История болезни язвенная болезнь желудка обострение
I. Паспортная часть
Фамилия — Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия — воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
III. Anamnesismorbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
2.Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V.Status praesens.
1. Общийосмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно — сосудистаясистема.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
Высота стояния верхушек:
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительнаясистема.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòêè ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà (âîçíèêàþò íà ãîëîäíûé æåëóäîê), èçæîãó, òîøíîòó, ðâîòó. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ÿçâà òåëà æåëóäêà ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
____, 47 ëåò íàõîäèòñÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÐÁ ñ 03.09.04 ïî ïîâîäó ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà, îáîñòðåíèå.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà (âîçíèêàþò íà ãîëîäíûé æåëóäîê), èçæîãó, òîøíîòó, ðâîòó.
Ñòðàäàåò ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà ñ 1987 ãîäà. Ïðèíèìàåò îìåç èëè ðàíèòèäèí. Íàñòîÿùåå îáîñòðåíèå â òå÷åíèå 3 íåäåëü, 3 äíÿ íàçàä äâóêðàòíàÿ ðâîòà. Ïîñëåäíèé ìåñÿö íå ïðèíèìàë íè êàêèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. 01.09 îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, âûïîëíåíà ÔÃÄÑ: ïî ìàëîé êðèâèçíå íèæíåé òðåòè òåëà æåëóäêà ÿçâåííûé äåôåêò ïîä ôèáðèíîì 1,5*2,0 ñì, ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ.  îáëàñòè ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà ïî ïåðåäíåé ñòåíêå- ÿçâà1.0 ñì, ïîä ôèáðèíîì. Ëóêîâèöà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áåç îñîáåííîñòåé. Õðîíè÷åñêèé ñìåøàííûé ãàñòðèò. Áèîïñèÿ íå âûïîëíåíà.  àíàìíåçå: èñòèííàÿ ïîëèöèòåìèÿ, áîëüøå ãîäà òåðàïèþ íå ïîëó÷àåò. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò. Ãèïåðïëàçèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû 1 ñò. Íàñòîÿùàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ- ïëàíîâàÿ, äëÿ ïîäáîðà òåðàïèè ïî ïîâîäó îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæà, ñëèçèñòûå — ÷èñòûå, ãèïåðåìèè ëèöà, ëàäîíåé íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçû íå óâåëè÷åíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, îáû÷íûõ ñâîéñòâ, ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. Äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè âûÿâëåíà áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåííîñòü æèâîòà â âåðõíåé ïîëîâèíå. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîëó÷àåò:
Ð II, Ä1à
Îìåç 0,02 ïî 1 êàïñóëå 2 ðàçà â äåíü.
Àìîêñèöèëëèí 0,5*2ðàçà
Ìåòðîíèäàçîë 0,25*3ðàçà
ÊÂ× ¹ 7
Âûïîëíåíî:
ÔÃÄÑ: Ïðè êîíòðîëüíîì èññëåäîâàíèè â òåëå æåëóäêà ÿçâà ïðåæíèõ ðàçìåðîâ, âûïîëíåíà áèîïñèÿ. Â àíòðàëüíîì îòäåëå, ïðèâðàòíèêå ìíîæåñòâåííûå ýðîçèè. Ñëèçèñòàÿ ëóêîâöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ãèïåðåìèðîâàíà.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: ïå÷åíü è ïðîòîêè, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïî÷êè, íàäïî÷å÷íèêè, ñåëåçåíêà áåç âèäèìûõ ýõî-ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé. Àðõèòåêòîíèêà ñîñóäîâ áðþøíîé ïîëîñòè áåç îñîáåííîñòåé. Æåë÷íûé ïóçûðü ñîêðàùåí.
Rg. Ïðè êîìïîçèöèîííîì ðåíòãåíîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè â ëåãêîì î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ëåãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîíû. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî äåôîðìèðîâàí çà ñ÷åò ïíåâìîñêëåðîçà. Êîðíè ìàëî ñòðóêòóðíû, íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà ñ ïëåâðî-äèàôðàãìàëüíûìè ñïàéêàìè, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè, ñèíóñû ñïàÿíû. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè, ãàçîâ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Ñðåäîñòåíèå ïî ñðåäíåé ëèíèè íå ðàñøèðåíî. Ñåðäöå áåç ãðóáûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àîðòà óïëîòíåíà. Çàêëþ÷åíèå: Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç, ýìôèçåìà ëåãêèõ.
Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé: HB-155,ýð-4,92 ÖÏ-0,94 Ðåòèêóëîöèòû-10 Òð-270,6 Ëåé-12 Ï/ÿ-3 ñ/ÿ-73 Ëèìôîöèòû-19 Ìîí-5 ÑÎÝ-6.
Á/õ êðîâè: Êàëèé — 5,4, Íàòðèé 143, Ñà-1,23, ôèáðèíîãå-4,4, àëüáóìèíû-59,1, Ãëîáóëèíû: àëüôà1 -4,4, àëüôà2-11, áåòà-12.4, ãàììà 13,1, òðèãëèöåðèäû-1,06ã/ë, õîëåñòåðèí 4,85 ììîëü/ë.
Àíàëèç ìî÷è îáùèé: Öâåò æåëòûé, ðåàêöèÿ êèñëàÿ,áåëîê-0, ãëþêîçà-0, ëåéêîöèòû-0-2-3 â ï.ç, ýðèòðîöèòû 0-2 â ï.ç.
Áèîïñèÿ: Äâà êóñî÷êà èç ïîâåðõíîñòíîãî ñëîÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ñ êàðòèíîé õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ, ñ êèøå÷íîé ìåòàïëàçèåé.
ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ=60, âàðèàíò íîðìû.
Çàêëþ÷åíèå:
Èñõîäÿ èç äàííûõ àíàìíåçà, êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ó áîëüíîãî ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà (ßçâà ìàëîé êðèâèçíû, ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà), îáîñòðåíèå.
Äèàãíîç:
Îñíîâíîé: ßçâåííàÿ áîëåçíü: ÿçâà òåëà æåëóäêà ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà, îáîñòðåíèå. æàëîáà ÿçâà æåëóäîê
Ñîïóòñòâóþùèå: Èñòèííàÿ ïîëèöåòåìèÿ, âíå óõóäøåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, âíå îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ãèïåðïëàçèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû I ñòåïåíè.
Òàêòèêà:
ÐII,Ä1à
Îìåç0,02 ïî 1 ê*2ð/ä
Àìîêñèöèëëèí 0,5*2 ðàçà
Ìåòðîíèäàçîë 0,25*4 ðàçà
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.
Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Е
Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.
Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.
Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.
Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-
Уфа 2002 год.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 47 лет.
3. Профессия: водитель.
4. Место работы.
5. Домашний адрес: 1/2 — 17.
6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.
7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.
Жалобы
Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.
Anamnesismorbi
Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.
Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.
Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.
В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.
В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.
8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.
Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.
В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.
Anamnesisvitae
Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.
4. Эпид. анамнез:
вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально — нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Перенесенные заболевания:
Перелом руки и ноги в детском возрасте.
8. Вредные привычки:
курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез:
гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез:
аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Statuspreasensobjectivus
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.
Кожные покровы
Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожно-жировой слой развит слабо.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Грудная клетка бочкообразной формы.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких:
место перкуссии правое легкоелевое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье —
среднеключичная линия VI ребро —
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка
Высота стояния верхушек:
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.
Сердечно-сосудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье по l.parasternalis
левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в IV межреберье
верхняя у левого края грудины на IV ребре
левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
1. синхронен на обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64 удара в мин.
4. не напряжён
5. полный
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпаторно:
а). Поверхностная пальпация:
при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.
б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско
в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.
на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.
селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.
Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Нервная система.
Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.
Источник