История болезни это медицинская карта или нет
СодержаниеМедицинская карта — документ о здоровьеКому нужна история болезни?Как получить карту на руки?Бумажные и электронные карты
Сегодня, 23 марта, исполняется 242 года со дня рождения первого русского профессора, создателя первой клиники Московского университета, а также отца-основателя клинической медицины в нашей стране М. Я. Мудрова. Именно этот человек систематизировал процедуру опроса пациента и придумал медицинскую карту. С тех пор история болезни пациента — главный документ, в котором тщательно фиксируется процедура лечения. И за этот документ нередко разгораются нешуточные битвы между больными и клиникой. Каждый из них считает пухлую книжечку своей собственностью и хранилищем больших секретов. MedAboutMe разбирался в вечном вопросе: «Кому принадлежит медицинская карта?»
Медицинская карта — документ о здоровье
С момента первого посещения поликлиники на каждого пациента заводится медицинская карта амбулаторного больного. Соответственно, если речь идет о больнице, то там заполняется медицинская карта стационарного больного.
Когда-то давно историей болезни называли только « стационарную» карту, но как-то постепенно это понятие распространилось и на карту «амбулаторного» больного, который, отметим, и больным-то может не быть — вдруг он только на медосмотр пришел.
Так что, по сути, медицинская карта — это документ о состоянии здоровья, а не о болезнях, которые являются лишь частным случаем жизни человека.
Кому нужна история болезни?
В лечении задействованы две стороны: врач и больной. Обе эти стороны нуждаются в медицинской карте.
Врач фиксирует состояние пациента и происходящие с его здоровьем изменения, он видит, как менялось состояние человека со временем, чем он болел и какие лекарства назначались — и им самим, и другими врачами. И это очень важный момент, потому что многие болезни проявляются так, что только результаты обследования у нескольких врачей подскажут доктору верный диагноз. В карту вносятся все данные анализов и фиксируются все сделанные прививки. Врач может смениться, но пришедший ему на смену доктор будет в курсе всех медицинских событий, происходивших с больным.
Неудивительно, что больницы и поликлиники очень не любят расставаться с заведенными у них картами. Помимо всего прочего, карта — это документ, при помощи которого можно доказать невиновность (или виновность) врача в спорной ситуации, а также бумага, на основании которой клиника подтверждает необходимость назначенных процедур перед страховой компанией. Кто владеет историей болезни, тот влияет на исход дела. Доктора также вполне могут опасаться подделки данных пациентом или его представителями. Даже после смерти пациента его карта должна храниться в медучреждении еще 25 лет.
Для пациента история болезни — это часть истории его жизни. И хотя речь идет о его организме, практика показывает, что больные, если не становятся «профессиональными пациентами», довольно быстро забывают — чем болели, как лечились и как изменился в результате болезни их организм. Карта приобретает особый вес для пациента, который планирует обратиться к врачу из другой клиники. И это нормально: преемственность в лечении больного человека — один из ключевых принципов здравоохранения. Новый врач просто обязан знать подробности лечения, назначенного его предшественниками, прежде чем делать свои назначения.
Понятно, что и больной хотел бы держать свою карту у сердца и не расставаться с ней ни при каких условиях. Особенно помня о юридической подоплеке существования медкарты. А вдруг врачи изменят записи в истории болезни — такие случае в юридической практике уже были. А вдруг поликлиника потеряет карту — и с такой ситуацией сталкивались очень многие россияне. А вдруг будет нарушена врачебная тайна, и данные о здоровье пациента попадут в чужие корыстные руки — увы, юристы знают и о таких примерах в нашей российской действительности.
Итак, карта нужна всем. Как говорят юристы, это досье — и на пациента, и на врача. Так что вопрос любой из сторон в виде «Зачем вам история болезни?» смотрится странно. Нужна.
Как получить карту на руки?
Следует сразу знать: забрать свою медицинскую карту, можно только подтвердив, что это именно ваша карта, а не чья-то еще. Для этого надо предъявить паспорт и полис ОМС. Карту также может получить законный представитель пациента — этот статус автоматически получают некоторые родственники или он оформляется нотариально.
Часто возникают споры насчет толкования положений Закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ», где прямым текстом сообщается о возможности получения как самих медицинских документов, так и их копий или выписок из них. В реальности между этим законом и пациентом имеется еще Письмо Минздравсоцразвития, которое регламентирует порядок хранения и выдачи медицинской амбулаторной карты. И этому документу подчиняются главврачи, а значит, вынуждены подчиняться и пациенты.
Если можно ограничиться копиями отдельных страниц, проще всего обратиться в регистратуру поликлиники. Это бесплатная услуга, и ее должны оказывать по запросу пациента.
Если речь идет о получении копии всей медицинской карты, то результат, который в случае чего будет признан юристами, должен представлять собой не стопку ксерокопий, а блок из пронумерованных и сшитых в единый документ листов, причем на каждой странице ставится печать медучреждения с отметкой «Копия верна», указанием даты заверения и подписью представителя клиники.
Если нужна сама медицинская карта, например, для лечения в другом медицинском учреждении, для плановой госпитализации, то следует написать заявление на имя главврача. В бумаге надо указать причины, по которым пациент нуждается в получении собственной медицинской карты. Нередко поликлиника сама связывается с больницей и на период лечения отправляет туда карту. Также, без участия пациента, карта по окончании лечения возвращается обратно.
При переезде в другой район и прикреплении к другой поликлинике следует обратиться в регистратуру и предъявить там новый штамп в паспорте о регистрации. В принципе, поликлиника может и отказать. Тогда следует запросить выписку из медицинской карты или копии нужных листов. Полноценная выписка, надо отметить, не хуже самой карты, так как включает в себя полный перечень пройденных специалистов и сданных анализов с описанием результатов.
Официально поликлиника может самостоятельно отправить медкарту пациента в новое медучреждение Почтой России или курьером. Но практика показывает, что обычно медучреждение выдает карту на руки после предъявления штампа о прописке. Если у пациента имелись льготы, связанные с прикреплением к данной поликлинике, ему также будет необходимо предоставить заявление об отмене льгот и запрос из своего нового медучреждения.
Бывают сложные ситуации, когда уже существует конфликт между медучреждением и пациентом, и обе стороны имеют основания опасаться за достоверность данных карты, пока она находится в «чужих» руках. В этом случае может понадобиться обращение к юристам. Практика показывает, что адвокатский запрос в таких случаях — слишком долгий путь, ответ на него может составлять до 30 дней. В этом случае сами юристы рекомендуют требовать карту путем судебного запроса.
Бумажные и электронные карты
Бумажные карты видели все. В нашей стране они сопровождают нас от рождения и до самой смерти, с годами распухая в объеме и превращаясь в потрепанные талмуды.
Но все меняется. Минздрав идет в ногу со временем и активно внедряет цифровые технологии. В декабре прошлого года глава ведомства В. Скворцова заявила, что уже в нынешнем году россияне получат доступ к своим медицинским данным в электронном виде — через портал госуслуг.
Естественно, что речь идет о тех данных, которые врач заносит в компьютер в ходе осмотра больного. Данные из бумажных медицинских карт, заведенных в «докомпьютерные» времена, получить не удастся. Пока, по крайней мере.
Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов — по десятибалльной шкале — можно оценить состояние вашего здоровья.
Источник
- 24 Апреля, 2019
- Другие состояния
- Серая мышка
Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.
Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.
Значение медицинской карты больного
Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.
Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.
Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».
Единого образца не существует
Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.
Как оформить паспортную часть: образец
Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:
- Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
- Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
- Пол: мужской
- Дата рождения: 01.01.1985.
- Возраст: 33 года.
- Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
- Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
- Социальное положение: трудоустроен.
- Кем направлен больной: 5 поликлиника.
- Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
- Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.
В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.
Постановка диагноза
Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.
В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.
При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.
План действий при госпитализации
Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.
Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.
Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:
- Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
- История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
- История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
- Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
- Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
- Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
- Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
- Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.
Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.
В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.
Что еще нужно вписать в медкарту
К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.
Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.
При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).
После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.
Оформление согласия на медицинское вмешательство
Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.
Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.
Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.
Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.
Дневники наблюдения за больным
Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.
Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.
Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.
Результаты анализов и диагностических процедур
Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:
- биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
- электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
- результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
- графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.
Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
Листы назначений в медкарте
В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.
Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.
Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.
Выписной эпикриз
Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:
- основание для госпитализации;
- диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
- терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
- результат лечения.
Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.
Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.
Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.
Источник