История болезни ибс стенокардия атеросклероз аорты
История болезни: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ССН ФК 3, сложное нарушение ритма и проводимости по типу переходящей АВ- блокады 2 ст.
Скачать бесплатно историю болезни:
1. Ф. И. О. – _______________
2. Возраст – 19, 03, 1949 года
3. Пол – мужской
4. Национальность – белорус
5. Семейное положение – женат
6. Профессия – пенсионер
7. Домашний адрес – _______________
8. Дата поступления в клинику – 28.03.2013
9. Кем направлен – _____________
10. Диагноз направившего учреждения: ИБС, нарушение проводимости по типу транзиторной АВ — блокады II ст. Мобитц 1, АВ- блокады III ст, синусовой брадикардии. Стабильная стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2010 году). Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Н1. АГ II, риск 4.
11. Клинический диагноз. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ССН ФК 3, сложное нарушение ритма и проводимости по типу переходящей АВ- блокады 2 ст. Мобитц 1, АВ- блокады 3 ст. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия II ст. риск 4.
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, периодические головные боли, одышку в покое, боли в области сердца. Боли в области сердца носят сжимающий, давящий характер. Возникают при незначительной физической нагрузке, сопровождаются одышкой, проходят после приема 4-5 таблеток нитроглицерина.
На момент курации жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Длительное время страдает ИБС, в анамнезе инфаркт миокарда в 2010 году, постинфарктный кардиосклероз. Проходил лечение в _______________, откуда был направлен в Витебский областной кардиологический диспансер. Пациент был обследован в условиях ВОКД, выявлена преходящая блокада 3 степени. Госпитализирован в КХО ВОКБ для оперативного лечения, имплантации ЭКС.
ANAMNESIS VITAE
Родился в срок. Рос и развивался нормально. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Страдает повышенным АД с 32 лет. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко. Курит с 25 лет по 8-10 сигарет в день. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесённые заболевания- ОРВИ. Перенесённые операции- аппендэктомия (1954). Условия быта оценивает как удовлетворительные.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное. Сознание ясное. Кожа и слизистые нормальной окраски, кожных высыпаний не наблюдается. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка умеренно выражена.
Слизистая ротовой полости розового цвета, без патологических изменений. Запаха изо рта нет. Язык обычной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Дёсны и зубы в нормальном состоянии, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.
Лимфатические узлы всех групп не увеличены, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания:
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки: пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Границы лёгких не изменены.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов: пульс: на правой руке — 72 в минуту, на левой – 72 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Площадь 2,5 см2, высокий.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье – 4см, слева в 5-м межреберье – 10см, в целом 14см.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной лини.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 в 1 мин.
АД – 130/85 мм рт ст.
Система органов пищеварения:
Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Размеры печени по Курлову. 9-8-7 см.
Размеры селезенки: поперечный – 5см, продольный – 7см.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная (смещается до 4см).
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный. без патологических примесей.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Диурез достаточный.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное, адекватен, доступен продуктивному контакту, ориентирован. Реакция зрачков на свет нормальная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного при поступлении (на общую слабость, периодические головные боли, одышку в покое, боли в области сердца. Боли в области сердца носят сжимающий, давящий характер. Возникают при незначительной физической нагрузке, сопровождаются одышкой, проходят после приема 4-5 таблеток нитроглицерина), анамнеза заболевания (длительное время страдает ИБС, в анамнезе инфаркт миокарда в 2010 году, постинфарктный кардиосклероз; в условиях ВОКД, выявлена преходящая блокада 3 степени), анамнеза жизни (страдает повышенным АД с 32 лет; курит с 25 лет по 8-10 сигарет в день), данных объективного исследования (артериальные стенки плотные; верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь 2,5 см2, высокий; границы сердца расширены влево; тоны сердца приглушены; АД – 130/85 мм рт ст.), можно предположить следующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. артериальная гипертензия II, риск 4.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический
3. Анализ мочи общий
4. Коагулограмма, группа крови, резус- фактор, RW
5. Электрокардиография
6. Рентгенография органов грудной клетки
История болезни по кардиологии
Несколько слов, которые возможно помогут Вам написать историю болезни по кардиологии.
Ваговагальный обморок. Это рефлекторное замедление работы сердца, вызвано в следствии блуждающим нервом, а также внезапным исчезновением периферического симпатичного тонуса. Это комплексный центрально опосредствованный рефлекс, который возникает, когда боль или значительное эмоциональное стимулирование совпадает с интенсивным симпатическим стимулированием. Похожий рефлекс может также вызваться механорецепторами из эндокарда левого желудочка. Этим объясняется рефлекс бессознательности, который случается у пациентов с эмболией легочной артерии или аортальным стенозом.
Другие признаки. Пациенты с острой сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, как правило, жалуются на усталость. Иногда такие жалобы могут быть вызваны лечебными процедурами, а не самим заболеванием (например, бета-блокадой или гипокалиемием вследствии приема диуретических средств). У пациентов с пороками клапанов сердца без сердечной недостаточности может возникнуть подозрение на инфекционный эндокардит. Никтурия, или изменение обычного ритма диуреза, иногда случается у пациентов с сердечной недостаточностью. Кашель является признаком легочного отека. Анорексия, тошнота и рвота наблюдаются в случае продолжительной тяжелой сердечной недостаточности.
Общее обследование. При установлении анамнеза для истории болезни некоторые признаки могут быть очевидными, например, одышка и состояние беспокойства. Бледность. Бледность может указывать на анемию, а у пациентов с ишемической болезнью сердца она часто свидетельствует об одышке или стенокардии. И наоборот, анемия может способствовать инфекционным эндокардитом или кровотечением, связанным с терапией антикоагулянтами.
Цианоз слизистых оболочек (центральный цианоз). Цианоз слизистых оболочек способствует артериальной гипоксемией — то ли вследствие неудовлетворительного газообмена в легких при заболеваниях органов дыхания или отека легких, или вследствие спадания крови «справа налево», как в случае с врожденным пороком сердца.
Ожирение. Ожирение, как правило, связанное с гиперлипидемией или диабетом в зрелом возрасте, которые приводят к ишемической болезни сердца. У пациентов с постоянно повышенным артериальным давлением ожирение может быть проявлением синдрома Кушинґа.
Признаки, которые появляются на лице. Существуют некоторые признаки болезней сердца, которые появляются на лице, например, блефароптоз и фронтальная алопеция в случае дистонии (кардиомиопатия и нарушение проводимости), высокое дугообразное небо и аномалии очных хрусталиков в случае синдрома Марфана (аневризма аорты), лицо «эльфа» при прирожденном стенозе аорты. У многих детей с прирожденными недостатками сердца наблюдаются непривычные черты лица.
Другие признаки. которые Вы можете использовать для истории болезни. Показателем кровотока в коже является ее температура: прохладная кожа свидетельствует о наличии кожной вазоконстрикция или низкого минутного объема сердца, теплая — о кожной вазодилатации. Весьма влажные ладони позволяют предположить состояние тревоги, если они холодные, или тиреотоксикозы, если они теплые. Утолщение концов фалангов пальцев происходит в случае прирожденной недостаточности правого сердца, а также прогрессирующего инфекционного эндокардита и разных заболеваний дыхательных путей, а также других заболеваний. Сублингвальное кровотечение может возникать вследствии травмы и у здоровых людей, но она бывает также признаком инфекционного эндокардита.
Удачного написания истории болезни.
Истории болезни атеросклероз аорты обоснование
07 Июл 2014, 12:01 Разместил admin в Статьи
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. 0 КБ скачан 16 раз Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 12 с. Общее описание и признаки стабильной стенокардии напряжения, характерные для нее жалобы больного. Клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический миелоидный лейкоз, Bcr-Abl-позитивный, хроническая фаза. Клиническая картина Перемежающаяся хромота — периодическое возникновение при ходьбе парестезии и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного остановиться; основной симптом заболеваний, проявляющихся хронической окклюзией крупных и средних артерий. Anamnaesis vitae Родилсягода, в физическом развитии не отставал от сверстников. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
Основные механизмы острой или хронической коронарной недостаточности. 0 КБ скачан 2 раза Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. Атеросклероз аорты и нижних конечностей, ибс, стенокардия IV функционального класса, сахарный диабет II типа. Коллекция: Ссылка: Вид: история болезни Автор: Ира Подобные работы из Базы знаний: 1.
Обратился в поликлинику, откуда был направлен на проведение операция протезирования оба справа после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги Выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Цель учебно-методического пособия оказание помощи студентам в написании учебной истории болезни по клинической фармакологии.
История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения .
Источник
Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.
1
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Поликарпов Л.С.
ишемическая болезнь сердце прогрессирующая стенокардия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Преподаватель: Деревянных Е.В.
студент 314 группы
факультета ФМО специальность «лечебное дело»
Шожал А.М.
Красноярск 2011г.
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст: 78 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 22 августа 1932г.
Национальность: русский
Образование: высшее
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 11.04.2011г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой БСМП.
Диагноз при поступлении: ИБС, острая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дата курации: 20.04.2011г.
Жалобы
На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).
Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.
ANAMNESIS VITAE
Родился 22 августа 1932 г., в многодетной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел вовремя, учился нормально. Работал летчиком в гражданской авиации. В данный момент пенсионер.
Материально — бытовые условия нормальные, проживает в квартире с женой и детьми.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Питание полноценное, регулярное, калорийное, разнообразное.
Перенесенные детские инфекции: корь.
Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину, стенокардия с 1990 г.
Ранее перенесенные операции: расширение паховых колец. Венерические заболевания, малярию, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Переливаний крови не было. Вредных привычек нет.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное, больной активен, охотно общается, реакции адекватные.
Выражение лица: спокойное, обычное, без особенностей. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная.
Шея: обычной формы, искривлений нет, деформаций и выбуханий не наблюдается.
Осанка: правильная, искривлений нет.
Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.
Телосложение: правильное, вес — 80 кг, рост — 172 см, ИМТ = 27,04 кг/м2, тип конституции — нормостенический.
Температура: 36,40С.
Кожный покров: гиперемия на груди и шее, кожный покров без особенностей. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, герпеса, пятен, сосудистых звездочек, язв, трещин, волдырей, папул не обнаружено.
Волосяной покров: равномерный, без особенностей, по мужскому типу, выпадения волос не обнаруживается.
Ногти: без деформаций, овальные, розовые, чистые, ломкости и исчерченности нет.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус слегка снижен, болезненности при пальпации нет.
Нервная система: слух, вкус, зрение в норме, сосуды склер не расширены.
Координация движений не нарушена, тремора, судорог, дрожания нет. Ригидность затылочных мышц не обнаружена.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: дыхание через нос, ритмичное, свободное, поверхностное, не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 19 в минуту. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ригидность грудной клетки не изменена.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: правого легкого 7 см, левого легкого — 7,5 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не определяются.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологические изменения не визуализируются: сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация:
Верхушечный толчок: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный, умеренный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
IV м/р на 1 см кнутри от правого края грудины | V м/р на 1 см кнутри от левой срединноклю-чичной линии, совпадает с верхушечным толчком | На уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
По левому краю грудины | На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости | На уровне IV ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Сосудистый пучок: во II-м м/р на 1 см от грудины справа и по левому краю грудины слева = 6 см.
Аускультация: тоны сердца приглушенные (отмечается ослабление I тона на верхушке сердца), ритмические, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС = 86 ударов в минуту. Дополнительные шумы не определяются.
Пульс: симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: язык нормальной величины, влажный, не обложен налетом; имеются кариозные зубы. Десны розовой окраски, без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, паховых и пупочных грыж нет.
Глубокая скользящая по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При пальпаторной аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. На 2 см ниже нижней границы желудка определяется поперечно-ободочная кишка в виде подвижного безболезненного цилиндра, умеренной плотности, не урчащего, толщиной 2 см.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.
Перкуссия:
При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Шум плеска отсутствует.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Отеки отсутствуют.
Пальпация:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Перкуссия:
Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Двигательная сфера: без особенностей. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера:пальпаторно болезненности по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Нарушений сна не отмечает.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушений роста и телосложения нет. Отдельные части тела сложены пропорционально.
Преимущественное отложение жира в области нижней части живота и бедер.
Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена.
Кожа умеренной влажности; истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации нет.
Глазные симптомы отрицательные.
Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Предварительный диагноз
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:
инфаркт миокарда;
коарктация аорты;
гипертрофическая кардиомиопатия.
Данных лабораторно-инструментальных методов обследования
Биохимический анализ крови:
холестерин — 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды — 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды — 39 УЕ.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
Исследование глазного дна:
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.
Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Эхокардиография:
левое предсердие — 4,6 (норма — 2,0 — 4,0);
левый желудочек — 3,6 (норма — 2,0 — 3,0);
КСР — 3,4 (норма — 2,3 — 3,7);
КДР — 5,0 (норма — 3,7 — 5,7);
ФВ — 62 % (норма — 60 — 70 %);
диастола — 1,3 (норма — 1,0);
движение — противофазное;
аорта — 3,5 (норма — 2,0 — 3,7), кольцо уплотнено;
регургитации нет;
поражения клапанов не обнаружены.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.
Клинический диагноз.
Диагноз клинический:
основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;
осложнения основного заболевания: НК I;
сопутствующая патология: отсутствует.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм.рт.ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
План лечения больного.
1. Режим: полупостельный.
2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).
3. Медикаментозная терапия:
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил.
Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии
Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям. Основные цели лечения достигнуты: уменьшилась частота приступов стенокардии, увеличилась выносливость к физической нагрузке, ограничилась потребность в нитроглицерине. Лечение является эффективным и безопасным, так как больной чувствует значительное улучшение своего состояния, следовательно, препараты полностью подходят для лечения данного заболевания и безопасны в применении в этих дозировках.
Источник