История болезни ибс пароксизмальная фибрилляция предсердий

Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé. Îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ, áðîíõîôîíèÿ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà, ðåêîìåíäîâàííîå ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ

Èðêóòñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèéÄèàãíîç:

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 410 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ìåëüíèêîâà Ä.Ñ.

Èðêóòñê 2016ã

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: Êî÷åðæèíñêàÿ À

Äàòà ðîæäåíèÿ. 22 äåêàáðÿ 1928ã. (ïîëíûõ ëåò 87)

Ïîë: æåíñêèé

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ

Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.02.16, 12.20

Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç:Ôèáðèëÿöèÿ è òðåïåòàíèå ïðäñåðäèé

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ, íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé : ÈÁÑ, ïàðàêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëÿöèÿ ïðåäñåðäèé

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ÏÈÊÑ (äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ÕÑÍ IIA ñòàäèÿ, IIÔÊ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Æàëîáû: Æàëîáû íà ïåðåáîå â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêëè 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà âî âðåìÿ õîäüáû. Â ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Ïîâûøåííîå ÀÄ.

Æàëîáû ïî äðóãèì îðãàíàì è ñèñòåìàì íå ïðåäúÿâëÿåò.

AnamnesisMorbi

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ïîâûøåííîå ÀÄ ïîÿâèëîñü äàâíî, îêîëî 10 ëåò íàçàä. Áûë èíôàðêò ìèîêàðäà è ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç(ÏÈÊÑ). Òàê æå èìååòñÿ îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ(ÎÍÌÊ).

Ïðèíèìàëà Âåðàïàìèë 2 òàáëåòêè. 28.02.16 íà÷àëèñü ïåðåáîè â ñåðäöå. Ïîòåðÿëà ñîçíàíèå â 9.00, è ìàøèíà ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâèëà ïàöèåíòêó â áîëüíèöó.

AnamnesisVitae

Ðîäèëàñü â ã.Èðêóòñêå â ñåìüå ðàáî÷èõ ñòàðøèì èç 2-õ äåòåé. Ìàòåðèàëüíî- áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äåòñêèå èíôåêöèè ïåðåíåñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Â øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, îêîí÷èëà 10 êëàññîâ. Çàêîí÷èëà ïîâàðñêîå ó÷èëèùå. Âñþ æèçíü ðàáîòàëà ïîâàðîì. Ñåé÷àñ îôèöèàëüíî íå ðàáîòàåò.

Íà äàííûé ìîìåíò áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Âäîâà, 1 ðåáåíîê, ñûí. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ôèçêóëüòóðîé è ñïîðòîì íå çàíèìàåòñÿ. Íå ïüåò, íå êóðèò. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå òðàâìû îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ íå îòìå÷àåò.

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ-íîðìîñòåíèê. Âåñ 83 êã. Ðîñò 168 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà ïî Êåòëå =83 1,68 = 49. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Êîæíûå ïîêðîâû íà ìîìåíò îñìîòðà áëåäíûå, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ÷ðåçìåðíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 3 ñì, íà ðóêàõ 1,5 ñì. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîñòíî — ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç èçìåíåíèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïàðàâåðòåáðàëüíûå òî÷êè âûõîäà ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ áåçáîëåçíåííû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.

Ïåðêóññèÿ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Íèæå 8 ðåáðà ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ïðèòóïëåíèå

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû ñ îáåèõ ñòîðîí, âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàþòñÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Øèðèíà ïîëåé Êðåéíèãà 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí — ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

Ïðàâîå ë¸ãêîå(ìåæðåáåðüÿ)	Ëåâîå ë¸ãêîå(ìåæðåáåðüÿ)
l. parasternalis	V	IV
l. medioclavicularis	VI	VI
l. axillaries ant.	VII	VII
l. axillaries media	VIII	VIII
l. axillaries post.	IX	IX
l. scapularis	X	X
l. paravertebralis	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãð ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãð ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ïî l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis ñîñòàâëÿåò 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Ïðè àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ íàä ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â ìåñòàõ ïðîåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå.

Áðîíõîôîíèÿ ïî ïåðåäíåé, áîêîâîé, çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà -â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ -â 5 ìð íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 3 ìð ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè — Ëåâàÿ ãðàíèöà — â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — 4 ìð. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî êðàÿì ãðóäèíû. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ïðàâèëüíàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Â ïðîåêöèè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1 òîí ðèòìè÷íûé, ÿñíûé.

Â ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà 2 òîí ñëåäóåò ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû, ÿñíûé

Â ïðîåêöèè ëåãî÷íîãî êëàïàíà 2 òîí, ÿñíûé.

Â ïðîåêöèè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà 1 òîí ãðîì÷å âòîðîãî â 2 ðàçà, ÿñíûé.

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé è âåí:

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ÿðåìíîé âåíû, ñîííîé àðòåðèè è àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè àðòåðèè ýëàñòè÷íûå, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, âåíû íå ïàëüïèðóþòñÿ, âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.

×ÑÑ 120 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòì íå ïðàâèëüíûé. Øóìû â ñåðäöå îòñóòñòâóþò.

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, àðèòìè÷íûé 98 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, âëàæíûé, ÷èñòûé. Òðåùèí è ÿçâ íà ÿçûêå íåò.

Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò.

Ïàëüïàòîðíî:

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, íå óð÷àùàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà, àïïåíäèêñ, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, êîíå÷íûé îòäåë òîíêîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèâðàòíèê, ìàëàÿ è áîëüøàÿ êðèâèçíû æåëêäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Àïïåíäèêóëÿðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóòîðíî:

Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5-îãî ðåáðà. Íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè, ïî ñðåäíåé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå 8-ãî ðåáðà

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Êðàé ïëîòíûé îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

1-é âåðòèêàëüíûé — 9ñì;

2-é âåðòèêàëüíûé — 8ñì;

êîñîé — 7ñì.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà â ëåâîì ïîäðåáåðüå íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñëåâà.

Àóñêóëüòàòèâíî:

Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óìåðåííàÿ, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Àññèìåòðèè ëèöà íåò, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñïðàâà è ñëåâà âûðàæåíû îäèíàêîâî. Çðà÷êè ñðåäíåé âåëè÷èíû, D=S, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ. Äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáú¸ìå, ïàðåçîâ, ïàðàëè÷åé íåò. Íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé íåò. Áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Òðåìîðà ðóê è òåëà íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

ÈÁÑ, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá, íà Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêøèå 28.02.16, â 9.00 çàôèêñèðîâàí îáìîðîê. Íà îñíîâàíèè ñíÿòîãî ÝÊÃ áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè. Âñ¸ âûøåïåðå÷èñëåííîå ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Ïîæèëîé âîçðàñò, ãèïåðòîíèÿ, ïåðåíåñåííûå ðàíåå ÈÌ, ãèïîäèíàìèÿ, èçáûòî÷íûé âåñ. Âñå ýòè ôàêòîðû ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè ñòåíîêàðäèè. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ò.ê. â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäÿò. Äëÿòñÿ îêîëî 15 ìèíóò. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîãàåò. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, âîçíèêøàÿ âïåðâûå íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

Ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Â ïîêîå ýòè ñèìïòîìû èñ÷åçàþò. Íàðóøåíèå â îäíîì èç äâóõ êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ìàëîì. Ýòî ïîçâîëÿåò íàì ãîâîðèòü î ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, ÔÊII. Ðèñê 4, ò.ê. áûë ïåðåíåñåí ÈÌ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. ÓÌÑÑ

4. ÁÕ (îáùèé õîëåñòåðèí ñûâîðîòêè êðîâè, ÀñÀÒ, ÀëÀÒ, ËÏÂÏ, ËÏÍÏ, ÒÃ, ñàõàð, ìî÷åâèíà, ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî, êðåàòèíèí, ëèïèäîãðàììà)

5. Òðîïîíèíîâûé òåñò, ÊÔÊ- ÌÂ

6. ÝÊÃ

7. ÝÕÎÊÃ

8. Äîïëåðîãðàôèÿ

9. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè

10. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ íàòðèéäèóðåòè÷åñêèõ ïåïòèäîâ

11. Õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå

12. ÊÀÃ(êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ)

13. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, îñìîòð ãëàçíîãî äíà

Ïëàí Ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé

2. Äèåòà ÎÂÄ (8)

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

2) Àíòèàðèòìè÷åñêîå: Àìèîäàðîí(êàðäàðîí). 1200 ìã/ñóò äî äîçû 10 ã è äàëåå 200ìã/ñóò. Êàê òîëüêî ðèòì âûðîâíÿåòñÿ, ïåðåõîäèì íà òàáëåòêè, 200ìã â ñóòêè.

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1) ÎÀÊ (28.02.16)

Ëåéêîöèòû=4×109êëåòîê/ë

Ýðèòðîöèòû=4,1*1012 êëåòîê/ë.

Hb=120ã/ë

ÑÎÝ = 13 ìì÷àñ

Ñàõàð êðîâè = 6.3 ììîëüë

2) ÎÀÌ (28.02.16)

Öâåò æåëòûé

Óäåëüíûé âåñ 1015

Ïðîçðà÷íîñòü +

Ðåàêöèÿ 5

Áåëîê íåò

Ëåéêîöèòû 3-6 â ï. çð.

Êðèñòàëû ìî÷åâîé êèñëîòû +

3) Ëèïèäîãðàììà (29/02/16)

HDL=1.67(íîðìà æ.>1,68ìì/ë)

LDL=3.1(íîðìà<3.9ìì/ë)

TÃ=1,18(íîðìà0,14-1,82ìì/ë)

Õîëåñòåðèí=4.67(íîðìà<5.2ìì/ë)

4) Øêàëà îöåíêè êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè ÕÑÍ(ØÎÊÑ)

Îäûøêà ïðè íàãðóçêå, âåñ çà ïîñëåäíþþ íåäåëþ íå èçìåíèëñÿ, æàëîáû íà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà åñòü, â ïîñòåëè íàõîäèòñÿ ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì, íàáóõøèõ âåíû íåò, õðèïîâ â ëåãêèõ íåò, ðèòìà ãàëîïà íåò, ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îòåêîâ íåò, óðîâåíü ÑÀÄ 0->120ìì ðò ñò.

Çàêëþ÷åíèå: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II

5) Êàðäèîëîãèÿ

6) Êîàãóëîãðàììà (3.03.16)

ÌÍÎ=1.68(íîðìà=1.0)

ÐÔÌÊ=4.0(íîðìà=3,38-4ìã/ë)

À×ÒÂ=34(íîðìà=24-35ñåê)

Ôèáðèíîãåí=3,8(íîðìà 200-400ìã/%)

ÏÒÈ=65%

7) ÓÇÈ (5.03.16)

Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïî÷êè â ïðåäåëàõ íîðìû.

8) ÝõîÊÃ (7.03.16)

Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. ÃÌËÆ(ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà).

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: ÈÁÑ: ÏÈÊÑ(äàâíîñòü íå èçâåñòíà), ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé,

íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÕÑÍ IIÀ ÔÊ II.

Ñîïóòñòâóþùèé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèè, II ñòåïåíè, ðèñê 4.

Äíåâíèê íàáëþäåíèé:

4.03.16ã. Îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå. Ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü.

ÀÄ 130/90. Òåìïåðàòóðà 36.7

10.03.16ã. Ðåäêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé. Ñëàáîñòü ìûøå÷íàÿ. Îäûøêà

ÀÄ 130/80. Òåìïåðàòóðà 36.6

Ýïèêðèç:

Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 28.02.16, ñ äèàãíîçîì ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé. Äîñòàâèëà áîëüíóþ áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. 28 ôåâðàëÿ, ïàöèåíòêà ïî÷óâñòâîâàëà ïåðåáîè â îáëàñòè ñåðäöà, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ êëþ÷èöó è ëîïàòêó. Â ïîêîå áîëè íå ïðîõîäèëè. Äëèëèñü îêîëî 15 ìèíóò, âîçìîæíî áîëüøå. Îäíîêðàòíûé ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà íå ïîìîã. Æàëîâàëàñü òàê æå íà ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà îñíîâàíèè ýòîãî ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÈÁÑ: ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé.

ÕÑÍ ñòàäèÿ IIA, II ÔÊ. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ.

Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ ïîÿâèëàñü íà ôîíå ïàðîêñèçìàëüíîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. áîëü êðîâîîáðàùåíèå ëå÷åíèå äèàãíîç

Ïîæèëîé âîçðàñò, èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà, ïîâûøåííîå ÀÄ, Äèëàòàöèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà è ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ãèïîäèíàìèÿ. Ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé: ñåðäöå-îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü. Íàðóøåíèå ðèòìà. Âñ¸ ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. ÃÁ II ñòàäèè, ò.ê ïðèñóòñòâóþò èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îäíîãî îðãàíà-ìèøåíè. Ñòåïåíü 2, ò.ê ÀÄ= íà ïðàâîé ðóêå 14090 ìì. ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå 13090 ìì. ðò. Ñò.. Ôàêòîð ðèñêà 4,ò.ê. ïåðåíåñåí ÈÌ.

Â ñòàöèîíàðå ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:

1) Áåòòà-áëîêàòîð: Ìåòîïðîëîë. âíóòðü: 50ìã â 2 ïðèåìà, óòðîì è âå÷åðîì

3) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: Ëèçèíîïðèë ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

4) Äèóðåòèêè: Èíäàïàìèä 1.25ìã 1 ðàç â äåíü, óòðîì

5) Àíòèàãðåãàíòû: Àñïèðèí 75ìã-1/4 òàáëåòêè 1 ðàç

6) Ñòàòèíû: Ðîçóâîñòàòèí ïî 10ìã 1 ðàç â ñóòêè

7) Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àëüäîñòåðîíó: Ñïèðîíàëàêòîí 200ìã â ñóòêè, 2 ðàçà â äåíü

8) Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ: Íåôèäèïèí ïî 10ìã 1 ðàç â äåíü

9) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû: Äèãèòîêñèí ïî 0.5 ìã â ñóòêè

Ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå ïðèâåëî ê óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ, íîðìàëèçîâàëîñü ÀÄ äî 12080, íåò êàðäèàëãèè è îäûøêè. Íîðìàëèçîâàëîñü ñåðäöåáèåíèå. Ðèòì âûðîâíèëñÿ.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèåòà: Îãðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè äî 5ãð â ñóòêè, èñêëþ÷èòü ïîòðåáëåíèå æèðíîãî è êîï÷åíîãî, ñîëåíîãî. Áîëüøå ïîòðåáëÿòü îâîùè è ôðóêòû. Óâåëè÷èòü ïîòðåáëåíèå ðàñòèòåëüíîé ïèùè, ïðîäóêòîâ ñ êàëèåì, êàëüöèåì (ñîäåðæàòñÿ â îâîùàõ, ôðóêòàõ, çåðíîâûõ) è ìàãíèåì (ñîäåðæèòñÿ â ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ), à òàêæå óìåíüøåíèåì ïîòðåáëåíèÿ æèâîòíûõ æèðîâ.

2. Ðåæèì: Ùàäÿùèé, ïî ìåðå ñâîèõ âîçìîæíîñòåé çàíèìàòüñÿ àýðîáíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ñîí äîëæåí áûòü ïðîäîëæèòåëüíûì íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè.

3. Òðóäîóñòðîéñòâî: Ïðîòèâîïîêàçàíû ýìîöèîíàëüíûå è ôèçè÷åñêèå ïåðåãðóçêè.

4. Ñëåäèòü çà ÀÄ.

5. Ñàíàòîðíî- êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Пензенский Государственный Университет

Пензенский государственный медицинский институт

Кафедра терапии

Заведующий кафедрой: д. м. н., проф

Преподаватель: к. м. н., доцент

История болезни

Клинический диагноз:

Пароксизмы фибрилляции предсердий.

Гипертоническая болезнь II степени, риск III.

Куратор:

Пенза 2008

Паспортная часть

ФИО: — ————

Возраст: — ——

Место жительства: г——————— —

Место работы: пенсионерка

Поступила: 14 октября 2008 года в 14.00

Курирована с 16.10. 2008 года по 22.10 2008 года

Жалобы при поступлении

На общую слабость, неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно. Последнее ухудшение состояния 14.10 2008 утром в 7: 00 внезапно на фоне относительного благополучия самостоятельно развился приступ пароксизма фибрилляции предсердий. Приняла изоптин, соматостатин, в дальнейшем обратилась в поликлинику.

История жизни

Родилась 12 мая 1952 года в в Пензе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 18 лет, с 23 лет — замужем, имеет 2 детей. В настоящее время пенсионерка. В настоящее время проживает в Пензе, условия хорошие. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Наследственность — по материнской линии стенокардия, аритмия.

Общий осмотр

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост — 160 см, масса тела 60 кг. ИМТ= 23,43, что соответствует норме. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.

Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены.

Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается.

Система органов дыхания

Жалобы

Жалоб со стороны органов дыхания: больная не предъявляет.

Осмотр

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над — и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2: 3. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания — грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.

Пальпация

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия:

У больной над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких:

Критерии	справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	4 см от ключицы	3,8 см ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига7 см7 см

Нижняя граница легких:

Критерии	Справа	Слева
По окологрудинной линии	верхний край VI ребра	Не определяется
По среднеключичной линии	VI ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IХ ребро	IХ ребро
По лопаточной линии	Х ребро	Х ребро
По околопозвоночной линии	на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка	на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Критерии	справа	Слева
По среднеключичной линии	5 см	Не определяется
По задней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

Аускультация

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Система органов кровообращения

Жалобы

Жалобы со стороны органов кровообращения: ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.

Осмотр

Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4-м межреберье по правому краю грудины;

Левая — в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

Верхняя — на уровне 3-го ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины в 5 межреберье;

Левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости;

Верхняя — на уровне 4-го ребра.

Аускультация

Тоны сердца аритмичные, приглушенные; Частота сердечных сокращений — 100 ударов в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не обнаружено.

Исследование сосудов

При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 100 ударов в минуту, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 140 и 100 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Жалобы

Жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства и на нарушения аппетита — отсутствуют. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Наличие кровотечений больная отрицает.

Осмотр

Язык влажный, розовый, слегка обложен беловатым налётом, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.

Перкуссия

Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, «мышечной защиты» и опухолей не выявлено.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчный пузырь

Жалобы

Наличие боли в правом подреберье, диспепсических расстройств или желтухи больная отрицает.

Осмотр

Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединноключичной линии — 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединноключичной линии — на уровне реберной дуги,

по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединноключичной линии — 9 см;

по передней срединной линии — 8 см;

по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, френикус — , Лепене — отрицательные.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.

Селезёнка:

Жалобы

Боли в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр

Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Перкуссия

Продольный размер селезенки — 9 см, поперечный размер — 7 см.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная железа:

Жалобы

Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.

Пальпация

Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.

Система органов мочевыделения

Жалобы

Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников — отсутствуют. Мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больная отрицает.

Осмотр

В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.

Больная — женщина 56 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у неё при поступлении были: неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, а также повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.

План обследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, МНО, ПТИ, билирубин, мочевина, креатинин, сывороточное железо, АСТ, АЛТ).

3. Кровь на RW.

4. Анализ на ТТГ.

5. Общий анализ мочи.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ на месте

2. Контроль АД вечером

3. ЭХО КГ

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 14.10 2008 года.

Показатели	Результаты	Норма
Гемоглобин	138г/л	118,0-166,0 г/л
Эритроциты	4,82х1012/л	3,5-5,0 * 1012/л
Тромбоциты	201*109/л	180,0 — 320,0 * 109/л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные	2%	1-6%
Сегментоядерные	63%	47-72%
Эозинофилы	2%	0,5-5%
Лимфоциты	30%	18-40%
Моноциты	4%	2-9%

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Биохимический анализ крови от.

Показатели	14.10 2008	17.10. 2008	Норма
Холестерин	—	6,02 ммоль/л	3,00-6,20 ммоль/л
Креатинин	72 ммоль/л	72,9 ммоль/л	44-120 ммоль/л
Билирубин	14,3 мкмоль/л	—	8,5-20,5 мкмоль/л
Глюкоза	5,7 ммоль/л	—	3,3-5,5 ммоль/л
ALT	—	10,8	5,0-45,0
AST	—	23,0	5,0-45,0
TRIG	—	1,25 ммоль/л	0,50-4,0 ммоль/л
Амилаза	26,0 ммоль/л	16 — 30 ммоль/л
Мочевина	6,5 ммоль/л	—	2,5 — 8,3 ммоль/л
HDL	—	1,98 ммоль/л	0,90-1,94 ммоль/л
LDL	—	3,58 ммоль/л	0,0-1,74 ммоль/л

Заключение: гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008).

Общий анализ мочи от 02.10 2008 года.

Показатели	Результат
Количество, мл	50
Прозрачность	прозрачная
Реакция	кислая
Цвет	соломенно-желтая
Плотность	1014
Белок	отрицательно

Микроскопическое исследование

Эпителий

Плоский4-6 в поле зрения

Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Кровь на RW от 14.10 2008 года — анализ отрицателен.

Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года

ТТГ 10,3 (0,2 — 3,4) мк МЕ/мл

Заключение: уровень ТТГ повышен в 3 раза

1. ЭХО КГ — от 20.10. 2008 года:

Аортальный клапан: раскрытие 20 мм, регургитация I степени, створки не изменены, уплотнены. Градиент давления 3,17 мм. рт. ст.

Митральный клапан: движение м-образное, Ve 0,45 м/с, Va 0,58 м/с, Ve/Va 0,78, IVRT 104 мсек, раскрытие 27 см3, регургитация 0-I степени, створки не увеличены.

Левый желудочек: КДР 46мм, КСР 32 мм, КДО 63 мл, КСО 23 мл, ФВ 64%. МЖП диаст 9мм, систолич 16мм. ТЗСЛЖ диаст 9мм, сист 15 мм. Масса миокарда ЛЖ 160,6 г, ИММЛЖ 86,3

Правый желудочек: КДР 34мм, толщина стенки 3 мм, регургитация 0-I степени, створки не изменены

Лёгочная артерия: ствол 22мм, створки не изменены, давление в ЛА 13 мм. рт. ст., левое предсердие 36х52х42, правое предсердие 50х38.

Перикардиальная сепарация листков перикарда за заднебезальным сегментом в систолу 5 минут

Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация Iстепени.

2. Электрокардиография — Заключение: ритм синусовый, неправильный, ЧСС 110 ударов в 1 мин, резкое смещение ЭОС влево, блокада передней левой ветви пучка Гиса, фибрилляция предсердий.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз:

Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.

Поставлен на основании:

жалоб на общую слабость, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.;

анамнестических данных: считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно.;

данных общего осмотра больной: состояние относительно удовлетворительное, язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены, тоны сердца аритмичные, приглушенные; частота сердечных сокращений — 100 ударов в минуту.

Частота пульса 100 ударов в минуту, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 140 и 100 мм рт. ст.;

данных полученных при лабораторном исследовании: в биохимическом анализе крови гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008), Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года ТТГ 10,3 (0,2 — 3,4) мк МЕ/мл;

данных полученных при инструментальных обследованиях: ЭХО КГ от 20.10. 2008 года. Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация I степени.

Дифференциальный диагноз:

Диагноз самой аритмии и её основных вариантов — фибрилляции и трепетания предсердий — легко верифицируется электрокардиографически. Характерными признаками фибрилляции предсердий являются: различные по продолжительности интервалы R-R, при этом комплекс QRS не изменён, во всех отведениях отсутствует зубец Р, между комплексами QRS иногда обнаруживаются беспорядочные малой амплитуды волны f (что видно в отведении V1), часто их вообще нет. При трепетании предсердий интервалы R-R, чаще одинаковые (правильная форма трепетания), но могут быть и разными (неправильная форма трепетания), зубец Р также отсутствует, но между комплексами QRS регистрируются отчётливые пилообразные предсердные волны F, расстояние между которыми также одинаковое. Количество этих волн, предшествующее комплексам QRS различное (может быть соотношение 2: 1, 3: 1, 4: 1).

План лечения

ОВД №9

Режим палатный.

Назначения:

Sol. NaCI 0,9% — 200,0 внутривенно капельно днём

Sol. KCI 1,0% — 6,0 внутривенно капельно днём

Sol. Digoxini 00,25% — 0,5% 14.10-16.10. 2008 внутривенно капельно днём

Sol. NaBr 10,0 внутривенно ме?