История болезни инфекционного больного гепатит а

Этот файл
взят из коллекции
Medinfo

https://www.doktor.ru/medinfo

https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем
рефераты на
заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас
самая большая
русская коллекция
медицинских

рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.

Заходите
на https://www.doktor.ru — Русский
медицинский
сервер для
всех!

Национальный
медицинский
университет

им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова

Руководитель
группы асс. Н.И. Залоева

И С Т О Р И Я Б
О Л Е З Н И

Больной: x

Диагноз: Вирусный гепатит А.
Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит
в стадии

обострения.

КУРАТОР
студент V курса,
14 группы

I лечебного
факультета

Герасименко
Людмила Борисовна

Дата курации:
с 6.03.97 по 1.04.97 г.

К И Е В — 1997

I. О Б Щ И Е С В Е
Д Е Н И Я

Больной : x

Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)

Пол : мужской

Домашний
адрес : Харьковский
р-н,

Место
работы : Киевкомбинат
— газоэлектросварщик

Дата
заболевания : 24.02.97

Дата обращения к
врачу: 27.02.97

Дата
поступления
в стационар:
27.02.97

Диагноз
направившего
учреждения:
Вирусный гепатит
А.

Диагноз
при поступлении:
Вирусный гепатит
А. Хронический

холецисто-панкреатит
в стадии обострения.

Диагноз
клинический:
Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический
холецисто-панкреатит в стадии

обострения.

II. Ж А Л О Б Ы Б О
Л Ь Н О Г О

А. При поступлении
в стационар.

Больной предявляет
жалобы на боли
в правом подреберье,

тошноту,
рвоту съеденной
пищей, на изменение
цвета мочи (по-

темнение),
общую слабость,
отсутствие
аппетита, боли
в мыш-

цах.

Б. В момент
курации

10
день болезни.
7 день прибывания
в стационаре.
В нас-

тоя
щий момент
больной жалуется
на боли в правом
подреберье,

слабость,
отсутствие
аппетита, боли
в мышцах, горечь
во рту.

Изредка
появляющуюся
субфебрильную
температуру.

III. А Н А М Н Е З З
А Б О Л Е В А Н И
Я

Первые симптомы заболевания появились внезапно

24.02.97,
появилась
головная боль, повысилась температура

(37,2 С),
исчез аппетит,
появилась общая слабость, чувство

недомогания.
К 25.02.97 температура
повысилась до 38.5 С,

усилилась
головная боль
и появилась
ломота в теле. 26.02.97

— головная
боль, температура
38,5 С, плохой аппетит, общая

слабость,
чувство недомогания.
Вызвал врача. Был поставлен

диагноз:
ОРЗ. Принимал:
аналгин, олететрин.
27.02.97 — сос-

тояние
ухудшилось,
повысилась
температура
(39.0 С) с озно-

бом,
появились
тошнота, рвота
(2 раза), острые
боли в пра-

вом
подреберье,
потемнела моча,
заметил появление желтухи.

Был
доставлен в
стационар
службой скорой
помощи.

IV. Э П И Д А Н А
М Н Е З

Со
слов больного
в контакте с заведомо больными не

состоял.
Живет дома,
дома больных
нет, питается дома и в

столовых.
Был на приеме
у стоматолога
и уролога. Употребле-

ние
воды из колодцев,
купание в стоячих
водоемах — отрицает.

Не
исключает
употребление
сырых овощей
и фруктов.

V. А Л Л Е Р Г И Ч Е
С К И Й А Н А М Н
Е З

Больной отмечает
плохую переносимость молочно-кислых

продуктов,
после употребления
которых появляется
понос. Так

же
отмечает
непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов,

витамина
С, послеприема
которых отмечает
зуд кожи. Аллерги-

ческие
реакции у кровных
родственников
не замечал.

VI. А Н А М Н Е З
Ж И З Н И

Пациент родился
в срок. Беременность
и роды матери
про-

текали
нормально.
Ребенком рос
и развивался нормально, от

сверсников
в умственном
и физическом
развитии не отставал.

Условия
труда и быта
удовлетворительные. В детстве перенс

операцию
аппендэктомии,
был перелом
ключицы. Полгода назад

перенес
острую гонорею.
Неоднократно
болел гриппом. Привит

по
возрасту,
патологических
прививочных
реакций не помнит.

Наследственность
не отягощена.
Туберкудез,
сифилис, алкого-

лизм,
психические
заболевания
отрицает. Курит.

VII. О Б Ъ Е К Т И В
Н Ы Е Д А Н Н Ы Е

10
день болезни.
7 день прибывания
в стационаре.

Температура
тела 36.8 С. Состояние
больного средней
тя-

жести,
положение в
постели активное.
Сознание не нарушено.

Поведение
и психоэмоциональные
реакции адекватны.
Кожа жел-

тушного
цвета. Сыпи,
рубцов, изъязвлений
нет. Влажность ко-

жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая

клетчатка
развита слабо.
Лимфатические
узлы не пальпируются.

Больной
правильного
телосложения.

Развитие мышечной
системы нормостеническое.
Рост — 172

см.
Вес — 63 кг. Конституциональный
тип — астенический.
Фор-

ма
и цвет ногтевых
фаланг пальцев
не изменены.
Болей в сус-

тавах
и по ходу мышц
не испытывает, отечности и изменений

кожи
в области суставов
не отмечает,
нарушений формы суста-

вов
или изменений
их подвижности
не обнаружено.
При пальпа-

ции
икроножных
мышц болезненности
не обнаружено.

При
осмотре области
сердца патологических выпячиваний,

деформаций
не обнаружено.
Пульсация в
прекардиальной облас-

ти
не обнаружена.
Пальпаторно
верхушечный
толчок определяет-

ся
в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.

При
выслушивании
сердца: ритм сердца правильный, выслуши-

ваются
2 тона, пульс
одинаков на
обеих руках,
ритмичный, 50

ударов
в минуту. Артериальное
давление 130/80.

При
осмотре полости
рта: язык обычной
величины, розово-

го
цвета, слегка
покрыт белесоватым
налетом. Зубы
целы, не-

которые
из них поражены
кариесом. Мягкое
и твердое небо без

видимых
налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные

пробки
не определяются.
Живот обычной
формы и конфигурации.

Обе
половины живота
семитричны,
активно учавствуют в акте

дыхания,
локальных
выпячиваний,
втяжений в
области передней

брюшной
стенки не обнаружено.
Кожа живота бледно розового

цвета;
оволосение
по мужскому
цвету. Грыжевые
выпячивания
не

определяются.
При перкуссии
живота в гипогастральной облас-

ти
и в области
обоих фланков отмечается высокий темпанит.

Над
правой реберной
дугой сохранен
тупой звук.
Симптом Кера

— слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского,

Щеткина-Блюмберга
— отрицательны.
При пальпации
нижний край

печени
острый, гладкий,
умеренно болезненный,
на 2.5 см выс-

тупает
из-под нижнего
края правой реберной дуги по сред-

не-ключичной
линии. Пальпаторно
селезенка не определяется.

Почки
пропальпировать
не удалось.
Симптом Пастернацкого от-

рицателен
с обеих сторон.

Грудная клетка
астенической
формы, обе половины
симмет-

ричны.
В акте дыхания
дополнительная
мускулатура
участия не

принимает.
Дыхание носом
свободное,
брюшного типа.
Ритм ды-

хания
правильный,
20 дыханий в минуту.
Резистентность ребер

и
межреберных
промежутков выражены удовлетворительно. При

сравнительной
перкуссии
легких определяется
легочой тон.
Над

пространством
Траубе тимпанический
звук сохранен. При аус-

культации
легких на
симметричных
участках
выслушивается ве-

зикулярное
дыхание.

Боли
в поясничной,
надлобковой
областях не обнаружено.

Мочеиспускание
безболезненно,
обычной частоты (4-5 раз в

сутки),
преимущественно
в дневное время. Суточний диурез

составляет
примерно 1.6 литра,
моча прозрачная,
и каких ли-

бо
изменений в
цвете и запахе
мочи не обнаружено.

Головные боли
не беспокоят.
Сон ровный, глубокий. Па-

мять
сохранена.
Настроение
бодрое. Работоспособность сохра-

нена.
Снижение зрения,
слуха за время
болезни не отмечает.

Обаняние
не снижено,
вкус не извращен.

VIII. П Р Е Д В А Р И
Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И Ф Д И А Г Н
О З

У
больного в
процессе
обследования,
сбора анамнестичес-

ких
данных выявлены
следующие
симптомы: головная
боль, повы-

шенная
температура,
исчезновение
аппетита, общая слабость,

чувство
недомогания,
ломота в теле,
озноб, тошнота, рвота,

острые
боли в правом
подреберье,
желтуха, увеличение печени

на
2.5 сантиметра.

Сходную симптоматику
имеют следующие
заболевания:
гепа-

тит
В, лептоспироз,
желчно-каменная
болезнь, опухоль голов-

ки
поджелудочной
железы, заболевания
крови.

Для
постановки
предварительного
диагноза нужно провес-

ти
дифдиагностику
с этими заболеваниями
(преимущественно на

основании
эпидемиологических
и клинических
данных).

Общим
симптомом у
больных лептоспирозом
и вирусным ге-

патитом
является — желтуха.
Но по данным
эпиданамнеза
мы мо-

жем
исключить
лептоспироз
так как больной
отрицает купание
в

водоемах
с непроточной
водой в предшествующие заболеванию

7-10 дней,
а так же контакты
с грызунами,
больными животны-

ми.
И по данным
клинического
обследованияа
лептоспироз
отли-

чается
от гепатита
А стремительным
развитием
болезни, высо-

кой
температурой,
резкими болями
в икроножной
мышце, измене-

ниями
в моче, наростающей
почечной
недостаточностью. Поэто-

му
на основании
предварительных
данных исключить
данное за-

болевание
у курируемого
больного мы не можем, для этого

необходимы следующие дополнительные методы обследования:

биохимическое
исследование
крови, серологическое исследова-

ние,
общий анализ
крови.

Общим
симптомом у
больных желчно-каменной болезнью и

вирусным
гепатитом
является — желтуха,
повышение температу-

ры,
увеличение
размеров печени.
Но желтуха при
желчно-камен-

ной
болезни появляется после приступа печеночной колики,

сопровождается
ахолией, имеет переходный характер, быстро

исчезает
после снятия
болевого синдрома.
В анамнезе у
данно-

го
больного нет
данных о приступах
боли в правом подреберьи

с
иррадиацией
в под правую
лопатку. Для точной постановки

диагноза
необходимы:
биохимическое
исследование крови, об-

щий
анализ крови,
УЗИ.

Общим
симптомом у
больных с опухолью головки поджелу-

дочной
железы и вирусным
гепатитом
является — желтуха, дис-

пепсические
расстройства,
температура,
болевой синдром. Но

при
опухолях
поджелудочной
железы желтуха
наростает на фоне

относительно
удовлетворительного
самочувствия
больного, еще

до
появления
желтухи возникает
кожный зуд.
Боли носят опоя-

сывающий
характер. Больной
отмечает
прогрессирующее исхуда-

ние.
Положительный
симптом Курвуазье
(нередко выявляется с

большим
опозданием).
Температура
при раке поджелудочной же-

лезы
чаще субфебрильная,
но в следствии
застоя желчи
и раз-

вивающегося
на этой почве
холангита,
может быть ремиттирую-

щей
и интермиттирующей.
Но все же для точной постановки

диагноза
необходимо:
биохимическое
исследование крови, об-

щий
анализ крови,
УЗИ.

Общим
симптомом у
больных с болезнями
крови и вирусным

гепатитом
является — желтуха,
увеличение печени, повышение

температуры,
озноб, общая
слабость. Но
болезни крови харак-

теризуются выраженной температурной реакцией,
ознобами,

светлой
мочой, темно-коричневым
калом. Для полного уточне-

ния
диагноза нужно
провести
биохимическое
исследование кро-

ви,
общий анализ
крови.

Общим
симптомом у
больных с вирусным
гепатитом А
и ви-

русным
гепатитом В
является — желтуха, увеличение печени,

повышение
температуры,
озноб, общая
слабость. Однако
для ви-

русного
гепатита В
характерен
парентеральный
путь заражения,

а
для гепатита
А — фекально-оральный.
Для гепатита
А макси-

мум
заболеваемости
в осенне-зимний
переиод, что
не характер-

но
для гепатита
В. Так же отличает
их и инфекционный период

(2-4
недели гепатит
А, 1-6 месяцев
гепатит В). Вирусный ге-

патит
А характеризуется
более постепенным
началом, а так же

более
коротким
продромальным
периодом (5-7 дней).
Для вирус-

ного
гепатита В
характерны
боли в суставах,
а для гепатита
А

не
характерны.
При вирусном
гепатите А
длительность желтухи

соответствует
цикличности
инфекционного
процесса; 2-3 неде-

ли,
а при гепатите
В она обычно
более продолжительна, осо-

бенно
при микст-формах.
Так же они отличаются
по тяжести те-

чения
и исходу заболевания:
преимущественно
средне-тяжелое
и

легкое,
с довольно
редким исходом
в хроническую
форму — ге-

патит
А; преобладает
тяжелое течение
с переходом
острого ге-

патита
в хронический
гепатит В. Для
окончательного установ-

ления
диагноза нужно
провести следующие
исследования:
биохи-

мическое
исследование
крови, тимоловую пробу, исследование

на
маркеры вируса
гепатитов А
и В.

IX. П Р Е Д В А Р И
Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И А Г Н О З

После
проведенного
предварительного
дифдиагноза,
по со-

вокупности
клинических
признаков,
эпидемиологических
данных,

динамики
развития с
наибольшей
вероятностью
может быть пос-

тавлен
диагноз: Вирусный
гепатит А, желтушная форма, сред-

ней
степени тяжести.
Хронический
холецисто-панкреатит
в ста-

дии
обострения.

X. П Л А Н О Б С Л
Е Д О В А Н И Я

1.
Общий анализ
крови, мочи,
кала.

2.
Исследование
мочи на биллирубин,
уробелин.

3.
Биохимический
анализ крови.

4.
Исследование
крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg,

HBeAg,HBcAg.

5.
Ультрорзвуковое
сканирование
печени.

XI. П Л А Н Л Е Ч Е
Н И Я Б О Л Ь Н О
Г О

1.
Постельный
режим.

2.
Диета.

3.
Дезинтоксикационная
терапия.

4.
Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной

клетке.

5.
Противовирусная
терапия.

6.
Ферментные
препараты.

7.
Гепатопротекторы.

XII. Р Е З У Л Ь Т А
Т Ы О Б С Л Е Д О
В А Н И Я

1. Общий анализ
крови:

Эритроциты — 4,3х10(12)

Гемоглобин — 140 г/л

ЦП — 0,9

Лейкоциты — 4,5х10(9)

Эозинофилы — 2%

Базофилы — 0%

Сегментоядерные — 38%

Моноциты — 8%

Лимфоциты — 42%

СОЭ — 42 мм/час

2. Общий анализ
мочи

Цвет — зеленовато-бурый

Плотность — 1009

Белок — не обнаружен

Сахар — нет

Лейкоциты — 2-4 в поле зрения

Слизь — «+»

Эпителий — «-«

3. Биохимический
анализ крови

Сахар
крови — 6,2 ммоль/л

Общий
белок — 65,6 г/л

Албумин — 40,7 г/л

Билирубин — 13,5 мкмоль/л

Трансаминаза(АЛТ)-
270 мкмоль/ч.л

Трансаминаза(АСТ)-
0,20 ммоль/ч.л

Тимоловая
проба — 8,00 ед.

Potasium
(К) — 4,12 mMol/L

Sodium
(Na) — 129 mMol/l

4. Реакция
Вассермана

Отрицательная

5. Группа крови

AB(IV) Rh+

6. Анализ кала

Форма
— оформленный.
Консистенция
— густой. Цвет
— коричне-

вый.
Мышечные волокна
не переваренные,
с поперечной исчер-

ченностью.
Жирные кислоты (+++). Непереваренная клетчатка

(++).
Крахмал (++). Иодофильные бактерии — незначительно.

Слизь
— «-«. Лейкоциты
— «-«. Эритроциты
— 1-2-3-6 в поле

зрения.
На яйца глист
отрицательная.