История болезни ибс стабильная стенокардия постинфарктный кардиосклероз
Æàëîáû áîëüíîãî, îïðîñ ïî ñèñòåìàì îðãàíîâ. Ïëàí îáñëåäîâàíèå, àíàëèç åãî ðåçóëüòàòîâ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå (ñòåíîêàðäèÿ, êàðäèîñêëåðîç êàê ñëåäñòâèå èíôàðêòà, ãèïåðòîíèÿ). Ïëàí ëå÷åíèÿ (ëå÷åáíàÿ äèåòà, ôèçèîòåðàïèÿ).
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÒÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèè
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 302 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìàêàéäà Þ.Ã.
Âëàäèâîñòîê
2014
Îòäåë êîíå÷íîñòè | Ïðàâàÿ ñòîðîíà | Ëåâàÿ ñòîðîíà |
쑌֔ | 30 | 30 |
Ïðåäïëå÷üå | 27 | 27 |
Áåäðî | 45 | 45 |
Ãîëåíü | 42 | 42 |
Îòíîñèòåëüíàÿäëèíà:
Êîíå÷íîñòü | Ïðàâàÿ ñòîðîíà | Ëåâàÿ ñòîðîíà |
Âåðõíÿÿ | 60 | 60 |
Íèæíÿÿ | 78 | 78 |
Äûõàòåëüíàÿñèñòåìà
Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè
Ñòàòè÷åñêèé: ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ìûøöû ïëå÷åâîãî ïîÿñà óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ðàçâèòèÿ. Íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà.
Äèíàìè÷åñêèé: ãëóáèíà äûõàíèÿ îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 20 â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿãðóäíîéêëåòêè
Áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíà. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííîé øèðèíû. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî, íåèçìåíåííîå.
Ïåðêóññèÿëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ: ïåðêóññèÿ ïî ïåðåäíå-áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè: ïî êëþ÷èöàì, ñðåäèííî-êëþ÷è÷íûì ëèíèÿì (äî IV ðåáðà), ïåðåäíåé, ñðåäíåé è çàäíåé ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì ñïðàâà è ñëåâà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê ñ ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè.
Áîëåå òèõèé è êîðîòêèé çâóê îïðåäåëÿåòñÿ:
íàä ïðàâîé âåðõóøêîé ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåâîé, òàê êàê ñïðàâà ëó÷øå ðàçâèò ïëå÷åâîé ïîÿñ è âåðõíåäîëåâîé áðîíõ êîðî÷å, çíà÷èò âåðõóøêà ëåãêîãî íàõîäèòñÿ íèæå, ÷åì ñëåâà
íàä âåðõíèìè äîëÿìè ïî ñðàâíåíèþ ñ íèæíèìè, òàê êàê îáúåì íèæíèõ äîëåé áîëüøå, ò.å. áîëüøå è èõ âîçäóøíîñòü
â ïðàâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè, òàê êàê ðÿäîì íàõîäèòñÿ ïå÷åíü
âî II è III ìåæðåáåðüÿõ ñëåâà çà ñ÷åò áîëåå áëèçêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ñåðäöà.
Óñèëåíèå ë¸ãî÷íîãî çâóêà, ïîÿâëåíèå òèìïàíè÷åñêîãî îòòåíêà èìååò ìåñòî ïðè ïåðêóññèè íèæíèõ îòäåëîâ ë¸ãêîãî çà ñ÷¸ò ïðèëåãàíèÿ ñëåâà ê äèàôðàãìå äíà æåëóäêà, çàïîëíåííîãî âîçäóõîì (ïîëóëóííîãî ïðîñòðàíñòâà Òðàóáå).
Ïåðêóññèÿ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè: íàäëîïàòî÷íîé, ìåæëîïàòî÷íîé, ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòåé ñïðàâà è ñëåâà — âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | V ìåæðåáåðüå | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | V ìåæðåáåðüå | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè — 3 ñì âûøå êëþ÷èöû (ñïðàâà è ñëåâà).
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè — íàõîäèòñÿ íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà (ñïðàâà è ñëåâà).
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 6 ñì (ñïðàâà è ñëåâà).
Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ — 7 ñì ñïðàâà è ñëåâà ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè (4 ñì íà âäîõå, 3 ñì íà âûäîõå)
1. Àóñêóëüòàöèÿëåãêèõ: ïðè ïðîâåäåíèè àóñêóëüòàöèè ïî òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì (îêîëîãðóäèííûì, ñðåäíåêëþ÷è÷íûì, ïåðåäíå-, ñðåäíå — è çàäíåïîäìûøå÷íûì, ëîïàòî÷íûì, îêîëîïîçâîíî÷íûì) íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âäîõà è ïåðâîé òðåòè âûäîõà îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, êîòîðîå íåìíîãî îñëàáëåíî íàä âåðõóøêàìè ë¸ãêèõ è íàä íèæíèìè êðàÿìè ë¸ãêèõ, ãäå ìàññà ë¸ãî÷íîé òêàíè ìåíüøå. Íàä ïðàâîé âåðõóøêîé ë¸ãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõî-âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå çà ñ÷¸ò ëó÷øåãî ïðîâåäåíèÿ áðîíõèàëüíîãî êîìïîíåíòà ñ ïðàâîãî, áîëåå øèðîêîãî áðîíõà. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà è ñëåâà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà
Îñìîòðîáëàñòèñåðäöà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, íàáóõàíèå ÿð¸ìíûõ âåí — íå îïðåäåëÿþòñÿ. «Ïëÿñêà êàðîòèä», ñèìïòîì Ìþññå, «êàïèëëÿðíûé ïóëüñ» — íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äèàñòîëè÷åñêîå è ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå âûÿâëåíû.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöûîòíîñèòåëüíîéòóïîñòèñåðäöà:
ïðàâàÿ ãðàíèöà — â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû (îáðàçîâàíà ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå III ðåáðà íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû (îáðàçîâàíà óøêîì ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ)
ëåâàÿ ãðàíèöà — â V ìåæðåáåðüå íà óðîâíå ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè (îáðàçîâàíà ëåâûì æåëóäî÷êîì).
Êîíòóðûñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãîïó÷êà:
ïðàâûé êîíòóð: â I ìåæðåáåðüå îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 2 ñì, âî II, III ìåæðåáåðüÿõ îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 3 ñì (îáðàçîâàí âåðõíåé ïîëîé âåíîé); â IV ìåæðåáåðüå ïðàâûé êîíòóð îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 4 ñì (îáðàçîâàí ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)
ëåâûé êîíòóð: I ìåæðåáåðüå — 2 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí àîðòîé); II ìåæðåáåðüå — 3 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåãî÷íîé àðòåðèåé); III ìåæðåáåðüå — 4 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí óøêîì ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ); IV ìåæðåáåðüå — 6 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåâûì æåëóäî÷êîì); V ìåæðåáåðüå — 9 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåâûì æåëóäî÷êîì).
Ðàçìåðû ñåðäöà:
äëèííèê — 14 ñì
ïîïåðå÷íèê — 12 ñì
øèðèíà — 9 ñì
âûñîòà — 11 ñì
øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì
êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà (îáðàçîâàíà ïðàâûì æåëóäî÷êîì):
ïðàâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî íèæíåìó êðàþ IV ðåáðà
ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.
Àóñêóëüòàöèÿñåðäöà: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, äâó÷ëåííûé. Íà îñíîâàíèè II òîí ãðîì÷å I, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. Øóìû, ðàñùåïëåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 160/100 ìì ðò. ñò.
Èññëåäîâàíèåïóëüñà
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîé âåëè÷èíû, íàïðÿæåííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, äåôèöèò ïóëüñà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ÷àñòîòà ñîâïàäàåò ñ ×ÑÑ (65 óäàðîâ â ìèíóòó).
Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íà ïåðåäíå-áîêîâîé ïîâåðõíîñòè øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà:
Îñìîòðïîëîñòèðòà: ñëèçèñòàÿ ãóá, ù¸ê, òâ¸ðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Óãëû ãóá óìåðåííî âëàæíûå. ĸñíà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà; ðûõëîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè è èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ñëåãêà îáëîæåííûé áåëûì íàëåòîì, âëàæíûé, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí.
Îñìîòðæèâîòà: æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿæèâîòà:
Ïîâåðõíîñòíàÿîðèåíòèðîâî÷íàÿïàëüïàöèÿïîÎáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî:
æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîãî ïðåññà ïðè ïðîâåäåíèè ïàëüïàöèè îòñóòñòâîâàëî. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãëóáîêàÿìåòîäè÷åñêàÿñêîëüçÿùàÿòîïîãðàôè÷åñêàÿïàëüïàöèÿêèøå÷íèêàèæåëóäêàïîÎáðàçöîâó — ÑòðàæåñêîèÂàñèëåíêî: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ýëàñòè÷íàÿ, ìàëîïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, ýëàñòè÷íàÿ, ìàëîïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæåëóäêà: Ìåòîäîì àóñêóëüòîïåðêóññèè áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 8 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿæèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íûõ îòòåíêîâ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà. Ñâîáîäíîãî ãàçà íå îáíàðóæåíî, òàê êàê îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ïå÷åíè. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî, òàê êàê îòñóòñòâóþò ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà (ïî òîïîãðàôè÷åñêèì îáëàñòÿì).
Èññëåäîâàíèåïå÷åíè.
Îñìîòð: âûáóõàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, ãåìîððàãèè, ñîñóäèñòûå «çâåçäî÷êè» íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå V ðåáðà (ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé, ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì). Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ðàñïîëîæåíà: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå VII ðåáðà.
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéèíèæíåéãðàíèöàìèïå÷åíèïîñðåäèííî-êëþ÷è÷íîéëèíèè — 9 ñì
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéèíèæíåéãðàíèöàìèïå÷åíèïîïåðåäíåéñðåäèííîéëèíèè — 8 ñì
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéãðàíèöåéïå÷åíèïîïåðåäíåéñðåäèííîéëèíèè
íèæíåéãðàíèöåéïå÷åíèïîëåâîéðåáåðíîéäóãå — 7 ñì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïàëüïàöèÿ: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãë¸ííûé, ðîâíûé, ïëîòíûé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè; áóãðèñòîñòü, ïóëüñàöèÿ è áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæåë÷íîãîïóçûðÿ.
Îñìîòð: â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå, â ôàçå âäîõà, âûïÿ÷èâàíèÿ è ôèêñàöèè ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåñåëåçåíêè.
Îñìîòð: âûáóõàíèÿ â îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ëåâóþ áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü ãðóäíîé êëåòêè è ëåâîå ïîäðåáåðüå íå îáíàðóæåíî.
Ïåðêóññèÿ: äëèííèê, ðàñïîëàãàþùèéñÿ âäîëü X ðåáðà — 7 ñì; ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâìî÷åâûäåëèòåëüíîéñèñòåìû:
Îñìîòð: ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåñòíûå è îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåíåðâíî-ïñèõè÷åñêîéñèñòåìû:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Èíòåëëåêò íîðìàëüíûé. Ñîí ïîâåðõíîñòíûé, ïðåðûâèñòûé. Áîëüíîé ñïîêîéíûé, ñäåðæàííûé. Îáùèòåëåí. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ, ïàðàëè÷è, ñóäîðîãè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ, ãëîòî÷íûå, êîëåííûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö) íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåýíäîêðèííîéñèñòåìû:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ å¸ ïåðåøååê: îäíîðîäíîé ìÿãêîé ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ãëàäêèé, ñìåùàåìûé ïðè ãëîòàíèè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé (êàê ïðè àêðîìåãàëèè), ãèãàíòèçìà, íàíèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïèãìåíòàöèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ îòñóòñòâóåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
Ïðîòðîìáèíîâîåâðåìÿ — 14 (íîðìà 12-17)
Ïðîòðîìáèíîâûéèíäåêñ — 105% (íîðìà 85-105 %)
À×Ò — 40 (íîðìà 26-40)
Ôèáðèíîãåí — 4,0ã/ë (íîðìà 2-4 ã/ë)
Ýòàíîëîâûéòåñò — îòðèöàòåëüíûé (íîðìà — îòðèöàòåëüíûé)
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè:
Áèëèðóáèí — 15,3ìêìîëü/ë (íîðìà 8,6-20,5 ìêìîëü/ë)
AST — 25ÅÄ/ë (íîðìà 10-30 ÅÄ/ë)
ALT — 27ÅÄ/ë (íîðìà 7-40 ÅÄ/ë)
Ìî÷åâèíà — 4,1ììîëü/ë (íîðìà 2,50-8,33 ììîëü/ë)
Êðåàòèíèí — 79ìêìîëü/ë (íîðìà 62 — 132 ìêìîëü/ë)
Îáùèéáåëîê — 76,2ã/ë (íîðìà 60-80 ã/ë)
Õîëåñòåðèí — 5,7ììîëü/ë (íîðìà 4-5 ììîëü/ë)
Òðèãëèöåðèäû — 1,0ììîëü/ë
ËÏÂÏ — 1,4ììîëü/ë (íîðìà > 1,0 ììîëü/ë)
ËÏÍÏ — 4,8ììîëü/ë (íîðìà < 4.1 ììîëü/ë)
ËÏÎÍÏ — 1,5ììîëü/ë (íîðìà < 1.04 ììîëü/ë)
Èíäåêñàòåðîãåííîñòè 3,8ÅÄ (íîðìà äî 3 ÅÄ)
ÑÊÔ — 86ìë/ìèí
Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ — îòðèöàòåëüíî
ÊðîâüíàÝÄÑèÂÈ× — îòðèöàòåëüíî
Ãðóïïàêðîâè — I, RH+
ÝÊÃ:
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ — 65 óä/ìèí. Âîëüòàæ — 10 ìì. Îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çóáöîâ, ñåãìåíòîâ è èíòåðâàëîâ: Ð — 0,16,Q — 0.05, R — 0.08, S — 0.04, T — 0.08, PQ — 0.12, QRS — 0.17, QRST — 0.35. Îòìå÷àþòñÿ ïðèçíàêè äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñåðäöå è ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â I, aVL, è , ñìåùåíèå ïåðåõîäíîé çîíû â îòâåäåíèè è. Èíäåêñ Ñîêîëîâà — Ëàéîíà > 35 ìì.
Ñóòî÷íîåìîíèòîðèðîâàíèåàðòåðèàëüíîãîäàâëåíèÿ:
 òå÷åíèå äíÿ ÀÄ êîëåáàëîñü â ïðåäåëàõ 160-165/100-105 ìì. ðò. ñò. ñ åäèíè÷íûìè ïîâûøåíèÿìè äî 170-175/110-115 ìì. ðò. ñò. ïðè ýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçêàõ. Íî÷üþ ÀÄ â ïðåäåëàõ 145-150/90-100 ìì. ðò. ñò. Ñðåäíÿÿ ×ÑÑ äíåì 65 óä. â 1 ìèí., íî÷üþ-53 óä. â 1 ìèí.
ÝõîÊÃ:
Òîëùèíà ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà â ñèñòîëó — 24ìì, â äèàñòîëó 16 ìì. Òîëùèíà ñòåíêè ïðàâîãî æåëóäî÷êà 7 ìì. Òîëùèíà ÌÆÏ â ñèñòîëó 15 ìì, â äèàñòîëó 13 ìì. Äèàìåòð àîðòû 19 ìì, íàáëþäàåòñÿ óìåðåííûé êàëüöèíîç ñòåíîê àîðòû. Ô — 48%, äîïîëíèòåëüíûõ îáðàçîâàíèé â ïîëîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà íå îáíàðóæåíî.
Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ:
Ñòåíîç 80% ïðîêñèìàëüíîé òðåòè ïåðåäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè (ÏÌÆÂ) ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè.
Ìîíèòîðèðîâàíèåñåðäå÷íîãîðèòìàïîÕîëòåðó:
 òå÷åíèè äíÿ íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè íå íàáëþäàëîñü. Îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ñåãìåíòà ST íèæå èçîëèíèè, çóáåö T ñãëàæåí.
Øåñòèìèíóòíàÿøàãîâàÿïðîáà:
Äî ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ×ÑÑ áûëî ðàâíî 65 óä. /ìèí., ÀÄ = 140/90. Çà 6 ìèíóò áîëüíîé ïðîøåë 270 ìåòðîâ. ×ÑÑ óâåëè÷èëîñü äî 120 óä. /ìèí., ÀÄ = 160/110 ìì. ðò. ñò. Îäûøêà ïî øêàëå Áîðãå âîçðîñëà îò 0 äî 3.
ñòåíîêàðäèÿ êàðäèîñêëåðîç ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü
1. «Îáùàÿ õèðóðãèÿ» Ñ.Â. Ïåòðîâ, «Ïèòåð», 2003
2. «Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé» Á.È. Ãåëüöåð, «Âëàäèâîñòîê, Äàëüíàóêà», 2004
3. «Âíóòðåííèå áîëåçíè: ó÷åáíèê â 2 ò». / ïîä ðåäàêöèåé Í.À. Ìóõèíà. — Ì.: «ÃÅÎÒÀÐ-Ìåäèà», 2005
4. «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà» Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. — Ì.: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Íîâàÿ Âîëíà», 2012
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Другие формы стенокардии (I20.8)
Общая информация
Краткое описание
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.
Стенокардия напряжения (СН) — это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Код протокола: H-Т-007 «ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз»
Для стационаров терапевтического профиля
Код по МКБ-10: I20.8 Другие формы стенокардии
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) ВКНЦ АМН СССР 1989
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
— стенокардия напряжения;
— впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
— стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
— прогрессирующая стенокардия;
— быстро прогрессирующая стенокардия;
— спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный);
— мелкоочаговый;
— первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
4. Очаговая дистрофия миокарда
5. Кардиосклероз:
— постинфарктный;
— мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма
Стенокардия напряжения
I ФК (функциональный класс) — латентная стенокардия. Приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.
II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл.ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.
III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл.ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.
IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.
Факторы и группы риска
— пожилой возраст;
— дислипопротеинемия;
— артериальная гипертония;
— курение;
— избыточная масса тела;
— низкая физическая активность;
— сахарный диабет;
— злоупотребление алкоголем.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: ангинозные боли, одышка в покое, при ходьбе на 100-500 м, подъем на 1 этаж.
Физикальное обследование: отеки, признаки застоя.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: на ЭКГ- рубцовые изменения.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Определение глюкозы.
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма крови.
5. Электрокардиограмма.
6. Измерение артериального давления.
7. Определение частоты сердечных сокращений.
8. Определение билирубина.
9. Антропометрия.
10. Определение калия/натрия.
11. Определение бета-липопротеидов.
12. Определение холестерина.
13. Определение холестерина липопротеидов высокой плотности.
14. Определение триглицеридов.
15. Определение АсТ.
16. Определение АлТ.
17. Определение мочевины.
18. Определение креатинина.
19. Эхокардиография.
20. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
21. УЗИ органов брюшной полости.
Согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2007 г., целевыми уровнями ЧСС у больных с ИБС принято считать ЧСС< 65 уд. мин.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Суточное мониторирование по Холтеру.
2. Определение уровня СРБ, А по А и А по В (добавить).
3. Коронароангиография (добавить).
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Стенокардия напряжения | Вазоспастическая стенокардия |
Условия возникновения приступа стенокардии | Приступ развивается после физической нагрузки или эмоционального напряжения, острого подъема артериального давления | Приступ возникает в состоянии покоя |
Время возникновения приступа стенокардии | Приступ развивается в любое время суток | Приступ развивается чаще всего ночью или рано утром |
| Типичные изменения ЭКГ | Депрессия сегмента S ишемического типа | Подъем сегмента SТ |
Толерантность к физической нагрузке | Обычно низкая | Обычно высокая |
| Данные коронарографии | Сужение коронарных артерий, значительно выраженное и распространенное вовлечение 2-3 артерий | Коронарные артерии нормальные или незначительно измененные |
Лечение
Цели лечения: купировать симптомы, улучшить качество жизни, снизить частоту осложнений и смертность при наименьшей частоте развития побочных эффектов лечения.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.
Антиангинальная терапия:
β-блокаторы – строго титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ, предварительно уменьшив степень выраженности декомпенсации.
Бета-адреноблокаторы доказали свое влияние на улучшение прогноза у коронарных больных только при условии достижения целевого уровня ЧСС.
Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по необходимости для купирования приступов ангинозных болей.
При наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов или при их плохой переносимости возможно назначение антагонистов кальция или ивабрадина. Доза подбирается индивидуально.
Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, при наличии противопоказаний к аспирину назначить клопидогрель.
С целью борьбы с сердечной недостаточностью необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом показателей гемодинамики.
Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным (с учетом противопоказаний). Доза подбирается учитывая показатели липидного спектра. При необходимости возможна комбинированная гиполипидемическая терапия.
Мочегонные препараты назначают с целью уменьшения явлений декомпенсации.
Сердечные гликозиды – назначают с целью усиления инотропной функции сердца.
Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.
Профилактические мероприятия
Устранение основных факторов риска ИБС – артериальной гипертензии, курения, дислипопротеинемии, избыточной массы тела – не только является мерой профилактики ИБС, но и позволяет также предупредить прогрессирование ИБС и уменьшить частоту обострений заболевания. Перестройка образа жизни предполагает нормализацию режима труда, отдыха, устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, нормализацию отношений на работе, в семье, дозированные физические нагрузки, борьбу с гиподинамией. Выполнение этих рекомендаций снижает частоту обострений ИБС.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение.
Перечень основных медикаментов:
1. *Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл.
2. Фраксипарин, р-р д/и 40 — 60 мг
3. Фраксипарин, р-р, 60мг
4. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл.
5. *Ацетилсалициловая кислота 325 мг, табл.
6. Клопидогрель 75 мг, табл.
7. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп.
8. *Изосорбид динитрат 20 мг, табл.
9. *Изосорбид динитрат, аэроз доза
10. *Нитроглицерин 0,5 мг, табл.
11. *Атенолол 50 мг, табл.
12. *Метапролол 25 мг, табл.
13. Бисопролол 10 мг, табл.
14. Карведилол 25 мг, табл.
15. Фозиноприл 10 мг, табл.
16. *Периндоприл 4 мг, табл.
17. Каптоприл 25 мг, табл.
18. *Эналаприл 10 мг, табл.
19. *Амиодарон 200 мг, табл.
20. *Фуросемид 40 мг, табл.
21. *Фуросемид амп., 40 мг
22. *Спиронолактон 100 мг, табл.
23. *Гидролортиазид 25 мг, табл.
24. Симвастатин 20 мг, табл.
25. *Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл.
26. *Дигоксин 0,025% 1 мл, амп.
27. *Декстроза, р.-р д/и 5% 400 мл, фл.
28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп.
29. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р.-р д/и 100 ЕД/мл пенфил 1,5 мл
30. *Натрия хлорид, р.-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Диазепам 5 мг, табл.
2. *Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл
3. *Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл.
4. Фруктозо-дифосфат, фл.
5. Триметазидин 20 мг, табл.
6. *Амлодипин 10 мг, табл.
Индикаторы эффективности лечения: купирование симптомов, улучшение качества жизни, снижение частоты осложнений и смертности при наименьшей частоте развития побочных эффектов лечения.
* — препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств
Госпитализация
Показания к госпитализации:
— уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;
— снижение толерантности к физической нагрузке;
— декомпенсация.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
— консультация: кардиолог;
— общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);
— общий анализ мочи;
— исследование кала на яйца глист;
— микрореакция;
— электрокардиограмма;
— флюорография.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Доказательная медицина — ежегодный справочник
- Чучалин А.Г.,Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В., Федеральное руководство по
использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск VI 2005 - Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца
- Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов
Информация
Список разработчиков: Рысбеков Е.Р. НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник