История болезни язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки кровотечение

История болезни Язва ДПК, осложненное кровотечением НУРМУХАММАД ФРИБА 54 -01

Паспортная часть 1. Ф. И. О: Тарасова Ольга Викторовна 2. Дата рождения: 12. 09. 2007 3. Возраст: 8 лет 4. Пол: женский 5. Поступила: 15. 12. 14 6. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 7. Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Жалобы При поступлении жалобы на : § 2 -х кратную рвоту с примесью крови (кофейная гуща) § Дегтеобразный стул § Ноющие боли в эпигастральной области § Выраженную общую слабость § Головокружение

Анамнез заболевания 15. 12. 2014 года в 13: 20 поступила в больницу № 1 с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19: 00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС — Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: Ca. Cl 200, 0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения.

Анамнез жизни Ребенок от первой беременности. Роды срочные 40 -41 неделя, неосложненные. К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4. Вскармливание естественное с рождения до 1 года. § Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ 2 -3 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Мать- Разнорабочий. Отец Безработный. Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. §Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективное обследование: § Общее состояние : средней степени тяжести. § Кожные покровы: бледные, сухие. Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд. § Лимфоузлы не увеличены. § Костно-мышечная система без патологии.

q Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД — 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены. Пальпация: Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью. Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания. q Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты. Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту. Аускультация: Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65.

q Система пищеварения: Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Язык покрыт белым налетом. Рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул. q. Поверхностная пальпация: Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. q Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1, 5 -2 см, не урчит, смещаемость 1 -1, 5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3 -3, 5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1, 5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1 -2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1, 5 -2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1, 5 см. q. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный. Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется. q Перкуссия: Свободной жидкости в животе нет. q. При аускультации перистальтика отсутствует.

Мочевыделительная система: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Предварительный диагноз: На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы: Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость) Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области) Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов) Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования: q Общий анализ крови: 15. 12. 14 q Биохимия от 15 -12. 14 Эритроциты: 2, 09 х1012/л СРБ — 0 Лейкоциты: 11 х109 /л (Лейкоцитоз) Мочевина — 7, 5 Тромбоциты 265 х109 /л Креатинин — 0, 049 Гемоглобин: 62 г/л (снижен признак анемии) ПТИ — 100% q Общий анализ мочи: 15. 12. 14 Фибр-ген — 2, 4 Светло-желтая АЛТ — 13, 4 Плотность 1012 г/л АСТ — 27, 6 p. H нейтральная Амилаза — 0, 99 белок: 0, 08 К — 136, 2 эпителий плоский: 1 -2 в п/з Na — 4, 1 эритроциты: 0 -1 в п/з Сахар — 5, 4 лейкоциты: 1 -2 в п/з q Кал на скрытую кровь +++

q УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости. ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненная кровотечением

Окончательный диагноз На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением. Эррозии кардиального отдела, а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненное кровотечением Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Лечение: Режим: Постельный. Медикаментозное лечение: Викасол 1, 0 внутривенно 1 раз в день Диазолин 1, 0 внутривенно 1 раз в день Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день Метранидозол 0, 025 по 1 таблетке 3 раза в день Глюкоза 10 % 250, 0 внутривенно капельно однократно Дисоль 250, 0 внутривенно капельно однократно. Омепразол 20 мг 2 р в день Переводной эпикриз. Больная Маркова находилась на лечении в больнице № 1 с 15. 12. 14 по 17. 12. 14 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb — 93, Ht — 25. 5

Литература q Под редакцией Мухина, Мартынова «Внутренние болезни» 2008 год q «Гастроэнтерология» В. Т. Ивашкин 2008 год.

Паспортные данные:
ФИО больного: ххх
Возраст:42 года(2 апреля 1965 г.)
Пол: Мужской
Место работы: слесарь, ООО «Нептун»
Образование: Среднее
Домашний адрес: ххх
Дата и время поступления: 30 ноября 2007г.;22:00
Кем доставлен: Скорая помощь
Диагноз при поступлении: Желудочное кровотечение
Клинический диагноз: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки
Осложнения заболевания: Дуоденальное кровотечение
Сопутствующие заболевания: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Жалобы: На рвоту кровью, черный жидкий стул, общую слабость, недомогание, головокружение.

Анамнез заболевания:

C 1987 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой неоднократно проходил стационарное лечение. Далее, около 10 лет нигде не лечился. Последние полгода злоупотреблял алкоголем, принимал алкоголь ежедневно, примерно по300- 400 мл..30 ноября 2007 года на фоне полного благополучия, около 21:00 появилась рвота кровь и черный жидкий стул. После двух приступов рвоты, приносивших кратковременное облегчение, вызвал скорую помощь, которая госпитализировала пациента в хирургическое отделение 4- ой городской клинической больницы.

Анамнез жизни:
Родился в срок от здоровых родителей в возрасте 20-23 лет, вторым по счету ребенком, вскармливался грудным молоком, рос и развивался, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, закончил 10 классов. Затем был призван в армию, служил в роте связи. После армии вернулся домой, обучался в профессиональном техническом училище, получил специальность слесаря. Рабочее давление 120/80, на погоду не реагирует.

Семейный анамнез:
Не женат, проживает с матерью. В семье лиц, страдающих язвенной болезнью, не было. Отец умер в возрасте 53 года от саркомы, мать страдает гипертонической болезнью.

Перенесенные заболевания:
В 2 года — корь, ОРЗ, периодически ангина. Пациент злоупотребляет алкоголем, последний месяц употреблял алкоголь ежедневно, по 300- 400 мл., курит по 1 пачке сигарет ежедневно, наркотики не употребляет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит у себя отрицает.

Status preasens objectivus:
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, конституция — нормостеническая, осанка — правильная. Рост 170 см., вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Тургор и эластичностьсохранены, сыпи и кровоизлияний на коже нет, рубцовые и пигментные изменения на коже отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета. Умеренный акроцианоз губ. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, зубная формула без особенностей, небные миндалины не выступают за небные дужки. Периферические отеки не определяются. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Выражение лица — обычное. Лимфатические узлы — подъязычные, поднижнечелестные, передние и задние шейные, околоушные, затылочные, над- и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.
Мышцы развиты хорошо, тонус и сила их удовлетворительны, болезненности в мышцах нет. Деформации позвоночника нет, суставы не изменены, движение в суставах свободные, безболезненные, температура 37 С.
Больной ориентируется в пространстве и времени. Слух, зрение, обоняние, осязание без особенностей.

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково учавствуют в акте дыхания. Число дыханий в одну минуту- 24. Дыхание ритмичное. Тип дыхания преимущественно грудной. При глубоком вдохе правая половина грудной клетки несколько отстает.

Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка безболезненная, умеренно эластичная, резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легкого справа спереди — на 3 см. выше середины ключицы, справа сзади 7 шейный позвонок, слева спереди — на 3,5 см. выше середины ключицы, слева 7-й шейный позвонок. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Скачать историю болезни полностью

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.