçû — îòðèöàòåëüíûé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ IX ðåáðà, íèæíÿÿ — íà óðîâíå XI ðåáðà. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû äëèííèêà ñåëåçåíêè — 11 ñì, ïîïåðå÷íèêà — 8 ñì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, æàëîáû îòñóòñòâóþò. êàøåëü áðîíõèò îçíîá ëå÷åíèå
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ áîêîâûå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, áåçáîëåçíåííûå, ñèììåòðè÷íûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Æåëåçà íå ñïàÿíà ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ãëîòàíèè. Îêðóæíîñòü øåè íà óðîâíå ùèòîâèäíîé æåëåçû ñïåðåäè è îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñçàäè — 30 ñì. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà — îòðèöàòåëüíûå.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Êîíòàêòåí, ðå÷ü ñâÿçíàÿ, ïðàâèëüíàÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Æàëîá íà ãîëîâíûå áîëè è ðàññòðîéñòâà ñíà íåò. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíîé è ðåôëåêòîðíîé ñôåð ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Ñïèðîãðàôèÿ
ÝÊÃ
Àíàëèç êðîâè íà âûÿâëåíèå ïîâåðõíîñòíîãî àíòèãåíà âèðóñà ãåïàòèòà «Â» è îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê HCV (ãåïàòèò «Ñ»)
Àíàëèç êðîâè èììóíîñåðîäèàãíîñòèêè ñèôèëèñà
Àíàëèç íà îïðåäåëåíèå àíòèòåë (ÈÔÀ) ê HIV (ÂÈ×)
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû (ïðîôèëü)
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
Ïîñåâ ìîêðîòû ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Äàòà: 23.03.14
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò ñîñóäèñòîãî è èíòåðñòèöèàëüíîãî êîìïîíåíòà â ïðèêîðíåâûõ è íèæíå-ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ ëåãêèõ, ñãóùåí, äåôîðìèðîâàí. Êîðíè ñòðóêòóðíûå. Êîíòóðû äèàôðàãìû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ðåáåðíî-äèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñåðäöå øèðîêî ïðèëåæèò ê äèàôðàãìå, ðàñøèðåíî â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.
Çàêëþ÷åíèå: ðåíòãåíîâñêàÿ êàðòèíà äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà
Ñïèðîãðàôèÿ
Äàòà: 23.03.14
Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèå âíåøíåé ôóíêöèè äûõàíèÿ ïî ðåñòðèêòèâíîìó òèïó óìåðåííîé ñòåïåíè
ÝÊÃ
Äàòà: 24.03.14
Çàêëþ÷åíèå: ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé, âûðàæåííàÿ áðàäèàðèòìèÿ ñ ×ÑÑ=52/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ìàêñèìàëüíûå ïàóçû — 1,6. Óìåðåííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà.
ÝÊÃ
Äàòà: 26.03.14
Ïðè ñðàâíåíèè ñ ÝÊà îò 24.03.14 ó÷àùåíèå ðèòìà äî 75 óä/ìèí. Íîðìîòàõèàðèòìè÷åñêàÿ ôîðìà ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé.  îñòàëüíîì áåç äèíàìèêè.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà èçíóðÿþùèé êàøåëü ñ ãóñòîé âÿçêîé ìîêðîòîé, âûðàæåííóþ îòäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü è ëèõîðàäêó, ÷òî ãîâîðèò î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ñ ÿâëåíèÿìè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è èíòîêñèêàöèè.
 àíàìíåçå — õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè ðåíòãåíîãðàôèè è ñïèðîãðàôèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûÿâëÿåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ, è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå íåçâîíêèå õðèïû — â íèæíèõ îòäåëàõ. Òàêàÿ àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà ñîîòâåòñòâóåò îñòðîìó áðîíõèòó.
Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà â êðîâè, à òàê æå âûðàæåííûé íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Èç âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî èìååò ìåñòî îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ
Îñëîæíåíèÿ: äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I-II ñòåïåíè
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïàëàòíûé, Ñòîë 9
Ãðóïïà ïðåïàðàòîâ | Íàèìåíîâàíèå ïðåïàðàòà, äîçà, êðàòíîñòü, ñïîñîá ââåäåíèÿ. | Öåëü íàçíà÷åíèÿ | |
Àíòèáèîòèê ãðóïïû ïåíèöèëëèíîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ñ èíãèáèòîðîì áåòà-ëàêòàìàç | Àìîêñèêëàâ 1,2 Âíóòðèâåííî íà ôèçðàñòâîðå òðè ðàçà â ñóòêè | Íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé | |
Ñðåäñòâà, èñïîëüçóåìûå äëÿ äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè | Ð-ð Ãëþêîçû 5% 500,0 Ð-ð Àêñîðáèíîâîé êèñëîòû 5% 5,0 âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü | Íàëè÷èå èíòîêñèêàöèè | |
Ïîëèâèòàìèíû | Âèòðóì ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü |  êà÷åñòâå îáùåóêðåïëÿþùåãî ñðåäñòâà | |
Ñðåäñòâà, ðåãóëèðóþùèå ðàâíîâåñèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû. | Ëèíåêñ ïî 2 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü | Äëÿ ïðîôèëàêòèêè êèøå÷íîãî äèñáàêòåðèîçà íà ôîíå ìàññèâíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. | |
Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû | Ôëóòèêàçîí Ïî îäíîé èíãàëÿöèè êàæäûå òðè ÷àñà | Óìåíüøåíèå âîñïàëåíèÿ è îòåêà â ñòåíêå áðîíõîâ, óñòðàíåíèå ÿâëåíèé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè | |
Áåòà-2-àäðåíîìèìåòèêè | Ñàëüìåòåðîë Ïî îäíîé èíãàëÿöèè 2 ðàçà â ñóòêè | Óñòðàíåíèå áðîíõîñïàçìà, îáëåã÷åíèå äûõàíèÿ |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Ïðè íåàëëåðãè÷åñêîé áðîíõèàëüíîé àñòìå íå óäàåòñÿ âûÿâèòü ñåíñèáèëèçàöèè ê îïðåäåëåííîìó àëëåðãåíó. Ïóñêîâûì ôàêòîðîì, à òàêæå «âèíîâíèêîì» îáîñòðåíèÿ îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Êóïèðîâàíèå ïðèñòóïà áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Àëòàéñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé:__________________
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: «Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»
ã. Áàðíàóë 2009ãîä
Ïàñïîðòíûå äàííûå:
Ô.È.Î. ______________
Âîçðàñò.72 ãîäà.
Äàòà ðîæäåíèÿ.27.12.1936 ãîä.
Ìåñòî ðàáîòû. Ïåíñèîíåð
Ìåñòî æèòåëüñòâà. Ïàâëîâñêèé ðàéîí, ñ. ×åðíîïÿòîâî.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå. Âäîâåö.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ. 26.02.2009 ã.
Äàòàêóðàöèè. 04.03.2009 ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:«Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»
Æàëîáû
Áåñïîêîèò ïðèñòóïîîáðàçíàÿ ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà, âîçíèêàþùàÿ â ïîêîå, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòðåññàõ; ÷óâñòâî çàëîæåííîñòè â ãðóäè; êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëåñîâàòîãî öâåòà, ïðè ñèëüíûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. Òàêæå áåñïîêîèò ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïàöèåíò â 1954 ã. ïåðåíåñ êðóïîçíóþ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ.
 2007 ã. ñòàëà áåñïîêîèòü îäûøêà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ è ñòðåññàõ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Ñ ýòèìè æàëîáàìè áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÖÐÁ, ãäå ïîëó÷àë àäåêâàòíîå ëå÷åíèå (ïðåäíèçîëîí è ýóôèëëèí â /â, àìïèöèëëèí â/ì, áåðîäóàë, äèãîêñèí, ýãèëîê). Ïîñëå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü.  íîÿáðå 2008ã. ñíîâà óõóäøèëîñü ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ (îäûøêà, êàøåëü ñ ìîêðîòîé) è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÌÓÇ ÃÁ ¹4 ñ DS: ÕÎÁË ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñìåøàííûé âàðèàíò. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå íàáëþäàëîñü â òå÷åíèå 1,5 íåä., çàòåì ñíîâà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÖÐÁ. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ íàñòóïèëî, êîãäà ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÊÊÁ â îôòàëüìîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàåò äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ áåðîäóàë äî 15-30 äîç â ñóòêè. 26.02.2009ã. Ïåðåâåäåí â ÏÍÎ ÊÊÁ ñ öåëüþ êîððåêöèè ëå÷åíèÿ è óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåò ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó.
Àíàìíåç æèçíè
Ô.È.Î. ____________ ðîäèëñÿ â 1936ã. â ñåëå ×åðíîïÿòîâî. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Îêîí÷èë 5 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, ñëóæèë â àðìèè â èíæåíåðíî-òåõíè÷åñêèõ âîéñêàõ â Áåðäñêîé îáëàñòè. Ïîñëå àðìèè ðàáîòàë òðàêòîðèñòîì è ìåõàíèçàòîðîì, îòìå÷àåò ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè. Ñ 1953 ã. ðàáîòàë øîôåðîì. Ñ 1996 ã. ÿâëÿåòñÿ ïåíñèîíåðîì.
Ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò, ãå-ìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëîñü.
Îïåðàöèè:
2006ã. ïî ïîâîäó âîäÿíêè ÿè÷êà.
2006ã. óäàëåíèå ïîëèïà íîñîâîé ïåðåãîðîäêè.
2007ã. ïåðåëîì ïðàâîé ïëå÷åâîé êîñòè.
Èìååòñÿ íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ áðîíõèàëüíîé àñòìû (ó ìàòåðè è äåäóøåê ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè).
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
1. àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå â ïðîøëîì è íàñòîÿùåì ó îòöà, ìàòåðè, ðîäñòâåííè-êîâ, áðàòüåâ è ñåñòåð îòðèöàåò.
2. ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ â 1954 ãîäó ïåðåáîëåë êðóïîçíîé äâóñòîðîííåé ïíåâìîíèåé, äðóãèõ çàáîëåâà-íèé íå óïîìèíàë.
3. ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. ñåçîííîñòè çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò.
5. íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, îòðèöàòåëü-íûå ýìîöèè. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò â íî÷íîå âðåìÿ.
6. ïûëüöåâûå ôàêòîðû, âëèÿíèå êîñìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, êîíòàêò ñ æèâîòíûìè òå÷åíèå çàáîëå-âàíèÿ íå óñóãóáëÿåò.
7. îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ áîëüíîé íå ñâÿçûâàåò ñ äîìàøíåé îáñòàíîâêîé, ïûëåñáîðíè-êàìè.
Âûâîä: èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå íå ìî-æåò èìåòü àëëåðãè÷åñêóþ ïðèðîäó. Òàêæå âûÿâëåíî óñóãóáëåíèå çàáîëåâàíèÿ èç-çà âëèÿíèÿ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ.
Statuspraesenscommunis
Íà ìîìåíò êóðàöèè: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, âèä è ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ àñòåíè÷åñêàÿ, ðîñò 172 ñì, âåñ 100êã, ÈÌÒ = 31,5. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6 Ñ.
Êîæà ÷èñòàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé. Âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ íà êîæå, øåëóøåíèÿ íåò. Îòåêîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ îñóùåñòâëÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Ñèëà è òîíóñ ìûøö ñîõðàíåíû, äåôîðìàöèé â îáëàñòè ñóñòàâîâ íåò, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Àòðîôèè, áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íå îáíàðóæåíî. Ñóñòàâíûå øóìû îòñóòñòâóþò, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ñòàòè÷åñêèé îñìîòð: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷íîé êîíè÷åñêîé ôîðìû. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90 ãðàäóñîâ. Ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò óìåðåííî.
Äèíàìè÷åñêèé îñìîòð: îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×Ä = 25 â ìèíóòó, ãëóáèíà äûõàíèÿ óìåðåííàÿ, äûõàíèå ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.
Ïåðêóññèÿ.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ ïî äåâÿòè ïàðíûì òî÷êàì ïðèòóïëåíèÿ ëåãî÷íîãî çâóêà íå íàáëþäàåòñÿ, ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì — ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ, äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ïåðêóòîðíî ñïðàâà è ñëåâà â ïðåäåëàõ íîðìû.
ÍÈÆÍÈÅ ÃÐÀÍÈÖÛ ËÅÃÊÈÕ
ËÈÍÈÈ | ÑÏÐÀÂÀ | ÑËÅÂÀ |
l. parasternalis | 4 ì/ð | — |
l. medioclavicularis | 5 ì/ð | — |
l. axilaris anterior | 6 ì/ð | 6 ì/ð |
l. axilaris media | 7 ì/ð | 7 ì/ð |
l. axilaris posterior | 8 ì/ð | 8 ì/ð |
l. scapularis | 9 ì/ð | 9 ì/ð |
l. paravertebralis | 10 ì/ð | 10 ì/ð |
ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÜ ÍÈÆÍÅÃÎ ËÅÃÎ×ÍÎÃÎ ÊÐÀß
l. medioclavicularis | 4 ñì | — |
l. axilaris media | 5 ñì | 5 ñì |
l. scapularis | 4 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ.Ïî äåâÿòè ïàðíûì òî÷êàì àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Êðåïèòàöèè, áðîíõîôîíèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
 íèæíèõ îòäåëàõ ñçàäè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû, à ñëåâà — ñâèñòÿùèå õðèïû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð: Ñîñòîÿíèå âåí è àðòåðèé øåè áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé.Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ.Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïðîåêöèè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ì/ð. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîå ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ.Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:
— ïðàâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ì/ð;
— ëåâàÿ — ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ì/ð;
— âåðõíÿÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 3 ì/ð.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ.
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:
— ïðàâàÿ ãðàíèöà — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4 ì/ð;
— ëåâàÿ — íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà â 5 ì/ð;
— âåðõíÿÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ì/ð
Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà ñåðäå÷íûõ òîíîâ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. ×ÑÑ = 90 óäàðîâ â ìèíóòó.
ÀÄ íà ëåâîé ðóêå — 125/80 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå — 125/80 ìì.ðò.ñò..
Âèäèìûå âåíû íå èçìåíåíû, âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé íåò, âåííûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð.Çåâ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí íàëåòîì áåëîâàòîãî öâåòà, òðåùèí, ÿçâ íåò. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî íå èçìåíåíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, à òàêæå âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ.Ïîñëîéíàÿ ïàëüïàöèÿ:êîæà îáû÷íîé òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè, òóðãîð íå èçìåíåí. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå. Ìûøå÷íûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, íàïðÿæåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Âíóòðåííèå îðãàíû: ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå óìåðåííî-ïëîòíîãî òÿæà. Îñòàëüíûå ÷àñòè êèøå÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ è ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè.Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
— âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè) — VI ì/ð,
— íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — âûñòóïàåò íà 2-2,5 ñì èç-ïîä êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè;
— ïî ïåðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — ñîîòâåòñòâóåò ëåâîé ðåáåðíîé äóãå.
Ïàëüïàöèÿ.Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàîñòðåííûé, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ñîñòàâëÿþò:
— ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 11 ñì;
— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì;
— ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì.
Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ: ôðåíèêóñ-ñèìïòîì (Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè); ñèìïòîìû Âàñèëåíêî è Ìýðôè, Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — íå âûÿâëåíî.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè.Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Êîæà â îáëàñòè ïîÿñíèöû íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç ïðèïóõëîñòåé è ãèïåðåìèè. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åòî÷íèêîâûå çîíû áåçáîëåçíåííû. Îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áåç èçìåíåíèé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Òåëîñëîæåíèå íîðìàëüíîå, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà.
Çðà÷êîâûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå æàëîáû áîëüíîãî íà ïðèñòóïîîáðàçíóþ ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó, âîçíèêàþùóþ â ïîêîå, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòðåññàõ; ÷óâñòâî çàëîæåííîñòè â ãðóäè; êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëåñîâàòîãî öâåòà, ïðè ñèëüíûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü; äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ èíôåêöèåé â 1954ã. ïåðåíåñ êðóïîçíóþ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ, óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áåòà-2-àãîíèñòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ; äàííûå àíàìíåçà æèçíè: íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà ê âîçíèêíîâåíèþ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (ïðîôåññèîíàëüíàÿ âðåäíîñòü), íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ áðîíõèàëüíîé àñòìû (ó ìàòåðè è äåäóøåê ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè); äàííûå îáúåêòèâíîãî îñìîòðà (â íèæíèõ îòäåëàõ ñçàäè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû, à ñëåâà — ñâèñòÿùèå õðèïû) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû
o Îáùèé àíàëèç êðîâè
o Îáùèé àíàëèç ìî÷è
o Àíàëèç ìîêðîòû
o Àíàëèç ìîêðîòû íà ôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû
o Ñïèðîãðàôèÿ
o Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â 2-õ ïðîåêöèÿõ
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 26.02.2009ã.
Ãåìîãëîáèí -154
ÑÎÝ — 5 ìì/÷
Ëåéêîöèòû | ýîçèíîôèëëû | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû |
19 | 1 | 3 | 57 | 30 | 9 |
Àíàëèç ìî÷è îò 26.02.2009ã.
Öâåò — ñîëîìåííûé, áåëîê, ñàõàð — îòðèöàòåëüíûé, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, óäåëüíûé âåñ 1025, ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, ïëîñêèé ýïèòåëèé 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç ìîêðîòû îò 27.02.09ã.
Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — æåëòûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòûé. Êîíñòèòåíöèÿ âÿçêàÿ.
Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè åä. â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 10-30 â ïîëå çðåíèÿ, ýîçèíîôèëû 90%, íåéòðîôèëû 10%, ñêîïëåíèÿ êëåòîê öèëèíäðè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ â ò.÷. â ñîñòîÿíèè ïëîñêîêëåòî÷íîé ìåòàïëàçèè.
Àíàëèç êàë íà ÿéöà ãëèñò îò 26.02.2009ã.
ßéöà íå îáíàðóæåíû.
Êðèâàÿ ïîòîê — îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âäîõà îò 26.02.2009ã.
Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, ðåçêî âûðàæåíû íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì « áåðîòåê 2 äîçû» ïîëîæèòåëüíàÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ æàëîáû áîëüíîãî íà ïðèñòóïîîáðàçíóþ ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó, âîçíèêàþùóþ â ïîêîå, ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòðåññàõ; ÷óâñòâî çàëîæåííîñòè â ãðóäè; êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé áåëåñîâàòîãî öâåòà, ïðè ñèëüíûõ ïðèñòóïàõ êàøëÿ âîçíèêàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü; äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ èíôåêöèåé â 1954ã. ïåðåíåñ êðóïîçíóþ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ, óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áåòà-2-àãîíèñòîâ; äàííûå àíàìíåçà æèçíè: íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà ê âîçíèêíîâåíèþ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (ïðîôåññèîíàëüíàÿ âðåäíîñòü), íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ áðîíõèàëüíîé àñòìû ( ó ìàòåðè è äåäóøåê ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè); èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âûÿâëåíî, ÷òî àëëåðãèÿ ó áîëüíîãî îòñóòñòâóåò, äàííûå îáúåêòèâíîãî îñìîòðà (â íèæíèõ îòäåëàõ ñçàäè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû, à ñëåâà — ñâèñòÿùèå õðèïû), ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ( Êðèâàÿ ïîòîê — îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âäîõà îò 26.02.2009ã.Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, ðåçêî âûðàæåíû íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì « áåðîòåê 2 äîçû» ïîëîæèòåëüíàÿ), àíàëèç ìîêðîòû ( Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — æåëòûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòûé. Êîíñòèòåíöèÿ âÿçêàÿ. Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè åä. â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 10-30 â ïîëå çðåíèÿ, ýîçèíîôèëû 90%, íåéòðîôèëû 10%, ñêîïëåíèÿ êëåòîê öèëèíäðè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ â ò.÷. â ñîñòîÿíèè ïëîñêîêëåòî÷íîé ìåòàïëàçèè).
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè âûøå ïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: «Õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé áðîíõèò, îáîñòðåíèå. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II ñò.»
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Íåàëëåðãè÷åñêóþ ôîðìó áðîíõèàëüíîé àñòìû íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ àëëåðãè÷åñêîé ôîðìîé.
 îñíîâå àëëåðãè÷åñêîé ÁÀ ëåæèò èììóíîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì ñ èçáûòî÷íîé ïðîäóêöèåé IgE. Ýòî ïðèâîäèò ê ìàññèðîâàííîìó âûáðîñó ìåäèàòîðîâ òó÷íîé êëåòêîé ïðè âñÿêîì êîíòàêòå áîëüíîãî ñ âèíîâíûì àëëåðãåíîì. Àëëåðãè÷åñêàÿ ÁÀ ÷àùå âîçíèêàåò ó ëþäåé ñ îòÿãîùåííûì ñåìåéíûì èëè ïåðñîíàëüíûì àëëåðãîëîãè÷åñêèì àíàìíåçîì, íà÷èíàåòñÿ îáû÷íî â äåòñêîì âîçðàñòå, ó òàêèõ áîëüíûõ — ïîëîæèòåëüíûå êîæíûå è ïðîâîêàöèîííûå ïðîáû ñ íåèíôåêöèîííûìè àëëåðãåíàìè, ïîâûøåí óðîâåíü îáùåãî è ñïåöèôè÷åñêîãî IgE, èìåþòñÿ äðóãèå àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, êîíúþíêòèâèò, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò).
Âñå äàííûå ïðîÿâëåíèÿ íå õàðàêòåðíû äëÿ íåàëëåðãè÷åñêîé ôîðìû áðîíõèàëüíîé àñòìû
Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç
«Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà íåàëë