История болезни ибс стенокардия напряжения 3фк

История болезни ибс стенокардия 3 пикс

Алтайский государственный медицинский университетКафедра госпитальной и поликлинической терапии

История болезни

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК 3, НК 1, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензияЗагрудинные сдавливающие, сжимающие боли, купирующиеся приёмом нитроглицерина под язык, сопровождающиеся чувством страха смерти. Боли возникают при ходьбе по лестнице на 3й этаж, при усиленной физической нагрузке и с утра, когда резко встает с кровати; появление одышки при ходьбе через 400–500 метров и при подъёме на 2–3 этаж.Больной себя считает с января 1996 года, когда впервые поступила в больницу по поводу мерцательной аритмии с одышкой и болью в сердце; других клинических признаков у нее не было. Никакие препараты самостоятельно не принимала, и ничем не лечилась. До 2003 года явных признаков болезни не отмечает. В июне 2003 года скорой медицинской помощью была доставлена в Алтайский кардиологический центр города Барнаула с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левые плечо и руку, не купирующиеся приёмом нитроглицерина, а также сниженное АД. По ЭКГ- «инфаркт переднебоковой стенки миокарда». В АКБ больная прошла курс лечения (чем лечили и сколько? – не помнит.) и была выписана с улучшением.3 и 10 ноября 2004 года больная перенесла два приступа стенокардии, которые удалось купировать приёмом нитроглицерина. 12 ноября 2004 обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в АККД для уточнения диагноза и лечения.Гемотрансфузий не проводилось.Эпидемический анамнез : туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.Вредные привычки : не курит, алкоголем не злоупотребляет.Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больнй обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 173 см, вес 72 кг.Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=23. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, ое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.Аускультация : на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1–3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.Осмотр : патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс слабый, симметричный, аритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.Частота пульса 110 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок смещен от среднеключичной линии на 1–1,5 см кнаружи.Перкуссия: относительной тупости сердца:– правая граница на 2,5 см кнаружи от правого края грудины;– левая граница на 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;– верхняя– 3 м/рпо l. Parasternalis sinistra.абсолютной тупости сердца:– правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.– Левая – 4 м/р на 3,5–4 см кнутри от l. Medioclavicularissinistra.– Верхняя – на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом.Пальпация . Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.На основании жалоб больной на загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке, быстром изменении положения тела в пространстве, иррадиирующие в левое плечо, можно думать о патологических процессах затрагивающих сердечнососудистую систему. При осмотре выявлено, что пульс симметричный, аритмичен и соответствует ЧСС, тахикардия (110 ударов в минуту), АД 180 / 130 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1–1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно выявлено, что левая граница относительной тупости сердца смещена влево, талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Аускультативно: первый и второй тоны приглушены, аритмия, тахикардия.На основе этих данных следует, что у больной гипертрофирован левый желудочек, что характерно для гипертонической болезни. Сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, аортальная конфигурация сердца, приглушенные тоны и гипертрофия миокарда характерны для ИБС. Конечным подтверждающим фактом является то, что боли купируются приемом нитроглицерина.На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда (июнь 2000 года.); на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево, плюс – появление одышки при ходьбе через 400–500 метров или подъёме на 2–3 этаж, – можно поставить диагноз «постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения 1».3 функциональный класс: появление болей в области сердца и одышки при подъёме на 2–3 этаж или ходьбе через 400–500 метров, купирующиеся приёмом нитроглицерина.Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз:ИБС, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК III, НК I.Дополнительные методы исследования1) Общий анализ крови.2) Общий анализ мочи.3) Биохимический анализ крови: на гомоцистеин, липидный состав.4) Рентгенография органов грудной клетки.7) Суточное мониторирование АД.8) Консультация узких специалистов: кардиолога, окулиста.

Источник: https://cardiotherapy.ru/ishemiya/istoriya-bolezni-ibs-stenokardiya-3-piks

История болезни по терапии

1.Паспортная часть.

ФИО

Возраст 54 года (14.02.1956)

Место жительства

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления:  31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

 2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной  слабой интенсивности,  неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.

 3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала   после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов.

Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года  после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением  , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП.

Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние  было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение  (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) .

Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года  периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала  возникать  после прохождения ~ 350м.

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина   не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом.   Со слов больного отец  страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Перенесённые заболевания.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает.

В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был.

В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Профессиональный анамнез.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью:  постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Общее исследование.

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Сознание ясное.

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, ое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия:  сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные  сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

граница	местонахождение
Правая	по правому  краю грудины в 4 межреберье
Верхняя	В 3 межреберье у левого края грудины
левая	На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая	У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	У левого края грудины на 4 ребре
левая	На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка  участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения  нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон : АГ III стадии ,риск IV.

Осл.: ХСН II A  ФК II

Соп.: ХОБЛ , вне обострения.

План обследования:1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)2. Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин,      креатинин , ГГТ , ЛДГ  ,глюкоза ,КФК, калий, магний,  натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)

Источник: https://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-ibs-nestabilnaya-progressiruyushhaya-stenokardiya-napryazheniya-ateroskleroticheskij-i-postinfarktnyj-infarkt-miokarda-2010g-kardioskleroz-fon-ag-iii-stadii-ri.html