История болезни язва антрального отдела желудка
I. Паспортная часть
Фамилия — Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия — воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
III. Anamnesismorbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
2.Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V.Status praesens.
1. Общийосмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно — сосудистаясистема.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
Высота стояния верхушек:
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительнаясистема.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Источник
Îáùèå ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû, âûÿâëåííûå âî âðåìÿ îñìîòðà. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà «ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà âïåðâûå âûÿâëåííàÿ». Äíåâíèê òåðàïèè, ïîêàçàíèÿ è ïðåïàðàòû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 40
Ïîë: ìóæ
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêâà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 13.11.13
Äàòà êóðàöèè: 20.11.13
Æàëîáû
Íà ñïàñòè÷åñêèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè âîçíèêàþùèå ÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïðèåìà ïèùè,èçæîãó, îòñóòñâèå àïïåòèòà,ñëàáîñòü.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 1.5 íåäåëü., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñïàñòè÷åñêèå áîëè â ýïèãàñòðèè.. òå÷åíèè òðåõ äíåé äî ïîñòóïëåíèÿ îòìå÷àë ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,2 *Ñ. Ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ ìààëîêñ è îìåç îòìå÷àë êðàòêîâðåìåííîå óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ.Îòìå÷àåò óìåíüøåíèå áîëåé íà æèâîòå ñ ïîäêëàäêîé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.13.10.01 íà ÝÃÄÑ îáíàðóæåíà ÿçâà ñðåäíåé òðåòè æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå (1.0 õ 1.2ñì), áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí ÔÊÓÇ «ÃÊà ÌÂÄ Ðîññèè».
Anamnesis vitae
Áîëüíîé ðîäèëñÿ è æèë ïîñòîÿííî â Ìîñêâå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò.
Áûòîâîé àíàìíåç: Ãèãèåíè÷åñêèé ðåæèì ñîáëþäàåò, ïèòàíèå íå ðåãóëÿðíîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12ï. êèøêè îò 1999ã., àïïåíäèöèò, ïàõîâàÿ ãðûæà 07.09.13., ãðèïï, ÎÐÇ, àíãèíà. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà.
2. Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Íîðìîñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîííûé òèï. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Ïèãìåíòàöèÿ è äåïèãìåíòàöèÿ îòñóòñòâóþò. Âûñûïàíèé íåò. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà íîðìàëüíîé âëàæíîñòè è ýëàñòè÷íîñòè. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, íå èçìåíåíû.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ îòñóòñòâóþò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà íîðìàëüíî, îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò.
Äåôîðìàöèé êîñòåé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò.
Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà âïåðâûå âûÿâëåííàÿ.
3. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ýëåêòðîëèòû êðîâè, RW, Hbs, ÂÈ×, ãð. êðîâè, Rh-ôàêòîð.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ÝÃÄÑ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé çîíû ïîðàæåíèÿ è ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì âçÿòîãî ìàòåðèàëà, ÝÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, èññëåäîâàíèå ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà
4. Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îò 15.11.13.
RW — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ðåàêöèÿ íà àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí — îòðèöàòåëüíàÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 15.11.13ã.
ÀÑÒ 39 ÌÅ/ë
ÀËÒ 30 ÌÅ/ë
Êðåàòèíèí 0.088 ììîëü/ë
Îáùèé áåëîê 57,5 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 10,8 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé áèëèðóáèí 3 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí 7,8 ìêìîëü/ë
Êàëèé 4,7 ìêìîëü/ë
Íàòðèé 137 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 15.11.13.
ãåìîãëîáèí 152 ãë
ýðèòðîöèòû 4.9õ1012 ã/ ë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0.86
ëåéêîöèòû 8.5õ109 /ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå 3
ñåãìåíòîÿäåðíûå 76
ëèìôîöèòû 17
ìîíîöèòû 4
ÑÎÝ 17 ìì÷
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 15.11.13ã.
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ — ph = 5(êèñëàÿ)
Óäåëüíûé âåñ — 1023
Ïðîçðà÷íîñòü — ñëåãêà ìóòíàÿ
Áåëîê, ñàõàð, àöåòîí, æåë÷íûå ïèãìåíòû — íåò
Ëåéêîöèòû — 2-3 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû — 2-3 â ï/çð
Çàêëþ÷åíèå: Îáùèé àíàëèç ìî÷è áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
ÝÊà îò 15.11.2013 : ñèíóñîâûé ðèòì, ïðàâèëüíûé, Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Èçìåíåíèå ìèîêàðäà íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ïàòîëîãîãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 15.11.13ã. äâóõ îòïå÷àòêîâ
ïîñëå ýíäîñêîïèè
 öèòîãðàììå èç æåëóäêà ïðåîáëàäàþò ñåã ìåíòî-ÿäåðíûå íåéòðîôèëû, ëèìôîöèòû, ïëàçìàòè÷åñêèå, ñêîïëåíèÿ ïîëèìîðôíûõ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê.
Àòèïè÷íûõ êëåòîê íå âûÿâëåíî.
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäêà îò 17.11.13ã.
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì, íå èçìåíåí, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ. Æåëóäîê êîñî ðàñïîëîæåí, ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè.  ñðåäíåé òðåòè òåëà, íà çàäíåé ñòåíêå îïðåäåëÿåòñÿ äåïî áàðèÿ äèàìåòðîì 1,0 ñì. ñ êîíâåðãåíöèåé îòå÷íûõ ñêëàäîê. Êîíòóð ìàëîé êðèâèçíû â ýòîì îòäåëå íåñêîëüêî âûïðÿìëåí, «ðèãèäíûé», ýâàêóàöèÿ ñâîåâðåìåííàÿ. Ëóêîâèöà è ïåòëÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áåç îñîáåííîñòåé.
Çàêëþ÷åíèå. ßçâà ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà.
ÐÍ ìåòðèÿ îò 20.11.13ã.
Êèñëîòîîáðàçîâàíèå âûðàæåíî.
Êîíòðîëüíàÿ ÝÃÄÑ îò 22.11.13.
 ïèùåâîäå áåç îñîáåííîñòåé, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ.  ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå áëèæå ê çàäíåé ñòåíêå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò äèàìåòð äåôåêòà 1,0õ1,0 ñì., êðàÿ ïîäðûòû, íà äíå ôèáðèí.
Çàêëþ÷åíèå: Ðóáöóþùàÿñÿ ÿçâà æåëóäêà, ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
5. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè ñëåäóþùèõ äàííûõ
1. äàííûõ æàëîá áîëüíîãî: íà ñïàñòè÷åñêèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èçæîãó, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ñëàáîñòü.
2. ñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð áîëåé, èõ ñâÿçü ñ ïðèåìîì ïèùè («ãîëîäíûå» áîëè â ñîáñòâåííî ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè âîçíèêàþùèå ÷åðåç ÷àñ ïîñëå åäû.
3. äàííûå ÔÃÄÑ: â ñðåäíåé òðåòè æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå áëèæå ê çàäíåé ñòåíêå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò ñëèçèñòîé, äèàìåòð äåôåêòà 1õ1 ñì, ñëèçèñòàÿ âîêðóã ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà.
4. äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: â ñðåäíåé òðåòè òåëà, íà çàäíåé ñòåíêå îïðåäåëÿåòñÿ äåïî áàðèÿ äèàìåòðîì 1,0 ñì.
5.àíàìíåçà æèçíè ïàöèåíòà: ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12 ï. ê. â 2009 ãîäó, íåðåãóëÿðíîå ïèòàíèå.
6. ÐÍ ìåòðèÿ îò 20.11.13ã.
Âûðàæåííîå êèñëîòîîáðàçîâàíèå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà,àíàìíåçà, äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà âïåðâûå âûÿâëåííàÿ
6. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå ñ íîðìàëüíîé èëè ïîâûøåííîé ñåêðåöèåé ñîëÿíîé êèñëîòû áîëè ìîãóò íîñèòü <ÿçâåííîïîäîáíûé> õàðàêòåð, âîçíèêàþò íàòîùàê (ãîëîäíûå áîëè): ñïóñòÿ 1,5-2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà ïèùè, â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ âûÿâëÿåòñÿ, ÷òî áîëè ïðè ýòîé ôîðìå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà áûâàþò ìåíåå âûðàæåííûìè, ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëÿìè ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îíè, êàê ïðàâèëî, íå íîñÿò ñåçîííûé õàðàêòåð, ñâÿçàíû ñ ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè äèåòû. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîäòâåðæäàåò íàëè÷èå ïîâåðõíîñòíîãî èëè àòðîôè÷åñêîãî ãàñòðèòà â àíòðàëüíîì îòäåëå, íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èëè ÿâëåíèé ïîâåðõíîñòíîãî ãàñòðèòà â ôóíäàëüíîì îòäåëå æåëóäêà.
Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, è õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëÿìè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êîòîðûå âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé è îñòðîé ïèùè. Áîëè ñîïðîâîæäàþòñÿ òîøíîòîé, à èíîãäà ðâîòîé æåë÷üþ. Êðîìå òîãî, ïðè õðîíè÷åñêîì õîëåöèñòèòå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèìïòîìû Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà. Òàê êàê ó íàøåé áîëüíîé äàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îòñóòñòâóåò, òî ýòî ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü íàëè÷èå õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà.
Ëèìôîãðàíóëåìàòîç è ëèìôîëåéêîç ïåðâîíà÷àëüíî ïðèâîäÿò ê èíôèëüòðàöèè ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîÿâëåíèþ íà íèõ ïîëèïîïîäîáíûõ âîçâûøåíèé, â äàëüíåéøåì âîçíèêàþò áîëåå êðóïíûå êîíãëîìåðàòû è íåðåäêî ìåëêèå èçúÿçâëåíèÿ. Ñóæåíèå àíòðàëüíîãî îòäåëà ñ÷èòàåòñÿ òèïè÷íûì ïðèçíàêîì àìèëîèäîçà æåëóäêà.
Ðàê æåëóäêà
äèàãíîç ðàêà æåëóäêà ïîäòâåðæäàåòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìàòåðèàë äëÿ êîòîðîãî áåðåòñÿ âî âðåìÿ ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè,à òàê æå çíà÷èòåëüíàÿ ïîòåðÿ âåñà è èçìåíåíèé âêóñîâûõ îùóùåíèé (íàïðèìåð, îòâðàùåíèå ê ìÿñó, æèðíîé ïèùå è ò.ï.).
Äëÿ áîëåçíè Êðîíà áîëåå õàðàêòåðíû ðàçðàñòàíèÿ ãðàíóëÿöèé íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, èíôèëüòðàöèÿ è îòåê ñêëàäîê, íàëè÷èå èçúÿçâëåíèé. Âîçíèêàþùèå â ïîñëåäóþùåì äåôîðìàöèè, ñòðèêòóðû è ñâèùè ïîìîãàþò óñòàíîâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç, îñîáåííî ïðè îäíîâðåìåííîì ïîðàæåíèè êèøå÷íèêà. Âñå ýòè ïðîÿâëåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Èñêëþ÷èòü ñî÷åòàííîå ïîðàæåíèå ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè è âûøåíàçâàííûõ ñîñòîÿíèÿõ ïîìîãóò äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ .
Äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêà ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ äèâåðòèêóëåçîì, èìåþùåãî ïÿòü âàðèàíòîâ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû: äèñïåïñè÷åñêóþ, ïñåâäîÿçâåííóþ, ïñåâäîêàðöèíîìàòîçíóþ, ñìåøàííóþ è áåññèìïòîìíóþ. Ñðåäè îñëîæíåíèé íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ: âîñïàëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (äèâåðòèêóëèò), èçúÿçâëåíèå åå, êðîâîòå÷åíèå, ïåðôîðàöèÿ, ïåðåêðóò íîæêè äèâåðòèêóëà ñ óìåíüøåíèåì åå, ìàëèãíèçàöèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, îñîáåííî ïñåâäîÿçâåííîé ôîðìû, ìîæåò ñîîòâåòñòâîâàòü ïðîÿâëåíèÿì ÿçâåííîé áîëåçíè. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè, çà íåêîòîðûì èñêëþ÷åíèåì òîëüêî ýíäîñêîïè÷åñêè.
7. Äíåâíèêè
23.11.13
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò-36.7 Ñ
Æàëîá íåò.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, áëåäíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. ÀÄ — 100/60 ìì.ðò.ñò, ×ÑÑ — 72 óä â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×Ä — 14 â ìèí. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — îòðèöàòåëüíûé.
Íàçíà÷åíèÿ:
1. Ñòîë — 1
2. Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
3. Ïðîòèâîÿçâåííàÿ òåðàïèÿ — Ðàíèòèäèí 100ìã õ 3ð
Âèêàëèí 1ò õ 3ð
Äå-íîë ïî 1 ò. 4 ð
Òåòðàöèêëèí 1ò õ 3ð
4. Ñïàçìîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ — Ïëàòèôèëèí 1.0 âì
5. Âèòàìèíîòåðàïèÿ — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 ÷åðåç äåíü
25.11.01
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò-36.7 Ñ
Æàëîá íåò.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, áëåäíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. ÀÄ — 100/60 ìì ðò ñò, ×ÑÑ — 72 óä â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×Ä — 14 â ìèí. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — îòðèöàòåëüíûé.
Íàçíà÷åíèÿ:
1. Ñòîë — 1
2. Ðåæèì — ïîñòåëüíûé
3. Ïðîòèâîÿçâåííàÿ òåðàïèÿ:
Ðàíèòèäèí 100ìã õ 3ð
Äå-íîë ïî 1 ò. 4 ð
Âèêàëèí 1ò õ 3ð
Òåòðàöèêëèí 1ò õ 3ð
4. Âèòàìèíîòåðàïèÿ — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 ÷åðåç äåíü
29.11.13
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò-36.6 Ñ
Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, áëåäíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. ÀÄ — 100/60 ìì ðò ñò, ×ÑÑ — 72 óä â ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×Ä — 14 â ìèí. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — îòðèöàòåëüíûé.
Íàçíà÷åíèÿ:
1. Ñòîë — 1
2. Ðåæèì — ïàëàòíûé
3. Ïðîòèâîÿçâåííàÿ òåðàïèÿ — Ðàíèòèäèí 100ìã õ 3ð
Âèêàëèí 1ò õ 3ð
Äå-íîë ïî 1 ò. 4 ð
Òåòðàöèêëèí 1ò õ 3ð
5. Âèòàìèíîòåðàïèÿ — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 ÷åðåç äåíü
ÿçâåííûé áîëåçíü æåëóäîê
8. Ýïèêðèç
ÔÈÎ, 40 ëåò, íàõîäèëñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 13.11.13 ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, âïåðâûå âûÿâëåííàÿ.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
ÝÊà îò 15.11.2013: ñèíóñîâûé ðèòì, ïðàâèëüíûé, Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Èçìåíåíèå ìèîêàðäà íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ïàòîëîãîãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 15.11.13ã. äâóõ îòïå÷àòêîâ ïîñëå ýíäîñêîïèè
 öèòîãðàììå èç æåëóäêà ïðåîáëàäàþò ñåãìåíòî-ÿäåðíûå íåéòðîôèëû, ëèìôîöèòû, ïëàçìàòè÷åñêèå, ñêîïëåíèÿ ïîëèìîðôíûõ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê.
Àòèïè÷íûõ êëåòîê íå âûÿâëåíî.
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäêà îò 17.11.13ã.
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì, íå èçìåíåí, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ. Æåëóäîê êîñî ðàñïîëîæåí, ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè.  ñðåäíåé òðåòè òåëà, íà çàäíåé ñòåíêå îïðåäåëÿåòñÿ äåïî áàðèÿ äèàìåòðîì 1,0 ñì. ñ êîíâåðãåíöèåé îòå÷íûõ ñêëàäîê. Êîíòóð ìàëîé êðèâèçíû â ýòîì îòäåëå íåñêîëüêî âûïðÿìëåí, «ðèãèäíûé», ýâàêóàöèÿ ñâîåâðåìåííàÿ. Ëóêîâèöà è ïåòëÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áåç îñîáåííîñòåé.
Çàêëþ÷åíèå. ßçâà ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà.
ÐÍ ìåòðèÿ îò 20.11.13ã.
Êèñëîòîîáðàçîâàíèå âûðàæåíî.
Êîíòðîëüíàÿ ÝÃÄÑ îò 22.11.13.
 ïèùåâîäå áåç îñîáåííîñòåé, êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ.  ñðåäíåé òðåòè òåëà æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå áëèæå ê çàäíåé ñòåíêå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò äèàìåòð äåôåêòà 1,0õ1,0 ñì., êðàÿ ïîäðûòû, íà äíå ôèáðèí.
Çàêëþ÷åíèå: Ðóáöóþùàÿñÿ ÿçâà æåëóäêà, ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò.
Áîëüíîìó ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ — ïðîòèâîÿçâåííàÿ, ñïàçìîëèòè÷åñêàÿ è âèòàìèíîòåðàïèÿ. Ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, áîëè ñòèõëè, ïðè êîíòðîëüíîé ÝÃÄÑ îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Äèåòà (èñêëþ÷èòü îñòðóþ, ñîëåíóþ, æàðåííóþ, æèðíóþ ïèùó, èñêëþ÷èòü àëêîãîëü)
2) Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ: ðåãóëÿðíîå ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ñîí íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè, ïîêîé.
3) Ïîêàçàíî èçáåãàòü ñòðåññîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåíàïðÿæåíèé.
4) Ðåêîìåíäóþòñÿ ïðîô. êóðñû ðàíèòèäèíà (ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 2-3 ìåñÿöåâ â âåñåííå-îñåííèé ïåðèîä)
5) Ðàç â 6 ìåñÿöåâ êîíñóëüòàöèÿ ó ãàñòðîýíòåðîëîãà (ÔÃÄÑ, ÓÇÈ)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник