История болезни ибс инфаркт миокарда постинфарктный кардиосклероз

1.Паспортная часть.

ФИО

Возраст 54 года (14.02.1956)

Место жительства

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения ~ 350м.

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Перенесённые заболевания.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Профессиональный анамнез.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Общее исследование.

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Сознание ясное.

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

граница	местонахождение
Правая	по правому краю грудины в 4 межреберье
Верхняя	В 3 межреберье у левого края грудины
левая	На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая	У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	У левого края грудины на 4 ребре
левая	На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон : АГ III стадии ,риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ , вне обострения.

План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин , ГГТ , ЛДГ ,глюкоза ,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

Скачать историю болезни [9,4 Кб] Информация о работе

·
X.

·
Дата рождения — 16.04.1935г.

·
г. Москва,.

·
Профессия — оператор моечных
машин.

·
Поступила — 13.10.2001г.

·
Курация — 01.11.2001г.

Жалобы: на
сильную одышкусмешанного типа, впервые появившаяся 2 недели
назад до поступления, возникающая во время незначительной нагрузки (может
подняться по лестнице не более 10 ступеней), требующая остановки больной,
закончился через 5-10 минут после остановки больной, проходит самостоятельно
без медикаментозного лечения, одновременно беспокоит тяжесть в левой половине
грудной клетки, что мешает спать больной на левом боку. Постоянно спит на
правом.

Anamnesismorbi: Раньше
больной себя не считала. Приступы болей за грудиной не отмечала, к врачам не
обращалась. Заболела в октябре, когда во время поездки в метро, внезапно,
почувствовала холодный пот, резкую одышку, которая прошла через несколько
минут. Одышка стала повторяться во время физической нагрузки или ходьбы,
требующая остановки больной, продолжается 5-10 минут после остановки больной,
проходит самостоятельно без медикаментозного лечения. Ухудшение наступило за
день до поступления. Возникла боль в эпигастральной области, которая возникла
за день до поступления во время ужина около 7 часов вечера, иррадиировала в
левое подреберье, характеризовалась как сжимающая, сопровождалась сильным
беспокойством, самостоятельно прошла около 12 часов ночи. (лекарства не
принимала). На следующий день больная обратилась к врачу по месту работы. Была
снята пленка ЭКГ, после чего, больная была госпитализирована по скрой помощи
бригадой “03” в 19 гкб.

Anamnesisvitae: Воспитывалась
в детдоме. Образование неполное среднее. С 18 лет и по настоящий момент
работала уборщицей, посудомойкой. Вредные привычки отрицает. Из перенесенных
заболеваний отмечает детские инфекции. Кровь не переливали. Аллергию не
отмечала. Наследственность – не отягощена.

Statuspreasens: Общее
состояние на момент осмотра удовлетворительно, сознание ясное, положение
активное . Телосложение — нормостеник. Температура тела = 36,5. Выражение лица
спокойное. Полость рта санирована. Кожные покровы и видимые слизистые — бледно
розовые. Сосудистые, трофические изменения, отеки, кровоизлияния, рубцы,
видимые опухоли отсутствуют. Ногти розовые. Жировая клетчатка распределена
равномерно. Лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются только подчелюстные
лимфатические узлы: мягкие, безболезненные. Мышцы развиты умерено, тонус
сохранен. Суставы не изменены, движения сохранены в полном объёме. Система
органов кровообращения: Область сердца не изменена, видимых патологических
пульсаций в области шеи и сердца не наблюдается. Верхушечный толчок
пальпируется в области пятого межреберья на среднеключичной линии, его диаметр
= 2 см.. Границы относительной тупости сердца: правая — 1,0 см. от правого края
грудины, левая — по среднеключичной линии, верхняя — третье межреберье по
окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка 6 см, поперечник относительной
тупости 11 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В области верхушки
выслушивается систолический шум средней интенсивности. Над аортой выслушивается
мягкий дующий шум. Дополнительные тоны и шум трения перикарда отсутствуют.
ЧСС-80/мин. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, ритмичен, хорошего
наполнения, 80 в минуту. АД — 130/80 мм.рт.ст. Система органов дыхания. Дыхание
через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, участвует в акте дыхания.
Ключицы и лопатки выступают не сильно. Число дыханий 20 в 1 мин.Болезненных
участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится
хорошо. При перкуссии коробочный звук, над всей поверхностью легких
выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не
выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково. Система органов
пищеварения.: язык влажный, с грязно-белым налетом, сосочковый
слой сохранен. Десны и мягкое небо слегка гиперемированны. Живот втянут,
симметричен, участвует в акте дыхания . Видимая перистальтика и венозные
коллатерали отсутствуют. Наличие жидкости не выявлено. Поверхностная
ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц
живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом
Щеткина-Блюмберга — отрицательный. Аускультативно перистальтика кишечника
вялая, практически не выслушивается. Печень не увеличена, границы по Курлову:
9-8-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена: 6см на 4см.
Стул в оформлен, в норме. Система органов выделения. Наличие
гиперемии, припухлости поясничной области не выявлено. Симптом поколачивания
отрицательный. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу
мочеточников не обнаружено. Нервная система. На момент осмотра
сознание ясное, ориентированна в месте, времени и ситуации, контактна, речь не
изменена. Очаговой и менингиальной симптоматики не выявлено.

Предварительный диагноз: ИБС. Постинфарктныйкардио склероз .Инфарктмиокарда
от октября 2001г.Стенокардия напряжения III ст. НК-1ст.

План обследования:

1.
ЭКГ в динамике.

2.
Общий анализ крови + сахар крови.

3.
Общий анализ мочи + сахар мочи.

4.
Биохимический анализ крови.(АсТ,
АлТ, щелочная фосфотаза, общий белок, мочевина, холестерин )

5.
Измерение температуры тела.

6.
Контроль АД и PS.

7.
Рентген грудной клетки.

Анализ мочи от 13.10.2001г. Цвет — светло-желтый, прозрачность — не полная,
относительная плотность — 1014, реакция — кислая, белок, сахар — не обнаружен,
лейкоциты — 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ от 13.10.2001г.

Показатель:

Обнаружено:

Норма:

АлТ

5-32

АсТ

48
(!)

5-31

Щелочная
фосфотаза:

447
(!)

64-306

Креатинин:

44-97

Билирубин
общий

3,4-20,5

Анализ крови от 13.10.2001г. Сахар крови — 4,5; Мочевина — 6,3; Протромбин — 90.

ЭКГ от 14.10.2001г: Ритм синусовый, правильный, R-R 0.46 сек.,
ЧСС- 80/мин; зубец Р-0,1сек., P-Q 0,16сек., QRS — 0,11 сек., Имеется наличие
комплексов Q-S в
грудных отведениях V1 – V4, зубец R в V5 <
R в V6, В отведениях V5, V6
имеется депрессия сегмента ST, Зубец Т- во всех грудных отведениях отрицательный.Заключ ение:
у больной трансмуральный переднеперегородочны й инфаркт, гипертрофия и
перегрузка левого желудочка.

ЭКГ от 14.11.2001г: Ритм синусовый, правильный, R-R 0.49 сек.,
ЧСС- 72/мин; зубец Р-0,1сек., P-Q 0,16сек., QRS — 0,9 сек., Имеется наличие
комплексов Q-S в
грудных отведениях V1 – V4, зубец R в V5 <
R в V6. Сегмент ST на изолинии, Зубец Т- во всех грудных отведениях
положительный. Заключение: у больной трансмуральный переднеперегородочны й
инфаркт, гипертрофия левого желудочка. По сравнению ЭКГ от 14.10.01г выявлена
положительная динамика.

Биохимический анализ от 13.11.2001г.

Показатель:

Обнаружено:

Норма:

АлТ

5-32

АсТ

5-31

Щелочная
фосфотаза:

296

64-306

Креатинин:

44-97

Билирубин
общий

3,4-20,5

Клинический диагноз и его обоснование:

·
Основной -ИБС. Постинфарктный
кардиосклероз. Инфаркт миокарда от 29.12.99г. Стенокардия напряжения III ф.к.

·
Осложнение — Постинфарктная
недостаточность кровообращения I степени.

Диагноз инфаркта миокарда поставлен на основании
анамнеза: заболевание началось внезапно: без видимой причины в метро почувствовала
холодный пот, резкую одышку, которая прошла через несколько минут. Относительно
быстро появившийся синдром недостаточности кровообращения (одышку смешанного
типа, возникающая во время незначительной нагрузки, периферические отеки на
ногах до уровня колена, расширение границы сердца влево, тахикардия 80΄,
чдд 20΄). Лабораторные данные: АсТ — 48 (!).Щелочная фосфотаза: — 447
(!). ЭКГ:

Заключение: у
больной трансмуральный переднеперегородочны й инфаркт, гипертрофия и перегрузка
левого желудочка.

Стенокардия III ф.к. поставлено на основании анамнеза: приступы стали
повторяться во время физической нагрузки или ходьбы (проходит около ста
метров), требующая остановки больной, продолжается 5-10 минут после остановки
больной, проходит самостоятельно без медикаментозного лечения.

Лечение

1.
Полу постельный режим.

2.
ЛФК.

3.
Стол № 10 (можно 2-3г соли)

4.
Аспирин 0,5г по 14 таб. После
ужина на ночь.

5.
Нитросорбит 0,005 4р./сут.

6.
Карданум 50мг 3р. /сут.

7.
Эналаприл 2,5мг, через 2дня 5мг
2р/сут.

Этапный эпикриз

X.
Дата рождения — г. Находилась на стац.лечении в 19 гкб в терапевтическом
отделении с 13.10.01 по 16.11.01г с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Инфаркт миокарда от октября 2001г.Стенокардия напряжения III
ст. НК-1ст.. Поступила с жалобами: на сильную одышкусмешанного
типа, впервые появившаяся 2 недели назад до поступления, возникающая во время
незначительной нагрузки (может подняться по лестнице не более 10 ступеней),
требующая остановки больной, закончился через 5-10 минут после остановки
больной, проходит самостоятельно без медикаментозноголече ния.Ana mnesismorbi:Раньше
больной себя не считала. Приступы болей за грудиной не отмечала, к врачам не
обращалась. Заболела в октябре, когда во время поездки в метро, внезапно,
почувствовала холодный пот, резкую одышку, которая прошла через несколько
минут. Одышка стала повторяться во время физической нагрузки или ходьбы,
требующая остановки больной, продолжается 5-10 минут после остановки больной,
проходит самостоятельно без медикаментозного лечения. Ухудшение наступило за
день до поступления. Возникла боль, которая возникла за день до поступления во
время ужина около 7 часов вечера, характеризовалась как сжимающая,
сопровождалась сильным беспокойством, самостоятельно прошла около 12 часов
ночи. (лекарства не принимала). На следующий день больная обратилась к врачу по
месту работы. Была снята пленка ЭКГ, после чего, больная была госпитализирована
по скрой помощи бригадой “03” в 19 гкб.Anamnesisvitae: Вредные
привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции. Кровь
не переливали. Аллергию не отмечала. Наследственность – не отягощена.Statusprea sens: Общее
состояние на момент осмотра удовлетворительно, сознание ясное, положение
активное . Телосложение — нормостеник. Температура тела = 36,5. Выражение лица
спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые — бледно розовые. Сосудистые,
трофические изменения, отеки, кровоизлияния, рубцы, видимые опухоли
отсутствуют. Ногти розовые. Лимфоузлы не пальпируются. Суставы не изменены,
движения сохранены в полном объёме. Система органов кровообращения: Область
сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в области пятого межреберья
на среднеключичной линии, его диаметр = 2 см.. Границы относительной тупости
сердца: правая — 1,0 см. от правого края грудины, левая — по среднеключичной
линии, верхняя — третье межреберье по окологрудинной линии. Ширина сосудистого
пучка 6 см, поперечник относительной тупости 11 см. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. В области верхушки выслушивается систолический шум средней
интенсивности. Над аортой выслушивается мягкий дующий шум. Дополнительные тоны и
шум трения перикарда отсутствуют. ЧСС-80/мин. Артериальный пульс на лучевых
артериях одинаков, ритмичен, хорошего наполнения, 80 в минуту. АД — 130/80
мм.рт.ст. Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное.
Грудная клетка нормостеническая. Число дыханий 20 в 1 мин.Болезненных
участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится
хорошо. При перкуссии коробочный звук, над всей поверхностью легких
выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не
выслушиваются. Система органов пищеварения.: язык влажный,
с грязно-белым налетом, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо слегка
гиперемированны. Живот втянут, симметричен, участвует в акте дыхания .
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено.
Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный. Аускультативно перистальтика
кишечника вялая, практически не выслушивается. Печень не увеличена, границы по
Курлову: 9-8-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена: 6см
на 4см. Стул в оформлен, в норме. Система органов выделения. Симптом
поколачивания отрицательный. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по
ходу мочеточников не обнаружено. Нервная система. На момент
осмотра сознание ясное, ориентированна в месте, времени и ситуации, контактна,
речь не изменена. Очаговой и менингиальной симптоматики не выявлено. Проведено ЭКГ:
Заключение: у больной трансмуральный переднеперегородочны й инфаркт,
гипертрофия и перегрузка левого желудочка. Биохимический анализ крови АсТ — 48
(!), щелочная фосфотаза: — 447 (!). Выставлен диагноз: ИБС.
Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда от октября 2001г.Стенокардия
напряжения III ст. НК-1ст. Проведено лечение:
Аспирин 80мг/сут., Нитросорбит0,005 4р./сут., Карданум 50мг 3р. /сут.,
Эналаприл 2,5мг, через 2дня 5мг 2р/сут. В последующем отмечено улучшение
состояния, одышка уменьшилась до 18/мин, PS уменьшился до 68/мин. ЭКГ от14.11.2001г:Заключ ение:
у больной трансмуральный переднеперегородочны й инфаркт, гипертрофия левого
желудочка. По сравнению ЭКГ от 14.10.01г выявлена положительная динамика.
Биохимический ан.крови от 13.11.01г – в пределах нормы. В удовлетворительном
состоянии больная выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Скачать историю болезни [9,4 Кб] Информация о работе

Источник