История болезни ибс и диабете 2 типа
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе Кафедра эндокринологии Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Паспортная часть. Ф.И.О: Дата рождения:10.07.43 Возраст: 62 года. Постоянное место жительства: Социальный статус: пенсионерка Дата поступления: 29.09.2005 Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005 Жалобы больного. 1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей. 2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо. 3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда. 4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. Общий осмотр (inspectio) Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение активное. Телосложение: нормастеническое. Рост 168 см, вес 85кг. Выражение лица: осмысленное Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен. Тип оволосения: по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый. Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно. Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Кости: безболезненные. Суставы: болезненны при пальпации. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхательная система. Осмотр: — Форма грудной клетки: нормостеническая. — Грудная клетка: симметрична. — Ширина межреберных промежутков умеренная. — Эпигастральный угол прямой. — Лопатка и ключица выступают слабо. — Тип дыхания грудной. — Число дыхательных движений в минуту: 18 — Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр: Пальпация: — верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье Пищеварительная система. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n n n Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро — нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет. Предварителный диагноз На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии. План обследования: 1.Общий анализ мочи и крови 2. БХ анализ крови 3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль 4. Рентгеноскопия грудной клетки. 5. ЭКГ 6. Рост, вес больного 7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога. Данные лабораторные исследования. Общий анализ крови 15.08.05 Эритроциты 4,6*1012 Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,3*109/л Лимфоциты 36% Моноциты 8% СОЭ 40 мм/час Общий анализ мочи 15.08.05 Цвет бледный Уд.вес 1022 Реакция нейтр. Белок отр. Сахар 0,5 % Ацетон отр Прозрачность прозрачная БХ лаб-я15.08.05 Дневное колебание сахара 1. натощак 7,3 мг/% 2. через 2 часа 10,0 ммоль/л 3. через 4 часа 7,0 ммоль/л Колебания глюкозы Время единицы 7- 6,0 ммоль/л 12- 7,0 ммоль/л 17- 6,5 ммоль/л 22- 7,0 ммоль/л КСР на сифилис «-» 19.08.05 Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05 Обследование специалистов 1. Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения. Заключение: диабетическая ангиоретинопатия. 2. Невролог от 19.08.05 Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности. Заключение: дистальная полинейропатия Обоснование этиологии и патогенеза. Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной. Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия. Лечебное назначение: 1. Диета: · Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг -хлеб 250 мг -вареная каша 15-20 г -сырник -морковь 3 шт Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов -блин большой Обед (5 ХЕ):-стакан молока -пелмени -котлета -горошек зеленый -крекеры Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок -олади Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель -колбаса вареная -сливки -груша -персик Ужин 2 (1 ХЕ):-банан 2. -Диабетон МВ 30 мг 3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки ) 4. Препарат применяемый при полинейропатии — Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки ) 5. Дневник за 3.09.05. Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.; Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ; Колебание гликемии: 7 — 6,0 ммольл 12 — 7,0 ммольл 17 — 6,5 ммольл 22 -7,0 ммольл Вес — 80 кг Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака. Эпикриз. Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммольл, 2-чз 2 ч – 10,0 ммольл, 3-чз 4 ч –7,0 ммольл. Колебания уровня артериального давления 140100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения. Прогноз заболевания. Благоприятный Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïåðèîäè÷åñêè áåñïîêîèò æàæäà, êîæíûé çóä, ñóõîñòü êîæè. Ïîñòàíîâêà äèãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ïîëèíåéðîïàòèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î: _____
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 62 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Îðåíáóðã
Òåë: 2-33-76
Ñîöèàëüíûé ñòàòóñ: ïåíñèîíåðêà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.04.17
Äàòà êóðàöèè:06.04.17 — 12.04.17
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Èíñóëèíîíåçàâèñèìûé ñàõàðíûé äèàáåò â ñòàäèè ñóáúêîìïåíñàöèè.
Æàëîáû: íà ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïåðèîäè÷åñêè áåñïîêîèò æàæäà, êîæíûé çóä, ñóõîñòü êîæè, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé.
Anamnesis morbi :Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ ìàÿ 2005 ã. Ñàõàðíûé äèàáåò âïåðâûå âûÿâëåí â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå, êîãäà ïîëó÷àëà ëå÷åíèå ïî ïîâîäó èíôàðêòà ìèîêàðäà, â êðîâè âûÿâëåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà. Ñ ìàÿ 2005 ãîäà ïàöèåíòêà âçÿòà íà äèñïàíñåðíûé ó÷åò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (äèàáåòîí 30 ìã). Ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ïðåïàðàòû ïåðåíîñèò õîðîøî.
Anamnesis vitae :Ðîäèëàñü âòîðûì ïî ñ÷åòó ðåáåíêîì. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.  äåòñêîì âîçðàñòå ïåðåíåñëà âåòðÿíóþ îñïó, êîðü.
Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü â 14 ëåò.
Ìàòåðèàëüíî áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Â ñåìüå ñïîêîéíàÿ îáñòàíîâêà.
Îáðàçîâàíèå: ýêîíîìèñò
Ðàáîòàëà áóõãàëòåðîì, ðàáîòà ñâÿçàíà ñ ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì. Õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íå áûëî.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü
Ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì íåò.
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Àëëåðãèþ îòðèöàåò
Òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ íå áîëåëà
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Áîëüíàÿ ñòðàäàåò çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü â òå÷åíèå 5 ëåò, â ìàå 2005 ãîäà ïåðåíåñëà èíôàðêò ìèîêàðäà.
Status praesensts communis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: íîðìàñòåíè÷åñêîå.
Ðîñò 168 ñì, âåñ 85êã.
ÈÌÒ = 30 (ïðåäîæèðåíèå)
Âûðàæåíèå ëèöà: îñìûñëåííîå
Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè, êîæà ñóõàÿ, åñòü âûñûïàíèÿ.
Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî æåíñêîìó òèïó.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ÿçûê — áåëûé.
Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà èçáûòî÷íî.
Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ñîõðàíåí.
Êîñòè: áåçáîëåçíåííûå.
Ñóñòàâû: áîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû: íå óâåëè÷åíû.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ñèììåòðè÷íà.
Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.
Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé.
Ëîïàòêà è êëþ÷èöà âûñòóïàþò ñëàáî.
Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.
×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ïî 8 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | 7 øåéíûé ïîçâîíîê |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | Âåðõíèé êðàé 4 ðåáðà | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
2 | Ïî ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 5 ðåáðî | Íå îïðåäåëÿåòñÿ |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 6 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 8 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê X ãðóä. ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê X ãðóä. ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ: ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 1.5 ñì íà âäîõå, íà âûäîõå — 1 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð: Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû,ðèòìè÷íû,×ÑÑ-72 óä/ìèí. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.ÀÄ.-140/100 ìì. ðò-ñò. Íàðóøåíà òðîôèêà òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â ñëåäñòâèè äèàáåòè÷åñêîé ìàêðîàíãèîïàòèè.
Ïàëüïàöèÿ:
âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ëàòåðàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ïåðêóññèÿ:
-Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: 12-13 ñì
-Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ëàòåðàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (2,5 ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 4 ìåæðåáåðüå |
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíûå, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ.
Ãëîòêà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàíû, ñëåãêà óâåëè÷åíû, äóæêè è ÿçû÷îê íå ãèïåðåìèðîâàíû. Íàëåòîâ íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è ãëîòàíèè.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ðóáöîâ íåò, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ — òèìïàíè÷åñêèé çâóê, áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà, ôëþêòóàöèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ, óïëîòíåíèé íåò. Ñèìïòîì âîëíû, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíû.
Ïðè ñïåöèàëüíîé ïàëüïàöèè ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå.
Ïðè îñìîòðå ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ïðè ïåðêóññèè: ãðàíèöû ïå÷åíè
âåðõíÿÿ — 6 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
íèæíÿÿ — ïî ïðàâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè.
Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Ñòóë: 1 ðàç â 2-3 äíÿ. Çàïîðû ìó÷àþò ÷àñòî.
Ãåïàòî-ëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5-îãî ðåáðà. Íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè, ïî ñðåäíåé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì , ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå 8-ãî ðåáðà
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Êðàé ïëîòíûé îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Ìåðôè, Ìþññè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ëåâîì ïîäðåáåðüå íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñëåâà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè îïðåäåëÿåòñÿ ãëàäêîå îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå, áîëüøå ñëåâà, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå ïðè ãëîòàíèè. Ñèìïòîìû Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà, Êîõåðà, Ãðåôôå îòðèöàòåëüíûå. Ýêçîôòàëüìà, òðåìîðà ðóê è îòåêà ëèöà íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñî ñòîðîíû äðóãèõ æåëåç èçìåíåíèé íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.
Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå ïðàâèëüíàÿ. Áîëüíàÿ êîíòàêòíà. Ðàçâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ðå÷ü- ìîíîòîííàÿ. Áåññîííèöó íå îòìå÷àåò.
Ïîçà Ðîìáåðãà óñòîé÷èâàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé ïðàâèëüíàÿ.
Çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî, Îïïåíãåéìà, Áðóäçèíñêîãî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Çðåíèÿ, ñëóõ è îáîíÿíèå- â íîðìå.Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó òðîéíè÷íîãî íåðâà íåò.Ðåãèäíîñòè ìûøö çàòûëêà íåò.
Ïðåäâàðèòåëíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ âûñòàâëåí äèàãíîç: ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ñðåäíåé òÿæåñòè, ñóáêîìïåíñèðîâàííûé, ïîëèíåéðîïàòèè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç ìî÷è è êðîâè
2. ÁÕ àíàëèç êðîâè
3. Èññëåäîâàíèå íà òîùàê ãëþêîçû êðîâè- ÷åðåç äåíü. Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü
4. Ðåíòãåíîñêîïèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
5. ÝÊÃ
6. Êîíñóëüòàöèè óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ: îôòàëüìîëîãà, íåâðîïàòîëîãà, äåðìàòîëîãà.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè Ýðèòðîöèòû 4,6*1012 /ë Ãåìîãëîáèí 136 ã /ë Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9 Ëåéêîöèòû 9,3*109 /ë Ëèìôîöèòû 36% Ìîíîöèòû 8% ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ | Îáùèé àíàëèç ìî÷è Öâåò áëåäíûé Óä.âåñ 1022 Ðåàêöèÿ íåéòð. Áåëîê îòð. Ñàõàð 0,5 % Àöåòîí îòð Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ |
ÁÕ ëàá-ÿ15.08.05 Äíåâíîå êîëåáàíèå ñàõàðà 1. íàòîùàê 7,3 ìã/% 2. ÷åðåç 2 ÷àñà 10,0 ììîëü/ë 3. ÷åðåç 4 ÷àñà 7,0 ììîëü/ë Êîëåáàíèÿ ãëþêîçû Âðåìÿ åäèíèöû 7÷ — 6,0 ììîëü/ë 12÷ -7,0 ììîëü/ë 17÷ — 6,5 ììîëü/ë 22÷ — 7,0 ììîëü/ë |
Îáñëåäîâàíèå ñïåöèàëèñòîâ
1. Îôòàëüìîëîã
Æàëîáû: ìåëüêàíèå ïåðåä ãëàçàìè ìóøåê, îùóùåíèå òóìàíà, íå÷åòêîñòü ïðåäìåòîâ, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ.2.
Íåâðîëîã
Æàëîáû: òÿíóùèå, òóïûå áîëè, îùóùåíèå ïîêàëûâàíèÿ, ïîëçàíèå ìóðàøåê, îíåìåíèå, çÿáêîñòè, èçðåäêî ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, óòîìëåíèå íîã ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, íàðóøåíèå ÷óâñâèòåëüíîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: äèñòàëüíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ
Îáîñíîâàíèå ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà.
Ðàçâèòèå ó áîëüíîé ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà ñâÿçûâàþ ñ ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ. Íåðâíîå íàïðÿæåíèå, êîòîðîìó ñïîñîáñòâîâàëè åæåìåñÿ÷íûå, êâàðòàëüíûå, ãîäîâûå îò÷åòû è ìàòåðèàëüíàÿ îòâåòñòâåííîñòü, ñòàëî îñíîâíûì ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì, âûçâàâøèì ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü ïðè ýòîì òàêæå ñûãðàëî óïîòðåáëåíèå âûñîêîêàëîðèéíîé ïèùè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ëåãêî óñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ, ñëàäîñòåé, äåôèöèòîì ðàñòèòåëüíîé êëåò÷àòêè è ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè ïàöèåíòêè. Óêàçàííûé õàðàêòåð ïèòàíèÿ, ãèïîäèíàìèÿ, ñòðåññîâûé ôàêòîð òåñíî âçàèìîñâÿçàíû è ñïîñîáñòâóþò íàðóøåíèþ ñåêðåöèè èíñóëèíà è ðàçâèòèþ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Ïðîãðåññèðóþùåé äåôèöèò èíñóëèíà è åãî äåéñòâèÿ ñòàëè îñíîâíîé ïðè÷èíîé ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñàõàðíîãî äèàáåòà. Íàðóøåíèå óãëåâîäíîãî îáìåíà, õàðàêòåðèçóåòñÿ îáðàçîâàíèåì èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ñîðáèòîëà, êîòîðûé íàêàïëèâàåòñÿ â íåðâíûõ îêîí÷àíèÿõ, ñåò÷àòêè, õðóñòàëèêå, ñïîñîáñòâóÿ èõ ïîðàæåíèþ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ïîëèíåéðîïàòèè è êàòàðàêòû, íàáëþäàåìûõ ó áîëüíîé.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
ñàõàðíûé äèàáåò æàëîáà
Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, èíñóëèíîíåçàâèñèìûé, ñóáêîìïåíñèðîâàíûé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñòàâëþ íà îñíîâàíèè:
Æàëîá: Íà ñëàáîñòü, æàæäó, êîæíûé çóä, Ñóõîñòü êîæè, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé.
Äàííûõ àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2005 ãîäà. Ñàõàðíûé äèàáåò âïåðâûå âûÿâëåí â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå, êîãäà ïîëó÷àëà ëå÷åíèå ïî ïîâîäó èíôàðêòà ìèîêàðäà, â êðîâè âûÿâëåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà. Ñ ìàÿ 2005 ãîäà ïàöèåíòêà âçÿòà íà äèñïàíñåðíûé ó÷åò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (äèàáåòîí 30 ìã). Ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ïðåïàðàòû ïåðåíîñèò õîðîøî.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ
Îñìîòð: Êîæà ñóõàÿ øåëóøàùàÿñÿ, èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ
Íà îñíîâàíèè ÄÌÈ
Ëàáîðàòîðíûå äàííûõ: ÎÀÊ = óâåëè÷åíà ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç.
ÎÀÌ = Ãèïåðñòåíóðèÿ, ãëþêîçóðèÿ
Ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò: 1. íàòîùàê 7,3 ìã/%
2. ÷åðåç 2 ÷àñà 10,0 ììîëü/ë
3. ÷åðåç 4 ÷àñà 7,0 ììîëü/ë
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ: îôòàëüìîëîãà (äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ)
Íåâðîëîãà (äèñòàëüíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ)
Îñëîæíåíèÿ: àíãèîðåòèíîïàòèÿ, ïîëèíåéðîïàòèÿ.
Êîìà (ãèïåð èëè ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ) ïðèñîåäèíåíèå èíôåêöèé
Äíåâíèê çà 07.04.17
Æàëîáû íà ñóõîñòü âî ðòó, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, ãîëîâîêðóæåíèå, îáùóþ ñëàáîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò íîðìàëüíûé. Äèóðåç óìåðåííûé. Òåìïåðàòóðà — 36,7 Ñ;ÀÄ — 140/90 ìì.ðò-ñò.;
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû ; Ïóëüñ — 73 ; ×ÄÄ-18 ;
Êîëåáàíèå ãëèêåìèè:
7 — 6,0 ììîëüë
12- 7,0 ììîëüë
— 6,5 ììîëüë
-7,0 ììîëüë
Âåñ — 80 êã
Íàçíà÷åíèå: Äèàáåòîí Ì 30 ìã 1 ðàç â ñóòêè âî âðåìÿ çàâòðàêà.
Äíåâíèê çà 10.04.17
Æàëîáû íà Ñèëüíóþ æàæäó, Çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîâûøåííûé àïïåòèò.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, Äèóðåç ïîâûøåí, òåìïåðàòóðà — 36,8 Ñ,
ÀÄ = 150/95 ìì.ðò-ñò.;
Ïóëüñ = 77
×ÄÄ=20
Êîëåáàíèå ãëèêåìèè:
7 — 6,4 ììîëüë
12- 7,2 ììîëüë
17- 6,3 ììîëüë
22-7,5 ììîëüë
Âåñ — 83 êã
Äíåâíèê çà 12.04.17.
Æàëîáû íà Ãîëîâîêðóæåíèå, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ÷óâñòâî ãîëîäà äàæå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, çóä êîæè.
Îñìîòð: êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, âèäíû ñëåäû ðàñ÷¸ñîâ, åñò âûñûïàíèÿ.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, Äèóðåç ïîâûøåí, òåìïåðàòóðà — 36,6 Ñ,
ÀÄ = 145/90 ìì.ðò-ñò.;
Ïóëüñ = 75
×ÄÄ=22
Êîëåáàíèå ãëèêåìèè:
7 — 6,2 ììîëüë
12- 6,7 ììîëüë
17- 7,3 ììîëüë
22-6,4 ììîëüë
Âåñ — 82 êã
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â êðäèîäèñïàíñåð ñ äèàãíîçîì ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ, ãàïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2, ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò. Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ãèïîãëèêåìè÷åñêèìè (Äèàáåòîí Ì 30 ìã) è êàðäèîòîíè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè. Ïðîâåäåíî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå. Ïî äàííûì àíàëèçà êðîâè óðîâåíü ãëèêåìè÷åñêèõ êîëåáàíèé ñîñòàâëÿåò: 1- íàòîùàê -7,3 ììîëüë, 2-÷ç 2 ÷ — 10,0 ììîëüë, 3-÷ç 4 ÷ -7,0 ììîëüë. Êîëåáàíèÿ óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ 140100 ìì.ðò-ñò. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïëàíèðóåòñÿ ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ.
Áëàãîïðèÿòíûé
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник