История болезни инфаркт миокарда осложненный кардиогенным шоком

        ДАННЫЕ   ОБЪЕКТИВНОГО   ИССЛЕДОВАНИЯ      БОЛЬНОГО

Общий осмотр (INSPECTIO) и
осмотр отдельных частей туловища

Общее состояние
больного средней тяжести. Состояние сознания : полное

Соответствует своему
возрасту.

Голос звучный с
небольшой хрипотой.

Положение
больного в постели активное (больной самостоятельно передвигается по территории
больници). Походка медленная. Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ,
циатонична.Наощупь кожа имеет несколько пониженные температуру и влажность,
эластичность кожи нормальная.Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков,
сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний не обнаружено.На животе, нижних
конечностях и спине послеожеговый шрам.На нижних конечностях варикозного
расширения вен нет.Подкожно-жировой слой : толщина жыровой складки в
подреберной области –3 смСтепень питания удовлетворительная.

 Отеков нет.

Надключичные , подключичные , подмышечные ,
локтевы , паховые лимфатические узлы не увеличены ,не спаяные с кожей .

При пальпации мягкие
и безболезненные.

“Пакетов” лимфатических узлов не обнаружено.

Мышци развиты хорошо
, тонус нормальный.

При движениях и
ощупывании болезненности  нет.

Судорог не было.

Позвоночник не
искривлен , не ограниченой подвижности.

Конечности
пропорциональных размеров , без искривлений.

Определяется
отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не
обнаруживается.

Суставы нормальной
конфигурации без деформаций и отечностей.

Наличия признаков
воспаления суставов не обнаружено . Подвижность суставов активная.

Голова обычной формы

Ногти с повышеной
ломкостью .

Голова обычной формы,
пропорциональная по отношению к другим частям туловища, с правильным
соотношением межде мозговой и лицевой частями.

Лицо симметричное ,
носогубные складки нормально выражены.

Выражение обычное .
Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в области
носогубного трехугольника, кончика носа, ушных раковин : кожа дрябловата,
морщинистая.

Глазная щель нормально сужена , зрачки 
одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены; выражение утомленное,
склеры молочного цвета , изменений со стороны роговой оболочки не выявленно ,
конъюктива розового цвета с выраженной гиперемией в области внутренней части
правого нижнего века.

Реакция на свет и
аккомодацию живая.

Глазные симптомы  — 
Штельвага , Мебиуса , Грефе  — ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ.

Нос имеет обычную
величину ,форму ,окраску.

Дыхание носом
свободное.

На крыльях носа видны
герпетические высыпания.

Ушы имеют
цианотический цвет ,без узелков.

Волосы каштанового
цвета с нормальным блеском.

Признаков поседения
,облысения, повышеной ломкости волос нет.

Растительность по
мужскому типу.

Слизистая губ имеет
синюшную окраску .Губы сухие обветрившиеся.

Слизистая десны
немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости.

Язык имеет обычную
величену ,светло розового цвета , влажный ,обложен белым налетом.

Сосочки нормальные.

Слизистая покрывающая
небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета   без выраженой патологии
.

Шея средней длинны
(не короткая и не длинная). Сосуды шеи без видимых патологических нарушений,
пульсация аорты в норме.

Щитовидная железа без
признаков зоба.

Рост 175см .  Вес
79кг

Конституционный тип
по Черноруцкому – нормостенический.                        
        

          
ИССЛЕДОВАНИЕ        ОРГАНОВ        ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

1.   Статический осмотр

       Форма грудной клетки нормостеническая

Ширина
межреберных промежутков   —  3,5 см 

Величина
епигастрального угла   —  90*

Расположение
лопаток  
—  плотно прилегают к грудной клетке и располагаются                        на
одном уровне

Обе
половины грудной клетки симетричны

Западение
над- и подключичных пространств , их выпячиваний  нет

Расширения
вен на грудной клетке нет

2.   Динамический осмотр

Внешне форма грудной
клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не
наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные
ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме
24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается.

Пальпация грудной клетки

Пальпация
грудной клетки безболезненная

При пальпации
межреберных промежутков создается ощущение их эластичности

Голосовое
дрожание усиленное над левым легким.

Перкуссия легких

Над
легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкусия не дала,
какой-либо разницы между легкими и его долями :Определение :

n
высоты
стояния верхушек спереди  (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см
)

n
ширины
полей Кренига:

—справа  — 5 см

— слева   — 5 см

n
нижней
границы

          
С  Л  Е  В А

        
С  П  Р  А  В А

По
пригрудинной линии

     
—

5
межреберье

—
среднеключичной линии

      
—

6
—  ребро

—
передней подмышечной линии

      
—

7
—  ребро

—
средней подмышечной линии

8
—  ребро

8
—  ребро

—
задней подмышечной линии

9
—  ребро

9
—  ребро

—
лопаточной линии

10
—  ребро

10
—  ребро

—
околопозвоночной линии

Остистый
отросток 11 грудного позвонка

Остистый
отросток 11 грудного позвонка

АКТИВНОЙ
И ПАССИВНОЙ ЭКСКУРСИИ ЛЕГКИХ ПО ЗАДНИМ ПОДМЫШЕЧНЫМ И ЛОПАТОЧНЫМ ЛИНИЯМ

          
Топографические

                   
Линии

    
Активная подвижность

  
Пассивная подвижность

    
Правое         легкое

   
Левое        легкое

  
Правое легкое

 
Левое легкое

3
— 4

2
— 3

3
— 4

3
– 4

2
– 3

2
– 3

 По
подмышечной линии

3
– 4

 По
лопаточной линии

2
– 3

Аускультация легких

При проведении аускультации,
было несколько усиленное везикулярное дыхание.

Также прослушивались
бронхиальное дыхание в области крупных бронхов.

Прослушивались также
незначительные сухие хрипы.

Посторонние шумы не
прослушивались.

 ИССЛЕДОВАНИЕ   СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ   СИСТЕМЫ

Осмотр области сердца и
крупных сосудов

При осмотре области
сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не
обнаружено.

Сердечного горба нет.

Определяется
пульсация в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины.

Верхушечный толчек в
норме.

Расширения кожных вен , венул , каилляров в
области грудины и сердца , а также Пульсации артериальных и венозных сосудов на
шее, локтевой и бедренной артерий, в зависимости от положения тела — в норме (
патологии необнаружено )

Пальпация
области сердца

Верхушечный толчек расположен в норме в
пятом межреберьи , на 0,5 см кнаружи от левой серединно ключичной линии

—     положительный

—  
не ограниченный

—  
по высоте низкий

—     по силе и резистентности средний

Перкусия
сердца (определение границ относительной и абсолютной тупости сердца) 

Высота стояния диафрагмы

Сердечно-печеночный угол  ( угол Эбштейна )

Абсолютная тупость

Относительная тупость

Правая граница

проходит по левому краю грудины

5 межреберъе (на 2см кнаружи от
правого края грудины)

Верхняя граница

5- ребро

4- ребро

Левая граница

(соответств. верх. толчку)

На 1см кнутри от границы относительной
тупости

На 1см кнутри от левой серединно
ключичной линии

Определение
границ сосудистого пучка

Правая и левая границы тупости сосудистого
пучка располагаются в норме по краям грудины : его
поперечник составляет 5,5 см.

Аускультация сердца

Ритм
маятникообразный

Частота
сердечных сокращений  —  110 /уд. в мин.

Основной

Критерий

1
—  тон

2 
—  тон

Место
наилучшего    выслушивания

Верхушка
сердца

Основание
сердца

Отношение
к паузе сердца

Следует
после большой паузы

Следует
после малой паузы

Продолжительность

0,09 
—  0,12с

0,05 
—  0,07с

Взаимосвязь
с верхушечным толчком

Совпадает

Следует
после верхушечного толчка

Взаимосвязь
с пульсом сонных артерий

Совпадает

Не
совпадает

Тоны
приглушены. Ведущим является второй тон.

Шумы
не выслушиваются.

Исследование сосудов

Артериальная
стенка упругая

Артериальный
пульс на обеих руках одинаковый .

Пульс:

—  
частый
– Р.
Freguens
– 110 /уд. в мин.

—  
малый
– P.Parvus

—  
неравномерный
– P.Inaequalis

—  
соответствует
числу сокращений сердца

Ритм
неправильный  —  P.
Irregularis.

При
проведении опыта на «дефицит пульса» была обнаружена мерцательная аритмия.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Живот
нормальной конфигурации с насколько выступающей надлобковой областью. Обе
половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных
выпячеваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок
умеренно втянут. Расширения подкожных вен и каппиляров не отмечено. Визуально
перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледно-розового цвета, в
эпигастральной области не определяются гиперпигментированые пятна. В правой и
левой подвздошной областях определяются два рубца размерами 0,5-14 см (след
от операции удаления грыж). Грыжевые выпячивания не определяются.

При
перкуссии передней брюшной стенки в местах проэкции кишечника определяется
тимпанический звук различных оттенков над правой реберной дугой сохранен
тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона
существенно не изменяется. Свободная жидкость в брюшной полости методом
флуктуации не определяется.

При
аускультации живота над областью кишечника отчетливо слышны кишечные шумы.
Шум трения брюшины не обнаружен.

Перкуссия
печени.: 

—Верхняя
граница абсолютной тупости располагается по linea parasternalis dextra у
верхнего края 6 ребра, по linea medioclavicularus dextra на 6 ребре и по 
linea axillaris anterior dextra на 7 ребре, т е соответствует положению
нижнего края правого легкого

—Нижняя
граница абсолютной тупости проходит по linea axillaris anterior dextra  на 10 ребре .
по linea
medioclavicularis
по нижнему краю правой реберной дуги, по  linea parasternalis dextra на 2см ниже
нижнего края правой реберной дуги, поlinea mediana anterior на 4 см от нижнего края
мечевидного отростка, слева не заходит за  linea parasternalis sinistra.

Тонус
мышц живота в норме

Расхождение
прямых мышц живота , грыж, опухолей – не обнаружено

Глубокая
скользящая методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско

Сигмовидная
кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого
цилиндра толщиной в большой палец , безболезненна.

Слепая
кишка прощупывается  на протяжении 10-15 см (с учетом части восходящей кишки )
в виде несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном диаметром 3
см, безболезненна.

Конечный
отрезок подвздошной кишки ,прощупывается на протяжении 10 см в виде мягкого ,
толщиной с мязинец цилиндра.

Червеобразный
отросток не пальпировался.

Восходящая
и низходящая части ободочной кишки очень хорошо пальпируются.

Желудок
: большая
кривизна расположена по обестороны от средней линии живота, на 2 см выше пупка
определяется в виде валика

                  
малая кривизна определяется методом перкуссии

                  
привратник находится  в треугольнике , образованом нижнем краем печени справа
от серединной линии, средней линии тела и поперечной линией, проведенной на 3-4
см выше пупка.

Печень
пальпируется (выступает на 2 см из-под реберной дуги).

Поджелудочная
железа имеет вид поперечно расположеного мягкого цилиндра диаметром 2см
неподвижна и безболезненна

Селезенка
не прощупывается.

Почки
расположены на задней брюшной стенке не опущены , имеют бобовыдную
конфигурацию, гладкую поверхность;

Характерны : тенденция ускользать вверх и возвращатся
в нормальное положение, способность баллотировать, тимпанический звук
получаемый при перкуссии над почкой .

Симптом
Пастернацкого отрицательный.

После проведенного обследования больного на
лицо :

нестерпимые, длительные, режущие, сжимающие,
иррадирующие в левую руку, боли в загруднном пространстве (не купирующиеся
нитроглицерином), сопровождающиеся нарушением общего состояния больного –
слабость, головокружение, тошнота – и нарушениями гемодинамики :  АД – 150-80
мм рт ст ( при норме 110-90мм рт ст) и резкое снижение до 8040 мм рт ст, 
частый пульс 110уд/мин, малый аритмичный.

Объективно : Верхуечный толчек расположен в
пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно-ключичной линии;
отмечалось расширение границ сердечной тупости – правая граница относительной
тупости находится на   -м межреберьи на 2 см кнаружи от првого края грудины,
верхняя граница соответствовала 4 ребру, левая находится на 1 см кнутри от
левой серединно-ключичной линии; ритм маятникообразный; отмечается глухость
тонов из них ведущим является 2-й тон;

На основании этих данных, мы поставили
предварительный диагноз :           

«Острый инфаркт миокарда, желудочковая
экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия
3-й степени, атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз».

Для постановки окончательного диагноза
необходимо проведение соответсвующего лабораторного и инструментального
подтверждения.

Лабораторные и другие дополнительные
исследования

4.09.1998    Общий анализ крови

I.  
группа Rh “ + “

Hb       138

РОЭ     10 мм 

L          7.4×10(9)

4.09.1998             Биохимический анализ крови

Биллирубин прямой       0

                      непрямой   12.5

Общий белок                   62

Мочевина                       8.16 ммоль/л

N-мочевина                      3.8 ммоль/л

b-липопротеиды              6058 мг/л

4.09.1998             Биохимический анализ крови

Время рекальсификации 108”

Протромбиновый индекс 98%

Фибриноген А                  3.8 млг/л

Фибриноген В                    +

Тромботест                        4 ст

Тромбиновое время         18”

Эт. Тест                            
отрицательный

Сахар крови                       3.3 млмоль/л

Аспартатаминотрансфераза  1.53 мкмоль/л

4.09.1998
Анализ мочи

Плотность   1024

Белок            0.066 г/л

Реакция кислая

Эпителий в незначительном количестве

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты 3-4 в поле зрения

4.09.1998
ЭКГ – диагностика ИМ

Тахикардия. Ритм синусовый.

Отведениях I, aVL, V5-V6 : Сформирован
глубокий, широкий зубец Q его амплитуда превышает ¼ 
амплитуды зубца R, на продолжительность превышает 0.04 сек основной ЭКГ
признак некроза; зубец T стал отрицательным одновременно с этим привел к
деформации комплекса QRS.

B I, а VL, V(5-6) отведениях было выявлено дугообразное
смещение интервала ST выше изолинии, а также частые желудочковые экстрасистолии

.

9.09.1998  
Рентгенодиагностика грудной клетки