История болезни инородное тело в роговице глаза
Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе Днепропетровская государственная медицинская академия кафедра глазных болезней История болезни Диагноз: Проникающее ранение левого глаза Руководитель: Куратор: ст. мед. проф. ф-та, 5 курса, 102 гр., 6 десятка Ятин В.А. Днепропетровск 2000 Паспортная часть: Ф.И.О. больного: Возраст больного: 27лет Место жительства: Образование: среднее специально ; Профессия: милиционер; Место работы: (ГАИ) Время поступления в стационар: 22.12.00. Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза. Жалобы больного: Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу. Анамнез болезни (Anamnesismorbi): 21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу. Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова. Анамнез жизни (Anamnesisvitae): Родился в г.Н в 1973 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошел в школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу. Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие. Осмотр по системам (Statuspraesens): Сердечно-сосудистая система: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы. Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту. Дыхательная система: При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены. При аускультации дыхание везикулярное. Пищеварительная система: Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное. Мочевыделительная функция не нарушена. Объективное исследование (Statuslocalis): Наименование исследуемой функции глаза. Oculus dexter. Oculus sinister. Область орбиты. Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты глад кие, при пальпации безболезненные. Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Слезопроводящий аппарат. Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок. Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите. Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет. Склера. Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены. Роговица. Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия). Передняя камера глаза. Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна. Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует. Радужка Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу. Хрусталик. Прозрачный, положение правильное. Прозрачный, положение правильное. Рефлекс с глазного дна. Розовый, стекловидное тело прозрачное. Определяется плохо. Исследование бинокулярного зрения Зрение бинокулярное – правый Ведущий глаз Поле зрения. Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм. 550 650 500 900 550 900 450 700 250 250 200 100 250 200 250 300 Глазное дно. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Плохо просматривается. Внутриглазное давление пальпаторно. В пределах нормы. В пределах нормы. Visus 1,0 D. 0,2 D. Диагноз:Проникающее ранение левого глаза Лечение: 1. Глазные капли: Sol. Atropini Rp. Sol. Atropinisulfatis1%–10ml D.s. по 2 капли 2 раза в день. 2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini 3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю; 4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед; 5. Внутримышечно: Ampioxi Rp. Sol. Ampioxinatrii0,5 g D.s. 5 раз в сутки в/м 6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день. Rp. Tavegil 0,25 D.t.d. 20 in tab. S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером). Прогноз: При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, восстановление остроты зрения. При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнение процесса. Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра офтальмологии
Зав. кафедрой:
Д.м.н. Рухлова С.А. Ассистент: Романов Н.Н.
История болезни
ххххххххххххххххххххх
Диагноз: Проникающее роговичное ранение левого глаза
Куратор: Москалюк И.С. группа 407
Дата курации 7.03.2001
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:
Группа крови: III (AB)
Rh “+”
Непереносимость лекарственных средств отрицает
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного | хххххххххххххххххххх |
Возраст | хххххххххххххххххххх |
Семейное положение | хххххххххххххххххххх |
Пол | хххххххххххххххххххх |
Образование | хххххххххххххххххххх |
Место постоянного жительства | хххххххххххххххххххх |
Место работы | хххххххххххххххххххх |
Должность | хххххххххххххххххххх |
Дата поступления в клинику | хххххххххххххххххххх |
Основные жалобы
Предъявляет жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство покалывания и снижение зрения в левом глазу.
Anamnesis morbi (обстоятельства травмы)
28.02.2001 года на рабочем месте во время обеденного перерыва на токарном станке обрабатывал деталь, резец сломался и его часть попала в левый глаз. Бригадой скорой помощи был доставлен в местную больницу, где было произведено обезболивание, и больной был отпущен. На следующий день по собственной инициативе прибыл в офтальмологическое отделение 2 Г.К.Б. Где была произведена операция по извлечению инородного тела.
История жизни больного
(Anamnesis vitae)
Родился в Курганской области. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. В детстве отмечает частые простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ) с частотой 1-2 раза в год. Бытовые условия удовлетворительные. После окончании школы закончил училище по специальности электро- газосварщик. После службы в армии 6 лет работал на Ямале по специальности. Женат второй брак трое детей двое от настоящего брака и один от прошлого.
В 21 год операция апендэктомия, в 27 лет тонзилэктомия. Описторхоз, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: не курит (бросил), наркотики не употребляет, алкоголь в умеренном количестве, чай, кофе не употребляет, отдает предпочтение минеральной воде.
Данные физикальных методов обследования
Настоящее состояние больного (status praesens):
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное. Выражение лица спокойное, доброжелательное.
Телосложение правильное.
Тип конституции нормостенический
Кожные покровы естественного цвета, чистые. Отеков нет.
Лимфатические узлы (затылочные околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не пальпируются.
Дыхательная система
Грудная клетка: форма гиперстеническая, без патологий Правая и левая половины грудной клетки в одинаковой степени принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.
Сравнительная перкуссия: выявила ясный легочный звук.
Аускультация: выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца патологий не выявил
Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:
От нормы не отклоняются.
Аускультативно: тоны сердца ясные. ЧСС 72 удара в минуту. Побочных шумов сердца нет.
Пищеварительная система
Слизистые губ, щек, десен бедно-розовые. Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.
Живот мягкий правильной формы, пупок втянут, безболезненный. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: без изменений. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9(0)87см. Желчный пузырь не пальпируется.
Расхождения прямых мышц живота нет.
Стул регулярный, оформленный, темного цвета.
Система мочевыделения
Осмотр области почек патологии не выявил. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Мочеиспускание происходит регулярно.
Status oculorum
OD
Visus OD = 1,0 рефракция — эмметропия.
Поле зрения
Цветоощущение не определялось
Область лица, окружающая глазницу без изменений. Кожа, вокруг глазницы физиологического цвета, без патологических высыпаний.
Веки: Кожа век без патологических высыпаний, физиологического цвета. Верхнее веко прикрывает верхний сегмент роговицы, нижнее — не доходит до лимба 3 — 4 мм. Функция мышц век не измена, движения в полном объеме. Хрящ века повторяет форму глазного яблока, не утолщен.
Конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки, нижней части глазного яблока, верхней части глазного яблока, верхней переходной складки, верхнего века бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, зеркальная, без патологических изменений.
Слезная железа не увеличена, видна через конъюнктиву в виде желтоватого бугристого возвышения. Область слезного мешка не изменена, отделяемого из слезных точек нет.
Глазное яблоко овальной формы, средних размеров. Положение глазного яблока нормальное. Глазное яблоко совершает движения в полном объеме. Инъекции отсутствуют.
Склера белого цвета без патологий.
Роговица прозрачная, поверхность гладкая, зеркально-блестящая размерами 10 х11 мм
Радужка карего цвета с нормальным рисунком. Зрачок округлой формы реакция на свет прямая, диаметр 5 — 6 мм.
Хрусталик, стекловидное тело прозрачны, патологических очагов не обнаружено.
Глазное дно. Диск зрительно нерва бледно-розового цвета, границы четкие, в центре физиологическая экскавация не расширена. Калибры артерий и вен не изменены. По периферии глазного дна кровоизлияний нет.
Пальпаторно внутриглазное давление нормальное
OS
Обследование проводилось на фоне действия атропина.
Visus OD = 0,06 рефракция — эмметропия (до травмы).
Поле зрения не определялось в связи с отсутствием предметного зрения
Цветоощущение не определялось
Область лица, окружающая глазницу без изменений. Кожа, вокруг глазницы физиологического цвета, без патологических высыпаний.
Веки: Кожа век без патологических высыпаний, физиологического цвета. Присутствует небольшой отёк. Верхнее веко прикрывает верхний сегмент роговицы, нижнее — не доходит до лимба 3 — 4 мм. Функция мышц век не измена, движения в полном объеме. Хрящ века повторяет форму глазного яблока, не утолщен.
Конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки, нижней части глазного яблока, верхней части глазного яблока, верхней переходной складки, верхнего века бледно-красного цвета, рыхлая, блестящая, влажная без патологического отделяемого.
Слезная железа не увеличена, видна через конъюнктиву в виде желтоватого бугристого возвышения. Область слезного мешка гиперемирована, отделяемое из слезных точек, слеза без патологических примесей.
Глазное яблоко овальной формы, средних размеров. Положение глазного яблока нормальное. Глазное яблоко совершает движения в полном объеме. Инъекции отсутствуют.
Склера белого цвета с увеличенным по сравнению с правым глазом количеством кровеносных сосудов с чёткими краями.
Роговица прозрачная, поверхность гладкая, зеркально-блестящая размерами 10 х11 мм. В нижней части имеется шов.
Радужка карего цвета с нормальным рисунком. Зрачок округлой формы реакция на свет отсутствует, диаметр 8 — 9 мм.
Хрусталик — отсутствует, стекловидное тело прозрачное.
Глазное дно не обследовалось.
Пальпаторно внутриглазное давление нормальное
Предварительный диагноз:
Проникающее роговичное ранение левого глаза.
Данные лабораторных исследований:
Выполнен клинический минимум обследований. В результатах отклонений от нормы не наблюдается.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальные критерии | Проникающие Ранения | Тупые травмы (контузии) |
Возраст | любой | любой |
Признаки | Наличие прободного ранения, сквозная рана, выпадение внутренних оболочек глаза, наличие инородного тела. | Кровоизлияния, разрывы склеры глаза, |
Повреждение оболочек | Повреждаются только те оболочки, через которые прошло инородное тело. | В той или иной степени повреждаются все оболочки глаза. |
Лечение:
Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;
Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
Глазные капли: Sol. Sulfacyli-natrii 20% 1,5 ml по 2 капли 3 раза в день;
Больной ххххххххххххх поступил в офтальмологическое отделение 2 Г.К.Б. 1.03.2001 года с жалобами на боль в левом глазу, слезотечение и снижение зрения. На основании анамнеза и обследований был поставлен диагноз: проникающее склеральное ранение левого глаза. Была выполнена операция по извлечению инородного тела и удаление хрусталика. Больной продолжает лечение в стационаре.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, но полное восстановление зрения не возможно.
Дата 7.03.2001 Куратор Москалюк И.С. _______
Источник
В ряде случаен после трамы глаза в роговице или конъюнктиве остаются внедренные инородные тела.
Типы инородных тел
• Частички металла или ржавчины.
• Осколки стекла.
• Фрагменты пластика.
• Грязь.
• Волоски насекомых.
• Частицы органического материала (высокий риск микробного загрязнения).
Анамнез и симптомы
Учитывая анамнез, важно исключить наличие внутриглазного инородного тела в глазу (в случаях, когда инородное тело попадало в глаз на высокой скорости. Например, металлическая стружка «влетает» в глаз при заточке металла). На основе анамнестических данных можно определить тип инородного тела.
Чувство инородного тела, слезотечение, покраснение, сниженное зрение.
Местная капельная анестезия может облегчить боль и осмотр глаза.
Клинические признаки
Инородные тела могут хорошо визуализироваться на роговице или конъюнктиве. Они могут располагаться поверхностно, субконъюнктивально или быть вколоченными в строму роговицы или в склеру (рис. 11-5, А-В).
Кольцо ржавчины или стерильный инфильтрат может окружать инородное тело роговицы (рис. 11-5, Г).
Рис. 11-5. Инородное тело роговицы. А — обрывок семенной кожуры подклеился к нижнему лимбу, вызывая ощущение инородного тела у пациента. Инородное тело было с легкостью удалено пинцетом под контролем щелевой лампы.
Рис. 11-5. Продолжение. Б — при забивании гвоздя его крупный фрагмент отломился и вклинился в периферическую часть роговицы. Главной целью было определить, перфорировало ли инородное тело всю толщу роговицы. Аккуратно проведенная гониоскопия показала, что строма позади гвоздя интактна. Под контролем щелевой лампы инородное тело было удалено в малой операционной (на случай необходимости наложения швов на рану). Не отмечалось подтекания влаги передней камеры и зияния краев раны, швы на рану не накладывали и рана зажила хорошо; В — глубоко вдавленный в периферию роговицы шип боярышника. Аккуратно проведенная гониоскопия показала отсутствие разрыва роговицы. Следует соблюдать осторожность при удалении хрупких инородных тел, чтобы удалить объект целиком.
Рис. 11-5. Продолжение. Кольцо ржавчины в роговице. Г — маленькое коричневое кольцо ржавчины с нижележащим роговичным инфильтратом остается после удаления металлического инородного тела с помощью копьевидного ножа. Маленькие локализованные инфильтраты, сопутствующие инородным телам, как правило, стерильны, однако требуют тщательного контроля для исключения инфекции; Д — кольцо ржавчины и большая часть инфильтрата (см, выше) были осторожно удалены с помощью миниатюрной ручной дрели на батарейках. Следует осторожно удалить большую часть кольца ржавчины, а по возможности всю имеющуюся ржавчину, однако при этом не следует «продвигаться» слишком глубоко в строму. Лучше оставить небольшое количество частиц ржавчины в глубине стромы, чем создавать риск перфорации роговицы.
Обычно наблюдается незначительная воспалительная реакция в передней камере.
Окраска флюоресцеином выявляет линейные царапины роговицы, которые оставляют инородные тела, зафиксированные в верхней тарзальной конъюнктиве.
Выворот или двойной выворот века с помощью ретрактора Десмарра позволит обнаружить инородные тела, вколоченные в конъюнктивальные своды.
При конъюнктивальных/склеральных/роговичных разрывах, а также воспалительной реакции в передней камере, разрывах радужки или помутнении хрусталика обязательно исключение внутриглазного инородного тела, наилучшим методом диагностики в этих случаях становится метод сканнирующей компьютерной томографии.
Лечение
Перед тем как удалить инородное тело, необходимо тщательно оценить глубину проникновения. Если инородное тело частично находится в передней камере, оно должно быть удалено в условиях операционной под адекватной анестезией.
Непроникающие инородные тела удаляются под местной анестезией с помощью ватного аппликатора, ножа треугольной формы для удаления инородных тел или пинцета.
Остаточное кольцо ржавчины может быть удалено с помощью бора. Более глубокие кольца ржавчины удаляются позже, после их спонтанной миграции на поверхность роговицы (рис. 11-5, Д).
Образовавшуюся эрозию лечат с помощью глазной антибиотикосодержащей мази 2 раза в день (тетрациклин, бацитрацин, ципрофлоксацин) или каплями антибиотика 4 раза в день (трпметопрпм/полпмиксин. ципрофлоксацин, ленофлоксацин. офлоксацин).
Не следует удалять глубоко-залегающие, не контактирующие с поверхностью роговицы инертные инородные тела, располагающиеся вне зрительной оси (например, осколки стекла).
В ряде случаев требуется произвести разрез конъюнктивы для того, чтобы облегчить удаление субконъюнктивальных инородных тел. При выраженном субконъюнктивальном кровоизлиянии/кровотечении трудно исключить разрыв склеры. В этом случае требуется провести диагностическую операцию.
После наступления реэпителизации и при отсутствии инфекции возможно назначение местных глюкокортикоидов, которые уменьшат рубцевание роговицы, если оно находится в зоне зрительной оси.
После удаления органических инородных тел в последующем необходимо тщательно осматривать глаз пациента, чтобы исключить признаки инфекции, главным образом грибковой.
Осложнения
Рубцевание роговицы. Инфекционные кератиты. Рецидивирующие эрозии роговицы.
Прогноз
Зависит от тяжести повреждения. Конъюнктивальные и поверхностные, периферически расположенные инородные тела роговицы обычно вызывают минимум проблем. Глубокозалегающие, центрально расположенные инородные тела могут вызвать рубцевание роговицы и снижение зрения.
А.А. Каспаров
Опубликовал Константин Моканов
Источник