История болезни ибс стенокардия напряжения и инфаркт миокарда
1.Паспортная часть.
ФИО
Возраст 54 года (14.02.1956)
Место жительства
Профессия и выполняемая работа:
Дата поступления: 31.01.2011
Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011
2. Жалобы
на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.
на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.
3. Anamnesis morbi.
Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.
Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.
С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.
В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.
В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения ~ 350м.
Приступ боли сопровождался сердцебиением.
Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.
В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.
4.История жизни.
Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.
Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Перенесённые заболевания.
Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Профессиональный анамнез.
В течение 30лет работает водителем.
Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.
5.Status praesens
Общее исследование.
Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).
Сознание ясное.
Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.
Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.
Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.
В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.
Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Перкуссия: границы относительной тупости:
| граница | местонахождение |
| Правая | по правому краю грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у левого края грудины |
| левая | На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| левая | На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.
диастолическое – 90 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.
Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.
Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.
Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см
При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.
Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Предварительный диагноз:
Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)
Фон : АГ III стадии ,риск IV.
Осл.: ХСН II A ФК II
Соп.: ХОБЛ , вне обострения.
План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин , ГГТ , ЛДГ ,глюкоза ,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)
Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография
9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.
12. Консультация окулиста.
13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.
1
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Поликарпов Л.С.
ишемическая болезнь сердце прогрессирующая стенокардия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Преподаватель: Деревянных Е.В.
студент 314 группы
факультета ФМО специальность «лечебное дело»
Шожал А.М.
Красноярск 2011г.
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст: 78 лет
Пол: мужской
Дата рождения: 22 августа 1932г.
Национальность: русский
Образование: высшее
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 11.04.2011г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой БСМП.
Диагноз при поступлении: ИБС, острая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дата курации: 20.04.2011г.
Жалобы
На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).
Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.
ANAMNESIS VITAE
Родился 22 августа 1932 г., в многодетной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел вовремя, учился нормально. Работал летчиком в гражданской авиации. В данный момент пенсионер.
Материально — бытовые условия нормальные, проживает в квартире с женой и детьми.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Питание полноценное, регулярное, калорийное, разнообразное.
Перенесенные детские инфекции: корь.
Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину, стенокардия с 1990 г.
Ранее перенесенные операции: расширение паховых колец. Венерические заболевания, малярию, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Переливаний крови не было. Вредных привычек нет.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное, больной активен, охотно общается, реакции адекватные.
Выражение лица: спокойное, обычное, без особенностей. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная.
Шея: обычной формы, искривлений нет, деформаций и выбуханий не наблюдается.
Осанка: правильная, искривлений нет.
Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.
Телосложение: правильное, вес — 80 кг, рост — 172 см, ИМТ = 27,04 кг/м2, тип конституции — нормостенический.
Температура: 36,40С.
Кожный покров: гиперемия на груди и шее, кожный покров без особенностей. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, герпеса, пятен, сосудистых звездочек, язв, трещин, волдырей, папул не обнаружено.
Волосяной покров: равномерный, без особенностей, по мужскому типу, выпадения волос не обнаруживается.
Ногти: без деформаций, овальные, розовые, чистые, ломкости и исчерченности нет.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус слегка снижен, болезненности при пальпации нет.
Нервная система: слух, вкус, зрение в норме, сосуды склер не расширены.
Координация движений не нарушена, тремора, судорог, дрожания нет. Ригидность затылочных мышц не обнаружена.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: дыхание через нос, ритмичное, свободное, поверхностное, не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 19 в минуту. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ригидность грудной клетки не изменена.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: правого легкого 7 см, левого легкого — 7,5 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не определяются.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологические изменения не визуализируются: сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация:
Верхушечный толчок: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный, умеренный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
IV м/р на 1 см кнутри от правого края грудины | V м/р на 1 см кнутри от левой срединноклю-чичной линии, совпадает с верхушечным толчком | На уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая | левая | верхняя |
По левому краю грудины | На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости | На уровне IV ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Сосудистый пучок: во II-м м/р на 1 см от грудины справа и по левому краю грудины слева = 6 см.
Аускультация: тоны сердца приглушенные (отмечается ослабление I тона на верхушке сердца), ритмические, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС = 86 ударов в минуту. Дополнительные шумы не определяются.
Пульс: симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр: язык нормальной величины, влажный, не обложен налетом; имеются кариозные зубы. Десны розовой окраски, без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, паховых и пупочных грыж нет.
Глубокая скользящая по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При пальпаторной аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. На 2 см ниже нижней границы желудка определяется поперечно-ободочная кишка в виде подвижного безболезненного цилиндра, умеренной плотности, не урчащего, толщиной 2 см.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.
Перкуссия:
При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Шум плеска отсутствует.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Отеки отсутствуют.
Пальпация:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Перкуссия:
Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Двигательная сфера: без особенностей. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера:пальпаторно болезненности по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Нарушений сна не отмечает.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушений роста и телосложения нет. Отдельные части тела сложены пропорционально.
Преимущественное отложение жира в области нижней части живота и бедер.
Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена.
Кожа умеренной влажности; истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации нет.
Глазные симптомы отрицательные.
Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Предварительный диагноз
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:
инфаркт миокарда;
коарктация аорты;
гипертрофическая кардиомиопатия.
Данных лабораторно-инструментальных методов обследования
Биохимический анализ крови:
холестерин — 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды — 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды — 39 УЕ.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
Исследование глазного дна:
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.
Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Эхокардиография:
левое предсердие — 4,6 (норма — 2,0 — 4,0);
левый желудочек — 3,6 (норма — 2,0 — 3,0);
КСР — 3,4 (норма — 2,3 — 3,7);
КДР — 5,0 (норма — 3,7 — 5,7);
ФВ — 62 % (норма — 60 — 70 %);
диастола — 1,3 (норма — 1,0);
движение — противофазное;
аорта — 3,5 (норма — 2,0 — 3,7), кольцо уплотнено;
регургитации нет;
поражения клапанов не обнаружены.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.
Клинический диагноз.
Диагноз клинический:
основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;
осложнения основного заболевания: НК I;
сопутствующая патология: отсутствует.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм.рт.ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
План лечения больного.
1. Режим: полупостельный.
2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).
3. Медикаментозная терапия:
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил.
Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии
Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям. Основные цели лечения достигнуты: уменьшилась частота приступов стенокардии, увеличилась выносливость к физической нагрузке, ограничилась потребность в нитроглицерине. Лечение является эффективным и безопасным, так как больной чувствует значительное улучшение своего состояния, следовательно, препараты полностью подходят для лечения данного заболевания и безопасны в применении в этих дозировках.
Источник