История болезни ишемическая болезнь сердца кардиосклероз

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ïåäèàòðè÷åñêèé

Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êóðãàíñêèé Íèêîëàé Ëåîíèäîâè÷

Âûïîëíèëà:

2013

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì

ÔÈÎ:

Äàòà ðîæäåíèÿ:

Ïîë: æåíñêèé

Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: ïåíñèîíåð

Àäðåñ ïðîæèâàíèÿ:

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:

Æàëîáû

Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîñòîÿííûå ãîëîâíûå áîëè, ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè çàòûëêà; øóì â óøàõ, ìåëüêàíüå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, ãîëîâîêðóæåíèå, èíîãäà ñîïðîâîæäàþùååñÿ òîøíîòîé; îòìå÷àåò ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíóþ ðåàêöèþ íà çàïàõè, æàëîáû íà îäûøêó ñ çàòðóäíåíèåì âäîõà ïðè ïîäú¸ìå ïî ëåñòíèöå íà 2-îé ýòàæ, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Áîëüíàÿ íàáëþäàåò ïðîãðåññèâíîå ñíèæåíèå îñòðîòû ñëóõà. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà è èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà íîþùåãî, êîëþùåãî, ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå, èíîãäà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ðóêó èëè ëåâóþ ëîïàòêó, êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì íèòðîãëèöåðèíà.

Anamnesismorbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 33 ëåò, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ áûëî âûÿâëåíî âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ìåäèöèíñêîãî îñìîòðà ïî ìåñòó ðàáîòû. Óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ íà÷àëîñü íà ôîíå ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà (â 1971 ã.) Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà çàìåòèëà ÷àñòîå ïîâûøåíèå ÀÄ. Ìàêñèìàëüíûå öèôðû ÀÄ 180/80 ìì ðò. ñò.  ïîñëåäóþùåì ïåðåíåñëà åùå 3 èíôàðêòà (1976ã, 1990ã, 2005 ã). Ñ òåõ ïîð ïðèäåðæèâàåòñÿ ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè — ïîñòîÿííûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ: Êîíêîð, ÒðîìáîÀÑÑ. Íà ôîíå òåðàïèè ÀÄ ñíèæàëîñü. Âîñåìü ëåò íàçàä áîëüíàÿ ñòàëà æàëîâàòüñÿ íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ðóêó èíîãäà â ëåâóþ ëîïàòêó âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, èëè ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå. Ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à ñòàëà ïðèíèìàòü íèòðîãëèöåðèí ïðè ïîÿâëåíèè áîëåé.

22 àïðåëÿ 2013 ãîäà, âå÷åðîì, ïîñëå ïîåçäêè íà äà÷ó, è íà ôîíå íåðâíî-ìûøå÷íîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ ïàöèåíòêà çàìåòèëà óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ (ïîÿâèëàñü ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè çàòûëêà, ïî÷óâñòâîâàëà îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîÿâèëàñü òîøíîòà). Çàòåì ïîÿâèëîñü ÷óâñòâî ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà è îùóùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ. Ïîïðîñèëà ñûíà ïîìåðèòü äàâëåíèå, ÀÄ = 180/ 90, ïðè íîðìàëüíîì 110/70. Îñîáîå çíà÷åíèå äàííûì ñèìïòîìàì ïàöèåíòêà íå ïðèäàëà, è ñêîðóþ ïîìîùü âûçûâàòü íå ñòàëà, âûïèëà Íèòðîãëèöåðèí è ëåãëà ñïàòü. Ïðîñíóëàñü íà óòðî ñ ñèëüíîé ãîëîâíîé áîëüþ è òîøíîòîé, ñûí ïîìåðèë äàâëåíèå = 170/90 è âûçâàë ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà. Ïàöèåíòêà ñòàëà âîëíîâàòüñÿ, íåðâíè÷àòü. Òåðàïåâòîì áîëüíàÿ áûëà îòïðàâëåíà â 46 áîëüíèöó èì. Ñâÿòîé Åâãåíèè.  áîëüíèöå ó ïàöèåíòêè áûë ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè è ðåçêèé ïîäúåìà ÀÄ äî 180/100 ìì ðò. ñò.

Anamnesisvitae

Äàòà ðîæäåíèÿ:

Ñòðàõîâîé àíàìíåç.

Ïåíñèîíåð, èíâàëèä II ãðóïïà, æèòåëü áëîêàäíîãî Ëåíèíãðàäà.

Ñîöèàëüíî-áûòîâîé àíàìíåç.

Æèâåò â îòäåëüíîé äâóõêîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñ ñûíîì. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, èìååò âñå óäîáñòâà.Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

 äåòñêîì âîçðàñòå: Êîðü, Âåòðÿíàÿ îñïà, ÎÐÇ.

ÎÈÌâ 1971, 1976, 1990, 2005 ã. ÎÈÌÊ-îòðèöàåò.

ÃÁ äëèòåëüíîå âðåìÿ. Îñòåîïîðîç, ÄÓÒÇ, ÌÊÁ, êèñòà ëåâîé ïî÷êè, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.

Îïåðàöèè:

Õîëåöèñòýêòîìèÿ â 1998ã.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ìàëÿðèþ, âèðóñíûé ãåïàòèò, áðþøíîé òèô, òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ,

ÂÈ× îòðèöàåò.

Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà íå áûëî.

Çà ïîñëåäíèå 12 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ÑÏá è Ëåí.îáëàñòè íå âûåçæàëà.

Ñòóë çà ïîñëåäíèé ìåñÿö îôîðìëåííûé, æåëòîâàòî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, íå ðåãóëÿðíûé — 1 ðàç â òðè äíÿ.

Îñìîòð ñòîìàòîëîãà — íå áûëî.

Ãåìîòðàíñôóçèè — íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Îòÿãîùåí.

Àëëåðãèÿ íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû

(Êîíòðèêàë, Äèêëîôåíàê — êîëëàïñ;

Öåëåáðåêñ, Ëóöåòàì- îò¸ê Êâèíêå).

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ð-1, À-3, Â-0. Áåðåìåííîñòü â 28 ëåò.

Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ìåíîïàóçà íàñòóïèëà ñ 41 ãîäà.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè:

Êóðåíèå è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç:

Ìàòü è ñåñòðà ñòðàäàëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ.

Ìàòü óìåðëà â âîçðàñòå 68 ëåò îò ÎÈÌ.

Çàêëþ÷åíèå: Èñõîäÿ èç àíàìíåçà æèçíè ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû äëÿ ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè: îòÿãîùåííàÿ íàñëåäñòâåííîñòü (ìàòü è ñåñòðà ñòðàäàëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ; ìàòü óìåðëà â âîçðàñòå 68 ëåò îò ÎÈÌ.), ïîñòîÿííûå ñòðåññû è ïñèõîýìîöèîíàëüíîå ïåðåíàïðÿæåíèå, âîçðàñò áîëüíîé- 75ëåò, íàëè÷èå â àíàìíåçå áîëåçíåé ñåðäöà è ñóñòàâîâ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü äëèòåëüíî âðåìÿ.

Îïðîñ ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì

Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà: ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñíèæåíà.Ñîí ïîëíîöåíåí. 7 ÷ â ñóòêè. Ãîëîâíûå áîëè, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ìåëüêàíüå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè. Ãàëëþöèíàöèé íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà íîþùåãî, êîëþùåãî, èíîãäà äàâÿùåãî è ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ ðóêó/ ëåâóþ ëîïàòêó, ñíèìàþòñÿ íèòðîãëèöåðèíîì. Îäûøêà ñ çàòðóäíåíèåì âäîõà ïðè ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå íà 2-îé ýòàæ. Îùóùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ è ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.Îò¸êîâ íåò.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå, ïðèñòóïîâ óäóøüÿ íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: Àïïåòèò â íîðìå. Áîëåé â æèâîòå íåò. Ñòóë íå ïîñòîÿííûé, îäèí ðàç â òðè äíÿ. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàåò òîøíîòà, áîëè â ýïèãàñòðèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, 5 ðàç â ñóòêè. Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. Öâåò â íîðìå. Áîëåé â ïîÿñíèöå, îò¸êîâ ëèöà íåò.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Ïåðèîäè÷åñêè, ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ âîçíèêàåò íîþùàÿ, ëîìÿùàÿ áîëü â ïîçâîíî÷íèêå, êîëåííûõ è òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè õîäüáå.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ïàöèåíòà â ïîñòåëè — àêòèâíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî. Âîçðàñò ïî âíåøíåìó âèäó ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó, ðîñò — 174 ñì, âåñ — 70 êã, ÈÌÒ = 23,1êã/ñì2(â ¹), êîíñòèòóöèîííûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé (ýïèãàñòðàëüíûé óãîë =90o).Îáùàÿ îêðàñêà êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ñûïü, ðàñ÷åñû, îòñóòñòâóþò. Ðóáöîâ íåò.

Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè êîíúþíêòèâû, íîñîâûõ õîäîâ ðîçîâûå, ÷èñòûå, îòäåëÿåìîãî íåò. ßçûê ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, áåç ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà äîñòàòî÷íî, óìåðåííî. Âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû í/ê.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ è ñèëà ñîõðàíåíû, áîëåçíåííîñòè íåò. Ó÷àñòêîâ àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî.

Êîñòíàÿ è ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Äåôîðìàöèé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà è òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò.Ñóñòàâû íå óâåëè÷åíû, íåáîëüøîå îãðàíè÷åíèå ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé â êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ, ãèïåðåìèè è îòå÷íîñòè áëèçëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííàÿ, óçëû â íåé íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Çðà÷êè ðåàãèðóþò íà ñâåò ñèììåòðè÷íî. Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì Êåðíèãà îòðèöàòåëüíûé.

Î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå: ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðèôåðè÷åñêèå ïóëüñàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàçëèòîé, äîñòàòî÷íîé ñèëû, ñîâïàäàåò ñ ïóëüñîâîé âîëíîé. Íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íåò. Ñèìïòîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” îòðèöàòåëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) ñîõðàíåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè: ñèììåòðè÷íûé ñ ÷àñòîòîé 66 óä/ìèí; ðèòìè÷íûé; óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ; ñðåäíåé âåëè÷èíû; íåèçìåí¸ííîé ôîðìû; ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñòîÿ- 130/70 ìì.ðò.ñò. Ëåæà- 110/60 ìì. ðò.ñò. Ýëàñòè÷íîñòü ñòåíêè ñîñóäà ñîõðàíåíà. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

Ïðè ïåðêóññèè:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ — â IVìåæðåáåðüå ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû â IVìåæðåáåðüå.

Ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.

Âåðõíÿÿ — IV ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Îñëàáëåíèå I òîíà íà âåðõóøêå, àêöåíò

II òîíà íàä àîðòîé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ðàñùåïëåíèé è ðàçäâîåíèé òîíîâ íåò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà:Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Ïåðâûé òîí îñëàáëåí íà âåðõóøêå, íå èçìåí¸í, íå ðàñùåïë¸í. Âòîðîé òîí — àêöåíò íàä àîðòîé. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì, ìàêñèìóì âî IIìåæðåáåðüå ñïðàâà.

Çàêëþ÷åíèå: Àíàëèçèðóÿ äàííûå, ïîëó÷åííûé ïðè ïðîâåäåíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà, òàê êàê îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðîå ñìåùåíèå- ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíî òóïîñòè ñåðäöà âëåâî íà 1ñì. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïðèãëóøåíèå òîíîâ ñåðäöà,îñëàáëåíèå I òîíà íà âåðõóøêå, àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé.

Âñå ýòî ãîâîðèò î ãèïåðòðîôèè è äèëàòàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ. Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1.5 ñì. Ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíûå. ×Ä 14 â ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ðåçèñòåíòíàÿ.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïåðåäíèõ, áîêîâûõ è çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: ñóõèå è âëàæíûå õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè èìåþòñÿ ïðîòåçû. ßçûê âëàæíûé, ãóñòî îáëîæåí íàë¸òîì áåëîãî öâåòà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ãèïåðåìèè çåâà íåò. Æèâîò íå óâåëè÷åí, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ðóáöîâ íåò. Ñèìïòîìû àñöèòà îòðèöàòåëüíûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà øóìîâ â îáëàñòè ïðîåêöèé àîðòû, ïî÷å÷íûõ, ïîäâçäîøíûõ, áåäðåííûõ àðòåðèé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.  ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû äèàìåòðîì 3 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, çàêðóãëåííûé, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè ïî Êóðëîâó å¸ ðàçìåðû — ïî ïðàâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì; ïî ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì; ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ (îòñóòñòâóåò). Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Êåðà, Ìþñè, Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé, ïåðêóòèðóåòñÿ íà 2 ñì âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîé äèàãíîç: ÈÁÑ, ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ IIÔÊ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ Àà 3 ñòåïåíè âûñîêèé ðèñê ÐÑÑÎ (4).

Îñëîæíåíèÿ: Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IIÀ ñò. II ÔÊ, Öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ áîëåçíü, Äèñöèðêóëÿòîðíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:ÄÓÒÇ, Îñòåîïîðîç, Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, ÌÊÁ.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

èøåìè÷åñêèé áîëåçíü êàðäèîñêëåðîç ñòåíîêàðäèÿ

Àíàëèç êðîâè íà ÒÒÃ:

ÒÒÃ: 5,6 ìí ÌÅ/ ìë(ïðè íîðìå 0,23- 3,4)

ÒÒÃ âûøå íîðìû!

Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé

Âûâîä:Ýðèòðîöèòû íàõîäÿòñÿ íà íèæíåé ãðàíèöû íîðìû.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Âûâîä: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ãèïåðêðåàòèíèíåìèÿ, ãèïåðêàëèåìèÿ.

Ýëåêòðîôîðåç áåëêîâûõ ôðàêöèé

Âûâîä: âñå ïîêàçàòåëè â íîðìå

Ëèïèäíûé ñïåêòð

Âûâîä: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïåðëèïîïðîòåèäåìèÿ.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé.

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

Óäåëüíàÿ ïëîòíîñòü: 1,015(1,010-1,025)

ÐÍ: ñëàáî ùåëî÷íàÿ

Áåëîê: íå îáíàðóæåí

Ëåéêîöèòû: 0-1

Ýðèòðîöèòû: 0

Ïåðåõîäíûé ýïèòåëèé: 0-2

Ñëèçü: 0

Óðàòû: 0

Áàêòåðèè: 0

Âûâîä: âñå ïîêàçàòåëè â íîðìå

Êàë íà ÿ/ã (24.04.2013)

ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.

ÝÊÃ (23.04.13):

ÐQ-0,13

QRS-0,09

QRST-0,44

Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêè íåèçâåñòíîé äàâíîñòè. Îäèíî÷íûå óçëîâûå ýêñòðàñèñòîëèè. Íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST.

ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû:

Vîáù = 24,7 ñì3, ïåðåøååê- 0,51 ìì

óçåë ïðàâîé äîëè = 19,4 ìì, óçåë ëåâîé äîëè = 15,6 ìì

Äèôôóçíî-óçëîâûå èçìåíåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû.

Ïàòîëîãè÷åñêîå (ãèñòîëîãè÷åñêîå) çàêëþ÷åíèå:

Ïîñòèíôàðêòíûé (1971,1976, 1990, 2005 ã) êàðäèîñêëåðîç, ÕÑÍ II(NUHA);

ÖÂÁ, ÄÝÏ IIñò. ñ öåôàëãèÿìè;

Ïîñòìåíîïàóçàëüíûé îñòåîïîðîç ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè è ïðåèìóùåñòâåííîé ïîòåðåé êîñòíîé ìàññû â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ áåäåð, ÄÄÇÏ.

ÄÓÒÇ, ÌÊÁ, Êèñòà ëåâîé ïî÷êè;

Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, ëàòåíòíàÿ ôàçà., Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ðåìèññèÿ.

Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé äèàãíîç:ÈÁÑ, Ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç (1971,1976, 1990, 2005 ã), Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòåïåíè âûñîêèé ðèñê ÐÑÑÎ (4), Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ô.ê.

Îñëîæíåíèÿ:Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II À ñò, II ô.ê, Öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ áîëåçíü, Äèñöèðêóëÿòîðíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ IIñò. ñ öåôàëãèÿìè.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:ÄÓÒÇ, Ïîñòìåíîïàóçàëüíûé îñòåîïîðîç ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè è ïðåèìóùåñòâåííîé ïîòåðåé êîñòíîé ìàññû â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ áåäåð; Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò âíå îáîñòðåíèÿ, Àòðîôè÷åñêèé ðàñïðîñòðàíåííûé ãàñòðèò; ÌÊÁ, Êèñòà ëåâîé ïî÷êè; Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ëàòåíòíîå òå÷åíèå.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà:

ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà 4 ÎÈÌ (1971ã, 1976ã, 1990ã, 2005ã), ñóùåñòâåííàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè (ìàòü è ñåñòðà ñòðàäàëè ÃÁ. Ìàòü óìåðëà â âîçðàñòå 72 ëåò îò ÎÈÌ).

è æàëîá ïàöèåíòêè:

íà ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, âûðàæåííóþ îäûøêó ñ çàòðóäíåíèåì âäîõà, ñâÿçàííóþ ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé (ïðè ïîäú¸ìå ïî ëåñòíèöå íà 2-îé ýòàæ), ñëàáîñòü è îáùóþ óòîìëÿåìîñòü, íà ïåðèîäè÷åñêèå èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà íîþùåãî, êîëþùåãî, ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå, èíîãäà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ðóêó èëè ëåâóþ ëîïàòêó, êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì íèòðîãëèöåðèíà; íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïåðëèïîïðîòåèäåìèÿ);

íà îñíîâàíèè äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ÝÊà (î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêå íåèçâåñòíîé äàâíîñòè. Îäèíî÷íûå óçëîâûå ýêñòðàñèñòîëèè. Íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST)

ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÈÁÑ, Ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç (ÈÌ 1971,1976,1990,2005 ã), Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ô.ê., Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II À ñò, II ô.ê.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà (ýïèçîäû ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 180/110 ìì ðò. ñò.), íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ðàñøèðåíèå ãðàíèö ÎÑÒ âëåâî íà 1 ñì), íà îñíîâàíèè äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÝÊà (î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïåðåäíåáîêîâîé ñòåíêå íåèçâåñòíîé äàâíîñòè. Îäèíî÷íûå óçëîâûå ýêñòðàñèñòîëèè. Íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST)ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÃÁ IIIñò, Àà 3 ñòåïåíü è ïðèñâîèòü âûñîêèé ðèñê ÐÑÑÎ (4).

Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ

· ÔÃÄÑ

· Ðåíòãåí ãðóäîé êëåòêè

· Êîíòðîëü ÝÊÃ

· Êîíòðîëü ÒÒÃ, ÀÒ ê ðåöåïòîðàì ÒÒÃ

· Êîíòðîëü ÎÀÌ

· ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû, íàáëþäåíèå ýíäîêðèíîëîãà

· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ïî÷åê

· ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà

· Êîíñóëüòàöèÿ îôòàëüìîëîãà, îòîðèíîëàðèíãîëîãà, íåâðîëîãà, êàðäèîëîãà, óðîëîãà, ãàñòðîýíòåðîëîãà

· Êîíòðîëü îñòåîäåíñèòîìåòðèè

Ëå÷åíèå

· Äèåòà ¹10

· Ðåãóëÿðíûå ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå

· Íîðìèðîâàííûé ðåæèì òðóäà, ñíà è îòäûõà

· Ìèíèìèçàöèÿ íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ

· Êîíêîð 5 ìã ïî 1òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü

· Ïðåñòàðèóì À 5 ìã ïî 1 òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü

· Íèòðîñïðåé ïîä ÿçûê ïðè áîëåâûõ ïðèñòóïàõ

· Ìîíî÷èíêâåðåòàðä 50 ìã ïî 1 êàïñóëå â äåíü

· Âèòàìèíû Â12 500 ÅÄ â/ì îäèí ðàç â äåíü

· Sol. Piracetami 20% — 10,0 â/â

· Sol. KCl 4% — 10,0

Sol. MgSO4 25% — 5,0

Sol. NaCl 0,9% — 200,0 â/â

· Íàñòîéêà ïóñòûðíèêà ïî 30 êàïåëü äâà ðàçà â äåíü

· Ñèìâàñòàòèí 0,02 ïî 1 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü

· ÒðîìáîÀññ 100ìã 1 ðàç äåíü

Ïî ðåêîìåíäàöèÿì ýíäîêðèíîëîãà:

1) Ìåðêàçîëèë — 2 ðàçà â äåíü (5 ìã- óòðîì è 2,5 ìã âå÷åðîì)

2) L-òèðîêñèí- 12,5 ìã 1 ðàç â äåíü (ò.ê. ÒÒÃ: 5,6 ìí ÌÅ/ ìë)

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru