История болезни это субъективное обследование пациента

1. Субъективное обследование (ощущения больного) – информация исходит от самого больного при его расспросе.

Субъективное обследование включает несколько разделов:

1. Общиесведенияобольном (паспортная часть): фамилия, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессия, занимаемая должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, кем направлен больной;

2. Жалобыбольного: выявление основных (главных) – «Что вас больше всего беспокоит?», а затем остальных второстепенных (сопутствующих) жалоб – «А что Вас ещё беспокоит?», их детализация;

3. Историянастоящего заболевания (anamnesis morbi) –нужно получить точные ответы на следующие вопросы:

1) когда началось заболевание;

2) как оно началось;

3) как оно протекало;

4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшее пациента в лечебное учреждение;

5) какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их;

6) какое влияние оказывало предшествующее лечение.

4. Историяжизни больного (anamnesis vitae) – основная цель – установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

— Детство и юность. Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой?

— Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).

— Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, её площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

— Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

— Досуг: Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

— Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных. Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

— Наследственность. Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.

— Перенесённые заболевания. Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

— Вредные привычки. Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

— Аллергологический и лекарственный анамнез. Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства-аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.

1) Осмотр больных:

— Общий – осмотр больного «с головы до ног».

— Местный (региональный, локальный) – осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра: хорошая освещённость помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Наименование:

история болезни Субъективное обследование больного, жалобы при поступлении, общая мозговая симптоматика, анамнез заболевания и жизни. Объективное обследование, предварительный диагноз и параклинические данные. Дифференциальный и клинический диагнозы, лечение, эпикриз.

Информация:

Тип работы: история болезни.
Предмет: Медицина.

Добавлен: 27.06.2010.
Год: 2010.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

4
Историяболезни
(неврология)
Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни
Паспортная часть

Ф.И.О: ААА

Возраст: 54 лет (ААА г.р.).

Место жительства: ААА

Профессия: Каменщик.

Место работы: безработный.

Дата госпитализации: ААА.

Кем направлен: Скорой медицинской помощью с направлением из поликлиники.

Диагноз при поступлении: Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни 3 степени.

Субъективное обследование

Ш Жалобы при поступлении:

Пациент был доставлен в стационар 30 ноября 2005 года в 9:15 утра с жалобами на сильную головную боль (в затылочной и височной долях), тошноту, рвоту, слабость.

Ш Анамнез заболевания:

По словам пациента, он считает себя больным с 25 ноября. Вначале заболевание проявлялось лишь слабой головной болью, которую пациент игнорировал (так как, по его словам, не привык пользоваться лекарственными препаратами). Головная боль в период с 25 по 29 ноября была периодической и пациент, страдая гипертонической болезнью, думал, что утомился на работе и у немного поднялось давление, ограничивался лишь отдыхом. Вечером 29 ноября к пациенту приходил товарищ (по словам жены больного), но эту встречу, пациент не помнит, после чего у него ухудшилось состояние: возникла сильная головная боль, тошнота, рвота, гиперемия лица, вздулись сосуды на шее и голове, гипергидроз. Жена пациента вызвала скорую помощь, фельдшер измерил давление, оно составляло 220/140 мм. рт. ст. Утром пациент обратился в поликлинику по месту жительства, откуда и был госпитализирован на машине скорой помощи.

Ш Анамнез жизни

Развитие в детстве: пациент родился 21 октября 1951 года, находился на грудном вскармливании, развитие в детстве (как физическое, так и психическое) было нормальным (без особенностей).

Перенесённые заболевания: в детстве пациент перенёс некоторые заболевания (корь, паракоклюш), будучи взрослым болеет редко и только ОРВИ и аденовирусными инфекциями. На данный момент, больной страдает гипертонической болезнью 3 степени (эта болезнь, по словам пациента, появилась ещё в юношестве).

Эпидемиологический анамнез: Пациент отрицает контакты с инфекционными больными (в том числе и с больными гепатитом В и С), переливания крови. А также контакты с инфицированными больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями. Больной перенёс операцию по восстановлению глаза в 1996 году.

Лекарственная непереносимость: пациент отрицает аллергические реакции после применения лекарственных препаратов.

Аллергологический анамнез: пациент указывает на небольшую аллергическую реакцию (проявляющаяся зудом) после приёма большого количества шоколада или апельсинов.

Половое развитие: соответствует возрасту.

Условия труда и быта: Пациент проживает в собственном доме вдвоём с женой. Дом благоустроен, но отсутствует горячая вода. Условия труда не благоприятны, так как пациент подрабатывает на строительных площадках в течение всего года.

Вредные привычки: больной отрицает наличие вредных привычек.

Семейный анамнез: ААА женат и имеет троих уже взрослых сыновей (которые на данный момент проживают в Братске).

Наследственность: наследственность у пациента отягощена, так как его мать также страдала гипертонической болезнью.

Объективное обследовании:

Общее состояние: состояние средней тяжести.

Состояние сознания: сознание ясное (пациент точно ориентируется во времени и пространстве, узнаёт окружающих).

Неврологический статус.

Черепные нервы:

I пара — носовые ходы проходимы, запахи различает и индетифицирует.

II пара — счёт пальцев с расстояния 5 метров: пациент превосходно считает пальцы на расстоянии 5 метров.

Поля зрения не нарушены.

III, IV, IV пары — зрачки правильной формы, симметричны, диаметр зрачков одинаков и составляет 3 мм.

Фотореакция зрачков — положительная.

Объём движений глазных яблок полный (в верхних, нижних и боковых отведениях).

Экзофтальм и нистагм отсутствуют.

V пара — болевой синдром: у пациента отсутствует.

Точки выхода ветвей тройничного нерва (середина брови, собачья ямка) при пальпации также безболезненны.

Чувствительность на лице не нарушена.

Тонус и сила жевательной мускулатуры после перенесённой патологии не изменилась и находится в пределах рамок нормы.

VII пара — глазные щели раскрыты на 6 мм.

Носогубная и лобные складки сглажены с левой стороны.

Смыкаемость глазных щелей полная, симптом ресниц отрицательный.

Вкус на передних 2/3 языка не изменён.

Функция слёзных желёз не нарушена (сухости, дискомфорта и слезоточивости нет).

Гиперакузия отсутствует.

Слюноотделение не изменено.

Симметричность лица в покое и при мимических движениях (сведение бровей, поднятие бровей, оскаливание зубов, надувание шеек и т.д.) не нарушена.

VIII пара — шёпотную речь различает с 5 метров.

IX — X пара — фонация и глотание не нарушены.

Подвижность мягкого нёба не изменена.

Глоточные рефлексы сохранены.

Вкус на задней трети языка остался в норме.

XI пара — вынужденное положение головы отсутствует.

Функция трапециевидной и грудиноключнососцевидной мышц в норме.

XII пара — язык в полости рта и при высовывании расположен симметрично, при высовывании язык выходит далеко за пределы языка.

Атрофии и фибриллярные подёргивания отсутствуют.

Чувствительность.

Болевые точки, симптомы натяжения, анталгические установки отсутствуют.

Поверхностная чувствительность нарушена на правой руке, начиная с кончиков пальцев и заканчивая верхней третью плеча (нарушена в основном болевая, и тактильная чувствительности).

Глубокая чувствительность не нарушена.

Сложные виды чувствительности также не изменены.

Движение.

Походка: пациент в состоянии средней тяжести был доставлен на носилках и ему был назначен строгий постельный режим.

Поза: не определяется.

Объём активных и пассивных движений: лёжа в постели, пациент совершает активные и пассивные движения в полном объёме.

Мышечная сила пациента соответствует возрасту и полу.

Пробы на скрытую мышечную утомляемость: мышечная утомляемость в норме.

Рефлексы:

· Карпорадиальный — в норме.

· Двуглавый — в норме.

· Трёхглавый — в норме.

· Коленный — в норме.

· Ахиллов — в норме.

· Кремастерный — в норме.

· Подошвенный — в норме.

Патологические рефлексы, клонусы, синкенезии: отсутствуют.

Тонус мышц — в норме.

Контрактуры — отсутствуют.

Менингиальный синдром: ригидность затылочных мышц III пальца; симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Трофические и иные нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костно-суставного аппарата: отсутствуют.

Координация: не нарушена.

Автоматические движения: не выявлены.

Гиперкинезы и гипокинезии: не обнаружены.

Вегетативная нервная система.

Красный дермографизм: положительный.

Белый дермографизм: отрицательный.

Рефлекторный дермографизм: положительный.

Термометрия кожи: температура кожи на ощупь нормальная, температура тела составляет 37° С.

Пигментация: отсутствует.

Гипергидроз: общий гипергидроз.

Высшая нервная деятельность.

Речь пациента не изменена (отсутствует амнестическая, моторная, сенсорная речь и афония).

Память была нарушена лишь на момент, предшествующий гипертоническому кризу.

Высшие корковые функции не нарушены (отсутствуют афазия, агнозия, апраксия, алексия, акалькулия, аграфия).

Внутренние органы:

Ш Сердечно — сосудистая система:

При осмотре пациента отёков не обнаружено, одышка также отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки по окраске физиологичны. При осмотре выявляется верхушечный толчок, расположенный в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частота сердечных сокращений составляет 70 ударов в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При пальпации верхушечный толчок не высокий, умеренной силы, шириной около 1,5 см. и совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена и одинакова с обеих сторон.

Перкуторно границы сердца:

Верхняя граница — относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на третьем ребре, абсолютной сердечной тупости — на четвёртом ребре.

Нижняя граница — идёт от пятого правого рёберного хряща до верхушки сердца.

Левая граница — на уровне пятого межреберья расположена на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Правая граница относительной сердечной тупости на уровне четвёртого межреберья проходит по правому краю грудины; абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины.

Верхушка сердца — пятое межреберье 1,5 см. слева от грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка 1-ый тон громче 2-го, над аортой и легочной артерией 2-ой тон громче 1-го.

Артериальное давление на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой — 138/90 мм. рт. ст. Разница давления на плечевых артериях составляет 2 мм. рт. ст. Пульсовое давление 50 — 48 мм. рт. ст.

Ш Дыхательная система

При осмотре: грудная клетка правильной формы (гиперстеническая), правая и левая её половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, ключицы и лопатки находятся на одном уровне. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 19 в минуту. Дыхание осуществляется через нос. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не обнаружено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавливании упругая и податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена. Поверхность их гладкая; болезненность при ощупывании рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук.

Перкуторно границы лёгких:

Топографическая линия.	Правое лёгкое.	Левое лёгкое.
Окологрудинная	5-ое межреберье	—
Среднеключичная	6-ое межреберье	—
Передняя подмышечная	7-ое межреберье	7-ое межреберье
Средняя подмышечная и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник

Врачебную
деятельность в упрощенном виде можно
представить в виде двух основных
действий: постановка правильного
диагноза и назначение адекватного
лечения. Однако за внешней простотой
этих действий лежит огромный труд, опыт,
знания. Диагностика
(от греч. diagnostikos
– способный распознавать) – раздел
медицинской науки, излагающий методы
исследования для распознавания
заболеваний и состояния больного с
целью назначения необходимого лечения
и профилактических мер. Термином
«диагностика» обозначают также весь
процесс исследований больного, наблюдений
и рассуждений врача для определения
болезни и состояния больного. Диагностика
как научная дисциплина состоит из трех
основных разделов:

изучение
методов наблюдения и исследования
(физических и лабораторно-инструментальных)
больного – врачебная диагностическая
техника;
изучение
диагностического значения симптомов
болезней – семиология (от греч. semejon
– признак), или симптоматология;
изучение
особенностей врачебного мышления при
распознавании заболевания, способности
к логическому обобщению отдельных
симптомов – врачебная логика, или
методика диагноза.

Методы
обследования больных разделяют
на две большие группы:
субъективные
и объективные.

При
субъективномобследовании
вся необходимая информация исходит от
самого больного при его расспросе
(interrogatio)
— сборе анамнеза.

Объективное
обследование
предполагает получение необходимой
диагностической информации самим врачом
с помощью специальных методов исследования
— основных:
общий
и локальный
осмотр
(inspectio),
ощупывание — пальпация(palpatio),
выстукивание — перкуссия
(percussio),
выслушивание — аускультация
(auscultatio).
Дополнительных
(вспомогательных), к которым относятся:
лабораторные
(анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные
(рентгенологические, эндоскопические,
ультразвуковые и т.д.), гистологические,
гистохимические, иммунологические и
другие.

Субъективное обследование больных

Метод
расспроса
(сбор анамнеза) в клинике внутренних
болезней имеет огромное значение в
процессе диагностического поиска. Он
всегда проводится перед физическим
исследованием больного. По данным
различных авторов методически правильно
собранный анамнез позволяет поставить
правильный диагноз в 50 — 70% случаев, не
прибегая к объективному обследованию
больных. Без преувеличения основоположником
анамнестического метода в диагностике
заболеваний является выдающийся русский
клиницист Григорий Антонович Захарьин.

Субъективное
обследование включает несколько
разделов: общие
сведения о больном
(паспортная часть), жалобы
больного,
история
настоящего заболевания
(anamnesis
morbi),
история
жизни больного
(anamnesis
vitae).

Остановимся
несколько подробнее на каждом из этих
разделов.

Общие
сведения (паспортная часть).

Эти
сведения врач получает при первом
контакте с больным пациентом. Паспортная
часть включает: фамилию, имя, отчество;
возраст, пол, образование, профессию,
занимаемую должность, место работы,
домашний адрес, дату поступления, кем
направлен больной. Каждый из перечисленных
пунктов паспортной части для опытного
врача не просто формальная информация,
но, прежде всего, сведения, имеющие
глубокий смысл и дающие толчок для
логического размышления. Например,
школьный, юношеский возраст пациента
чаще всего ассоциируется с таким
заболеванием, как ревматизм и практически
никогда — с ишемической болезнью сердца,
атеросклерозом. Наоборот, пожилой и
старый возраст, как правило, ассоциируется
именно с последними заболеваниями.
Уточняя профессию больного, врач прежде
всего думает о возможном профессиональном
заболевании или, по крайней мере, о
негативном влиянии профессиональных
вредностей на организм. Есть группа
наследственных заболеваний «сцепленных»
с полом. Например, гемофилией болеют
исключительно мужчины.

Остальные
графы паспортной части чаще всего
заполняются в статистических целях.

Жалобы
больного.

Сбор
жалоб требует большого мастерства.
Чтобы избежать ошибок и напрасной траты
времени необходимо строго выполнять
несколько обязательных требований.
Прежде всего, необходимо помнить, что
у многих больных, особенно пожилых и
старых, бывает несколько заболеваний,
соответственно, много жалоб. Поэтому
врач должен четко вычленить основные
(главные) жалобы, а затем остальные
(сопутствующие). Для достижения этой
цели наиболее правильный и адекватный
первый вопрос «Что Вас больше всего
беспокоит?», если анамнез собирается
непосредственно при поступлении
больного. Если это происходит спустя
несколько дней после поступления, вопрос
должен быть сформулирован иначе: ”Что
Вас больше всего беспокоило при
поступлении в больницу?”
Никто не оспорит, что основные жалобы
– это наиболее яркие субъективные
ощущения пациента (боли в сердце, одышка,
головная боль и др.), которые заставляют
пациента обратиться за помощью к
медицинским работникам. Поэтому, задавая
вопрос “Что Вас больше всего беспокоит
(или беспокоило)?”, мы через них наиболее
реально приближаемся к основному
заболеванию. В то же время врач должен
помнить, что жалобы больного и локализация
патологического процесса не всегда
совпадают (например, боли в эпигастральной
области при абдоминальной форме инфаркта
миокарда, боли в правом подреберье при
крупозной пневмонии нижней доли правого
легкого и т.д.). Но для уточнения локализации
патологического процесса в распоряжении
врача имеется огромный арсенал объективных
методов исследования (осмотр, пальпация,
перкуссия и др.).

Вторым
непременным требованием при сборе
анамнеза является детализация жалоб.
Например, если больного беспокоит
кашель, то мы должны уточнить: сухой он
(без мокроты) или влажный (с мокротой).
Если кашель влажный, то уточняем
количество выделяемой мокроты за сутки,
ее характер, цвет (гнойная, серозная,
геморрагическая) и т.д. Детализация
касается и основных и сопутствующих
жалоб. После уточнения основных жалоб
задается следующий вопрос: «А что Вас
еще беспокоит?», логически предполагая,
что больной в ответ будет излагать
сопутствующие жалобы.

Одним
из обязательных требований при сборе
жалоб является активное их выявление
самим врачом. В силу различных обстоятельств
больные иногда забывают изложить часть
жалоб или отдельные (часто очень важные)
детали анамнеза. Чтобы избежать такой
утечки информации врач должен сам
«методом подсказок» выявлять эти жалобы.
Например, если в процессе беседы с
больным ни разу не прозвучали жалобы
со стороны сердечно-сосудистой системы,
то врач должен сам спросить, не бывает
ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев
в работе сердца, одышки, отеков на нижних
конечностях и т.д. Такие же уточняющие
вопросы-подсказки задаются в отношении
других органов и систем.

Таким
образом, при сборе жалоб необходимо
вычленить основные и сопутствующие,
детализировать каждую из них, а также
активно выявить те жалобы и детали
анамнеза, которые вольно или невольно
были упущены больным.

История
настоящего заболевания (anamnesismorbi).

В
этом разделе должны найти отражение
начало заболевания, дальнейшее его
развитие до настоящего времени. Многие
начинающие врачи делают однотипную
ошибку, задавая вопрос «Когда Вы
заболели?» В ответ больной, как правило,
называет дату (год, месяц) наиболее ярких
проявлений заболевания, связанных в
большинстве случаев с очередным
обострением заболевания. В результате
врач получает информацию лишь о коротком
эпизоде заболевания продолжительностью
в лучшем случае несколько недель. На
самом же деле при более тщательном
расспросе «послужной список» заболевания
насчитывает иногда 10-15 лет и более. Чтобы
избежать подобной ошибки, необходимо
задавать корректные и четкие вопросы,
формулировка которых не допускает
двусмысленности. Например, если перед
нами больной с типичными проявлениями
стенокардии, и мы хотим уточнить начало
заболевания, вопрос должен быть
сформулирован так: «Когда впервые в
жизни и при каких обстоятельствах у Вас
возникли приступы загрудинных болей?»
Такой вопрос исключает двусмысленное
толкование и больной «вынужден» вспомнить
тот «самый-самый» первый, начальный
период заболевания. Когда первая цель
достигнута, врач должен тактично, но
настойчиво заставить пациента вспомнить
всю дальнейшую хронологию развития
заболевания. Был ли госпитализирован
пациент для обследования при возникновении
первых признаков болезни? Если да, то
когда и в какую больницу? Какое проводилось
обследование и его результаты. Какой
диагноз был выставлен? Были ли в
последующем обострения заболевания?
Как часто и чем они проявлялись? Чем
лечили? Часто название лекарств дает
подсказку к диагнозу. Давало ли эффект
проводимое лечение? Лечился ли или
обследовался в других клиниках? Последняя
госпитализация? По ходу расспроса
уточняем вопросы, связанные с временной
или стойкой утратой трудоспособности.
Возможно, больному в связи с заболеванием
установлена группа инвалидности? Какая
и когда?

Логическим
завершением an.
morbi
должна быть информация, почему и при
каких обстоятельствах пациент в настоящее
время вновь был госпитализирован в
больницу, если анамнез собирается у
стационарного больного. Если больной
в очередной раз пришел на прием в
поликлинику, то уточняются мотивы такого
визита. Типичная в обоих случаях
мотивировка – очередное ухудшение
самочувствия, его проявления, вынудившее
больного вызвать «скорую помощь» или
самому обратиться к участковому
терапевту, которые и направляют его в
больницу.

История
жизни больного (anamnesisvitae).

Приступая
к этому разделу анамнеза, необходимо
помнить, что основная цель anamnesis
vitae
– установить те факторы окружающей
среды (в том числе бытовые, социальные,
экономические, наследственные и т.д.),
которые так или иначе могли способствовать
возникновению и дальнейшему развитию
заболевания. В связи с этим в истории
жизни больного должны быть отражены в
хронологической последовательности
следующие разделы:

Детство
и юность.
Где и в какой семье родился, профессия
родителей? Родился ли в срок, каким по
счету ребенком? Вскармливался молоком
матери или искусственно? Когда начал
ходить, говорить? Материально-бытовые
условия в детстве, общее состояние
здоровья и развития (не отставал ли от
сверстников в физическом и умственном
развитии?). Когда начал учиться и как
учился в школе? Дальнейшая учеба. Не
освобождался ли во время учебы от занятий
физкультурой? У мужчин уточняется,
служил ли он в армии (если нет, то почему?),
в каком роде войск он служил.

Условия
труда и быта.
Начало и дальнейшая трудовая деятельность
в хронологической последовательности.
Важно установить не только условия
труда, но и были ли профессиональные
вредности во время трудовой деятельности.
Режим труда (дневная или ночная работа,
ее продолжительность).

Жилищные
условия:
санитарная характеристика жилища, ее
площадь, на каком этаже квартира, сколько
членов семьи проживает в квартире.

Характеристика
питания:
регулярность и частота приема пищи, ее
полноценность, еда всухомятку, торопливая
еда, пристрастие к какой-либо пище.

Как
проводит свободное время, организация
отдыха. Как проводит отпуск? Занятия
физическим трудом, спортом и физкультурой.

Семейный
и половой анамнез.
Расспрос по этому разделу должен
проходить конфиденциально, без присутствия
других больных.

Выясняется
семейное положение (в каком возрасте
женился или вышла замуж), состав семьи
и здоровье ее членов. У женщин выясняется
состояние менструального цикла (время
появления первых менструаций, когда
они установились, их продолжительность,
интенсивность, болезненность, время
наступления климакса), беременности и
роды, их течение, аборты и их осложнения,
выкидыши. У мужчин выясняется время
наступления полового созревания
(появление усов, бороды, начало поллюций),
особенности половой жизни.

Наследственность.

Уточняются
мужская и женская родословные больного.
Состояние здоровья родственников. Если
они умерли, следует выяснить, в каком
возрасте и от какого заболевания это
произошло. Страдали ли родители и
ближайшие родственники подобным, как
у больного, заболеванием?

Перенесенные
заболевания.

Указываются
в хронологической последовательности
перенесенные острые заболевания, а так
же наличие сопутствующих хронических
заболеваний. Важно в первую очередь
выявить те перенесенные заболевания,
которые патогенетически могут быть
связаны с настоящим заболеванием.

Вредные
привычки.

Данный
раздел анамнеза желательно тоже собирать
без свидетелей в виду деликатности
задаваемых вопросов. Собираются сведения
о курении (как давно и что курит, количество
выкуриваемых папирос или сигарет в
сутки). Употребление алкогольных напитков
(с какого возраста, какие, как часто и в
каком количестве?), наркотиков (промедол,
морфий, опий, кокаин, кодеин и др.),
снотворных и седативных препаратов,
крепкого чая и кофе.

Аллергологический
и лекарственный анамнез.

Прежде
всего, уточняется, принимал ли больной
в прошлом и настоящем лекарства. Если
да, то как переносил их, были ли побочные
реакции или проявления аллергии
(повышение температуры, высыпания на
теле, зуд, проявления шока). От какого
лекарства конкретно отмечались тяжелые
аллергические реакции? Название лекарства
– аллергена выносится на титульный
лист истории болезни, а так же в
амбулаторную карту. Уточняется, были
ли переливания крови и каковы их
последствия.

Далее
уточняются возможные случаи пищевой
аллергии, аллергические реакции на
изделия бытовой химии, косметику, влияние
холода и др.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник