История болезни язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.

Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Е

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-

Уфа 2002 год.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 47 лет.

3. Профессия: водитель.

4. Место работы.

5. Домашний адрес: 1/2 — 17.

6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.

7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.

Жалобы

Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Anamnesismorbi

Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.

Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.

В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

Anamnesisvitae

Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

4. Эпид. анамнез:

вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально — нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Перенесенные заболевания:

Перелом руки и ноги в детском возрасте.

8. Вредные привычки:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Statuspreasensobjectivus

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.

Кожные покровы

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких:

место перкуссии правое легкоелевое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье —

среднеключичная линия VI ребро —

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка

Высота стояния верхушек:

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.

Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.

граница местонахождение

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя в III межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в IV межреберье

верхняя у левого края грудины на IV ребре

левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

 в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

 в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

 на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

 печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

 селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система.

Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.